當血糖撞見激素

黃融

糖尿病患者感染后會導致血糖升高，血糖升高又會反過來加重感染，兩者可形成惡性循環。不論國內還是國際新型冠狀病毒感染診療方案中，免疫治療（如糖皮質激素）是重癥患者治療的重要組成部分之一。在上一輪新冠感染潮中，糖皮質激素強大的抗炎和免疫抑制作用幫助我們度過了感染的難關，但在使用過程中，沒有血糖異常的人可能出現了血糖升高，對糖友來說則往往是“雪上加霜”，血糖數值屢屢爆表，甚至還出現了酮癥酸中毒等嚴重并發癥。那么，血糖和糖皮質激素之間的關系究竟是怎樣的，讓我們來層層遞進、逐個揭開謎底。

使用糖皮質激素后為什么血糖會升高

我們身體里唯一的降糖激素——胰島素來源于胰腺的B細胞。胰島素通過和肝臟、肌肉和脂肪組織中的胰島素受體進行結合而發揮降糖作用。糖皮質激素不但可以作用于肝臟、肌肉和脂肪組織這些靶目標，誘導機體產生胰島素抵抗，而且可以劑量依賴方式使B細胞產生和分泌胰島素功能受損，從而導致高血糖。這些作用在高危人群中顯得更為突出，所以也更容易出現高血糖。

哪些人群使用糖皮質激素后容易出現高血糖

正如我們見到的現實情況，不論是哪種類型的糖尿病，糖友們首當其沖成為高危人群；此外，有糖耐量減退史、糖尿病家族史，妊娠糖尿病病史、肥胖、多囊卵巢綜合征等病史，也是風險人群。

糖皮質激素對血糖的影響都一樣嗎

糖皮質激素是一個大家族，種類繁多，各自的作用強度和作用時間不盡相同，臨床上常用的包括氫化可的松、潑尼松龍、甲潑尼龍和地塞米松等（見下表）。雖然它們之間存在相當的轉換劑量，但不同類型的糖皮質激素對血糖的影響是不同的。使用的劑量越大、時間越長，發生血糖異常比例就越高。我們以新冠第十版診療方案中推薦的甲潑尼龍40毫克／天或地塞米松5毫克／天的治療劑量為例。如果早晨單次使用甲潑尼龍40毫克，可以觀察到血糖在中午前后升高，并持續到晚上，夜間血糖逐漸降低，空腹血糖甚至可以恢復到既往水平。如果使用的是長效地塞米松，血糖則可能出現持續性升高。

如何在加用糖皮質激素期間選擇降糖藥物

不同種類激素的不同使用方法所導致的血糖譜變化特點是不一樣的，因此我們需要因人而異制定個體化的降糖方案，不能一概而論。

胰島素被推薦為首選降糖藥物。給予激素治療的糖尿病患者，需考慮根據激素的效應時間合理選擇胰島素，使胰島素的持續時間盡量覆蓋糖皮質激素的效應時間，減少糖皮質激素失效后的低血糖風險。如使用甲潑尼龍，可考慮選擇中效或預混胰島素；而使用地塞米松，則選用長效胰島素。對短期應用糖皮質激素引起血糖輕度或中度升高者（隨機血糖11.1毫摩爾／升以下），可使用非胰島素降糖藥。建議選擇起效迅速和降低餐后血糖為主的藥物，如二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、格列奈類。

對需要住院的中、重危新冠感染者，應結合基礎疾病，綜合利弊后選擇降糖藥物。二甲雙胍雖然是糖尿病的一線藥物，但它可能增加乳酸酸中毒風險，在懷疑或確診發生低氧血癥、血容量不足時考慮停用二甲雙胍。存在心功能不全高風險因素或已確診心功能不全，不推薦使用噻唑烷二酮類。在懷疑或確診血容量不足時，考慮暫停鈉一葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑，以避免引起酮癥酸中毒。

血糖控制目標如何確定

表：不同糖皮質的作用時間

*抗炎強度以氫化可的松作為標準

大多數情況下，血糖控制目標推薦為餐前血糖<7.0毫摩爾／升，餐后2小時血糖<10.0毫摩爾／升，HbAlc<7.0%。對高齡、有嚴重基礎疾病或易出現低血糖的病人，則可以適當放寬要求，重癥及臨終患者可放寬為隨機血糖<15.0毫摩爾／升。

在加用糖皮質激素期間如何監測血糖變化

指尖血糖監測顯得尤為重要。既往無糖尿病史者，在起始糖皮質激素治療前3天，建議監測餐前和餐后血糖。由于應激性高血糖原因，糖友們在發現感染新冠后即應警惕血糖的變化，即使應用低劑量糖皮質激素，也應密切監測血糖，以避免出現高血糖不良后果。可以在午、晚餐前或午、晚餐后1～2小時監測血糖；如發現血糖異常，則開始每日4次以上（三餐前、睡前）的血糖監測。如果發現血糖超過12毫摩爾／升，則提示調整降糖藥物。在糖皮質激素使用劑量變化時，更應加強血糖監測，以便及時調整降糖方案，預防低血糖。

使用糖皮質激素期間會出現低血糖嗎

磺脲類、格列奈類、胰島素這些降糖藥物本身存在低血糖風險；此外，糖皮質激素減量和停用而未及時調整降糖藥物、進食量減少、伴嘔吐和腹瀉等諸多原因，都可能導致低血糖。

停用糖皮質激素后血糖能恢復到既往水平嗎

停用激素后血糖回落到何種程度，取決于激素使用劑量、時間和個體差異。短期應用糖皮質激素的患者，停藥后血糖可逐漸恢復到既往水平。對長期接受糖皮質激素治療者的患者，在停藥或原發病治療后仍然有持續高血糖風險。可以在停用糖皮質激素6周后通過檢測空腹血糖或口服葡萄糖耐量試驗，判斷是否演變為持續性糖尿病。

我們希望大家不要談激素色變，直面糖皮質激素使用過程中可能出現的血糖升高問題。