吳生元教授辨治強直性脊柱炎經驗

肖勇洪 彭江云 吳洋

【摘 要】 吳生元教授認為，強直性脊柱炎病因病機以本虛標實為特點，內外合邪為發病之關鍵，虛、邪、痰、瘀是其主要病理變化，內則以肝腎不足、氣血虧虛為主，風寒濕等外邪侵襲是其誘發因素。臨證用藥以重視扶正、重用附子、靈活配伍、善用藥對、顧護脾胃為特色。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；痹證；大僂；名醫經驗；吳生元

吳生元教授是云南吳佩衡扶陽學術流派第二代傳承人，云南省名醫，全國第二、五批名老中醫學術經驗繼承指導老師，擅長診治風濕病，對強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治療有獨到見解，故擇要輯錄，以饗同道。

AS是一種以骶髂關節及脊柱附著點慢性炎癥為主要病變的脊柱關節病，以腰骶部疼痛、晨僵及腰椎活動受限等癥狀為主要臨床表現，部分患者以葡萄膜炎、足跟痛等為主要臨床癥狀，病情進展至晚期，脊柱可融合呈“竹節樣”改變，具有較高致殘率［1］。流行病學研究提示，我國AS患病率約為0.3%，且具有較高的遺傳傾向，但其具體病因及發病機制仍不明確［2］。目前西醫治療AS以控制癥狀并改善病情為目的，用藥以非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、糖皮質激素、生物制劑等為主，晚期脊柱關節嚴重畸形者可行外科手術［3-5］，中醫藥對控制AS癥狀、改善患者生活質量等方面具有一定優勢。

1 病因病機

中醫學對AS病因病機的認識最早見于《黃帝內經》，《素問·痹論篇》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”《素問·骨空論篇》謂：“督脈為病，脊強反折。”提示AS病在督脈，與腎虛寒侵密切相關。吳生元教授基于經典并結合多年臨床經驗，認為先天稟賦薄弱，肝腎不足，督虧寒滯，風寒濕熱等外邪乘虛深侵腎督之脈，滯于經絡關節，痹阻氣血運行，不通則痛而發為AS；或久病體虛，氣血不足，無以充養經絡臟腑，以致機體失養，加之感受外邪，“不通”與“不榮”并見；或寒濕久郁化熱，風寒濕熱之邪痹阻經絡關節，阻滯氣血津液運行，化生痰濁瘀血等病理產物，使病機呈虛實夾雜之勢，終致關節強直、畸形。《靈樞·百病始生》記載：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”提示正氣充盈不虛是抵御外邪侵襲之根本，故吳生元教授提出AS病因病機以本虛標實為特點，內外合邪為發病之關鍵，且肝腎虧虛、氣血不足是AS發病的根本，風寒濕熱等外邪侵襲為疾病的誘發因素。

2 辨治特色

吳生元教授臨床診療AS強調防治結合，認為正虛乃發病之本，外邪侵襲為發病之標，治療AS謹守病機，根據病機轉化，權衡扶正與祛邪之側重，以重視扶正、重用附子、善用藥對、顧護脾胃為特點。

2.1 重視扶正 吳生元教授認為，AS病因病機以本虛標實為特點，而肝腎不足、氣血虧虛為病機關鍵，且影響疾病的發展及轉歸，故扶正固本在AS的診治中不容忽視。臨診善用黃芪、當歸、黨參、杜仲、淫羊藿、懷牛膝等藥，認為黃芪既能雙補脾腎，又可固衛實表，有外邪則祛邪，無外邪又可扶正，較之人參等滋補之品，則具有補虛之功而無斂邪之弊的特點；淫羊藿可補里虛之肝腎不足，又能散表邪之寒濕侵襲；懷牛膝活血祛瘀，補益肝腎。

2.2 重用附子 《本草正義》載：“（附子）其性善走，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治。”吳生元教授繼承家學，在云南享有吳附子之稱，對附子的認知具有扎實的理論基礎，在附子的臨床應用上具有豐富的臨床經驗。尤在涇謂：“脊背中藏有督脈，不通而痛，當通陽。”在AS的診治中，附子是吳生元教授最擅長應用并重用的藥物之一，認為只有充分掌握附子特性及其臨床配伍規律等要點，才能充分發揮附子的臨床價值。臨床常用附子劑量為30～100 g，病情嚴重或病勢危急者可再加大劑量，但也強調劑量并非越大越好，當以最小的劑量達到最大的治療效果為原

則［6］。吳生元教授認為，只要辨證為陰寒，方藥對證，煎服得宜，并無“劑量越大，毒性越大”之弊端，臨床上附子中毒事件的發生，主要有兩方面因素：一是煎煮不透導致烏頭堿中毒；二是辨證不準，藥不對證造成治療上的失誤。在煎煮問題上總結出用高壓鍋煮附子，已在云南推廣，實踐多年并無中毒事件發生。

2.3 善用藥對 藥對又稱“兄弟藥”，是復方中相對固定的藥味配伍，在療效上具有相輔相成等特點，能明顯增加臨床療效。在AS的診治中常應用如下藥對：羌活-獨活，羌活氣輕性烈走氣分，能直上巔頂，橫行肢臂；獨活味厚性緩走血分，能通行腿足，兩藥合用可散周身之風濕；麻黃-附子，麻黃走表散邪，附子溫里逐寒濕、止痹痛，兩藥合用可溫散表里之寒濕；桂枝-白芍，溫經通脈止痛；細辛-川芎，祛風散寒活血；淫羊藿-薏苡仁，補腎健脾除濕；杜仲-狗脊，補肝腎強筋骨。

2.4 顧護脾胃 吳生元教授認為，脾胃功能正常與否，關系到藥物的吸收而直接影響到治療效果；且脾胃為后天之本，脾胃既衰則氣血生化乏源，諸臟功能衰退［7］。AS患者長期服藥，多致脾胃受損，故臨證重視顧護脾胃。臨證但見患者以脾胃功能失調為主，則當以調治脾胃為先；對于長期服藥的患者，常加入陳皮、白豆蔻、砂仁等健脾和胃藥；應用扶正補虛必佐宣通之品。

3 辨證論治

3.1 寒濕痹阻證 《素問·痹論篇》云：“痛者寒氣多也，有寒故痛也。”寒為陰邪，收引凝滯，寒邪侵襲機體則疼痛劇烈。臨床癥見：腰骶、脊背部疼痛明顯，常伴有僵硬和沉重感，遇寒加重，得溫則緩；舌淡，苔薄白，脈沉遲或沉弦。治宜溫陽散寒、除濕通絡。方用附子桂枝湯加減，藥用炙麻黃、細辛、附子、桂枝、白芍、淫羊藿、薏苡仁、杜仲、骨碎補、生姜、大棗、甘草等。

3.2 濕熱痹阻證 熱為陽邪，其性急迫，侵襲機體后與氣血相搏而劇烈疼痛。《溫病條辨》謂：“痹證因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復不少。”若誤用辛溫，其害立現，臨床不可執于AS乃寒痹之偏見。臨床癥見：腰骶、脊背部疼痛，活動不利；常伴見口苦、煩熱、小便黃赤、大便秘結等癥狀；舌紅、苔黃，脈數。治宜清熱利濕、通絡止痛。方用竹葉石膏湯加味，藥用竹葉、石膏、南沙參、麥冬、法半夏、川芎、杜仲、狗脊、懷牛膝、淫羊藿、大棗、甘草等。吳生元教授指出，熱痹久服清熱利濕之品損及陽氣，或部分急性疼痛患者經治熱象消退常呈寒痹之象，當遵“爐煙雖熄，灰中有火”之典，可少佐辛溫宣通之品，切忌驟加大量辛熱之藥，以免助陽生火為患。

3.3 寒熱錯雜證 多見于AS活動期。風寒濕邪郁久化熱，耗氣傷陰，損傷脾胃肝腎，正虛邪戀，虛實相兼，寒熱錯雜。癥見腰脊強痛，俯仰困難，膝踝關節紅腫疼痛，或見煩熱，或有體溫增高，咽痛，口干苦但不渴飲，或眼赤澀痛，小便黃，大便溏結不調。脈象滑數或濡數，舌質偏紅，舌苔黃。治宜溫經散寒、清熱除濕。方用桂枝芍藥知母湯加減，藥用附子、桂枝、炙麻黃、細辛、芍藥、知母、蒼術、白術、防風、獨活、狗脊、淫羊藿、杜仲、續斷、薏苡仁等。

3.4 痰瘀痹阻證 因風寒濕熱痹阻經脈，或痰濕阻滯，或陽虛寒凝，或氣虛推動無力等均可引起氣血不暢，以致血瘀，故活血化瘀應貫穿AS治療始終。臨床癥見：腰骶、脊背、髖部或伴膝、踝關節刺痛，肢體麻木，痛處固定不移，夜間加重，關節活動受限；舌暗紅夾瘀點，舌下脈絡迂曲，苔薄白，脈細澀或弦。治宜活血化瘀、化痰通絡。方用強脊方加減，藥用附子、桃仁、紅花、當歸、桂枝、細辛、川芎、雞血藤、香附、淫羊藿、羌活、獨活、杜仲、骨碎補、法半夏、茯苓、陳皮等。

3.5 肝腎虧虛證 久病及腎，而肝腎同源，腎虛則往往導致水不涵木。臨床癥見：腰骶、脊背、頸項部及髖關節酸楚疼痛，脊柱強直變形，俯仰不利，或有四肢酸軟乏力、肌肉萎縮，或伴雙目干澀不適、耳聾耳鳴，舌偏紅，苔少薄黃，脈弦細數。治宜滋補肝腎、強筋健骨。偏于陰虛則選左歸飲加減，藥用熟地黃、山茱萸、菟絲子、枸杞子、山藥、續斷、杜仲、骨碎補、補骨脂、龜板、懷牛膝、透骨草、絡石藤等。偏于陽虛，伴見肢冷畏寒、腰膝酸軟、喜溫喜按，舌淡紅胖嫩，苔白厚，脈細弱等表現，則選右歸飲加減，藥用附子、桂枝、熟地黃、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、雞血藤、杜仲、補骨脂、骨碎補、巴戟天、羌活、獨活等。

3.6 氣血不足證 因病程日久而氣血虛少，或素體氣血不足，正虛邪戀，疼痛不止。臨床癥見：腰骶、脊背隱痛不適，頸部及髖關節強直畸形，形體消瘦，倦怠乏力；舌淡紅，苔薄白，脈細弦。治宜調補氣血、通絡止痛。方用補中桂枝湯加減，藥用黃芪、黨參、白術、升麻、當歸、陳皮、桂枝、白芍、川芎、淫羊藿、杜仲、狗脊、骨碎補、巴戟天、薏苡仁等。

4 病案舉例

患者，男，36歲，2010年3月21日初診。以腰骶部疼痛反復發作10余年為主訴。患者既往診斷為AS，長期不規律服用非甾體抗炎藥止痛等，近日因勞作后受寒感冒而腰骶部疼痛再發，夜間尤甚，翻身困難，伴左膝關節腫痛，局部皮溫高，下蹲活動明顯受限。舌淡苔薄白，脈緩。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：大僂（寒熱錯雜證）。治宜溫經散寒、清熱除濕，方予桂枝芍藥知母湯加減，藥用：白附片（先煎3 h）60 g、桂枝20 g、白芍15 g、知母15 g、蒼術15 g、白術15 g、防風15 g、細辛5 g、炙麻黃15 g、獨活15 g、狗脊15 g、杜仲15 g、續斷10 g、威靈仙15 g、淫羊藿15 g、薏苡仁15 g、大棗5枚、甘草10 g、生姜15 g。5劑，水煎服，每日1劑。

2010年4月10日二診，患者腰骶部疼痛減輕，左膝關節腫痛較前減輕，但仍疼痛，活動略受限，夜間翻身仍困難，飲食睡眠可，癥狀緩解，效不更方，繼予5劑，煎服方法同上。

2010年4月28日三診，患者病情好轉，左膝腫痛漸消，腰骶部疼痛減輕，夜間感腰部翻身較前靈活，神疲乏力，納少，舌質紅，苔薄白，脈細。辨證為氣血虧虛，改用補中桂枝湯加減以調補氣血，補腎通絡，藥用：黃芪30 g、黨參15 g、白術15 g、升麻10 g、當歸10 g、陳皮10 g、桂枝10 g、白芍10 g、川芎10 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g、狗脊15 g、巴戟天15 g、薏苡仁15 g、白豆蔻10 g、炙甘草10 g。5劑，煎服方法同上。

按語：患者以腰骶部疼痛為主，西醫診斷已然明確，中醫診斷為大僂。大僂首見于《黃帝內經》：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”正氣不足，寒氣侵襲是造成大僂的關鍵病因病機。本案為大僂多年，腎督陽虛，而復感于寒，寒邪郁而化熱，阻滯經絡致使腰骶部疼痛，病機呈寒熱夾雜之象，故予溫經散寒、清熱除濕、通絡行痹之桂芍知母湯加減，方中附子、桂枝、細辛、炙麻黃溫經散寒止痛，其中大劑量附子具有較好的止痛效果，目前治療AS仍能取得較好的臨床療效［8］，威靈仙、蒼術、白術、防風祛風除濕，白芍、知母清熱養陰，薏苡仁清熱除濕、蠲痹止痛，獨活、狗脊引藥于督脈，杜仲、續斷、淫羊藿補腎除濕，大棗、生姜、甘草調和脾胃。全方共奏溫經散寒、清熱除濕、通絡行痹之功。

三診時癥狀改善，呈現氣血虧虛之態，故以補中桂枝湯加減調補氣血、補腎通絡以善其后。補中桂枝湯乃吳生元教授將《脾胃論》補中益氣湯合《傷寒論》桂枝湯加減化裁而來，兩方合用具有溫陽補腎、健脾養血之功，現在異病同治學術思想指導下廣泛應用于氣血虧虛證之骨關節炎、骨質疏松、AS、類風濕關節炎等疾病，取效頗佳［9-14］。

5 小 結

吳生元教授對AS的診治具有獨到見解，認為正虛乃發病之本，外邪侵襲為發病之標，臨診AS強調謹守病機、防治結合，重視患者預后轉歸，根據病機轉化，權衡扶正與祛邪之側重，以重視扶正、重用附子、善用藥對、顧護脾胃為特點。此外，急性期常配合中醫外治法，最大限度地減少藥物服用，以減輕對脾胃等臟器的損害。

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收稿日期：2023-03-15；修回日期：2023-05-02