不同程度急性腦梗死病人的血壓和血壓節律特點研究

杜 娟,何倩倩,李 敏,伏 兵

近年來,動態血壓監測技術不斷進步,廣泛應用于臨床,以明確病人的血壓變異性。急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)病人中有75%或更多的病人血壓升高,并且與不良預后相關[1-3]。病人血壓波動,無論基線灌注不足如何,會導致腦組織損傷[4],血壓變異性增大與腦梗死復發密切相關[5]。目前,國內外有關ACI病人血壓動態監測的相關研究并不少見,但不同程度神經功能缺損ACI病人血壓特點和血壓節律波動的研究報道較少見。本研究通過回顧性分析ACI病人的臨床資料,分析不同程度神經功能缺損ACI病人血壓特點和血壓晝夜節律變化情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月—2021年3月連云港市第二人民醫院神經內科收治的ACI病人的臨床資料。納入標準:1)符合ACI的診斷標準[6],經頭顱CT/磁共振成像(MRI)等影像學檢查證實;2)發病3 d內;3)接受血壓動態監測。排除標準:1)伴有不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心肌病等;2)伴有惡性腫瘤,近期需手術治療;3)伴有肝腎功能異常;4)伴有凝血功能障礙、血液系統疾病、自身免疫系統疾病、染色體疾病、先天性疾病,近期服用可能影響血壓的藥物;5)伴有精神性疾病,未能配合血壓監測者。根據神經功能缺損評分(NIHSS)分為3組,A組為輕度神經功能缺損,NIHSS評分0～5分;B組為中度神經功能缺損,NIHSS評分6～15分;C組為重度神經功能缺損,NIHSS評分>15分。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 動態血壓監測方法

采用無創動態血壓監測儀,在病人入院3 d內進行動態血壓監測,將袖帶縛于受檢者手臂,袖帶下緣位于肘彎部以上約3 cm,緊貼上臂,但適中而不宜過緊或過松,上臂盡可能保持靜止狀態,在袖帶充氣時上臂垂直不動或取坐位。睡眠過程中,避免壓迫上臂而影響測量結果。由監測儀記錄并儲存受檢者收縮壓(systolic blood pressure,SBP)與舒張壓(diastolic blood pressure,DBP),監測24 h后,所獲數據輸入計算機進行處理。

1.3 觀察指標

1)血壓水平:記錄3組病人日間平均SBP(dSBP)、日間平均DBP(dDBP)、夜間平均SBP(nSBP)、夜間平均DBP(nDBP)、24 h平均SBP(24 h SBP)、24 h平均DBP(24 h DBP)的情況。2)血壓晝夜節律:分為杓型(夜間血壓降低幅度為10%～20%)、反杓型(夜間血壓未見降低,反而升高)、非杓型(夜間血壓降低幅度<10%)、超杓型(夜間血壓降低幅度>20%),其中杓型為正常血壓晝夜節律,反杓型、非杓型及超杓型均為異常血壓晝夜節律[7]。3)晨峰血壓:起床后2 h內收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓最低值,≥35 mmHg表示晨峰血壓增高[8]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3組病人臨床基線資料比較

本研究共納入354例病人,其中A組145例,男89例,女56例,年齡(69.8±5.5)歲;B組136例,男87例,女49例,年齡(71.2±6.1)歲;C組73例,男44例,女29例,年齡(70.6±5.7)歲。3組病人NIHSS評分比較差異存在統計學意義(P<0.01),其他臨床基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組病人臨床基線資料比較

2.2 3組病人血壓水平比較

結果顯示,3組病人dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 h SBP及24 h DBP水平比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表2。

表2 3組病人血壓水平比較 單位:mmHg

2.3 3組病人晝夜節律情況比較

結果顯示,3組病人晝夜節律比較差異有統計學意義(P<0.05),其中C組杓型節律的比例較A、B組顯著下降,B組杓型節律的比例較A組顯著下降(均P<0.05),見表3。

表3 3組病人晝夜節律情況比較 單位:例(%)

2.4 3組病人晨峰血壓增高情況比較

結果顯示,3組病人晨峰血壓增高發生率比較差異有統計學意義(P<0.05),其中C組晨峰血壓增高的發生率較A、B組顯著升高,B組晨峰血壓增高的發生率較A組顯著升高(均P<0.05),見表4。

表4 3組病人晨峰血壓增高情況比較 單位:例(%)

3 討論

正常生理狀態下血壓在0:00～02:00水平最低,而晨起血壓逐漸增高,到08:00～10:00出現第一高峰,往后有所降低并趨于穩定,直至16:00～18:00為第二高峰,往后有所降低[9]。在正常生理狀態下,血壓的這種節律性波動有利于確保器官足量的血流,并適應機體活動。一天中,血壓波動幅度最大的時段為清晨醒來開始起身活動時,該時段血壓水平較夜間水平明顯升高,增高14～80 mmHg,甚至可達一天內的最高水平[10]。診室血壓測定難以充分反映受測者血壓的波動狀況,而采取動態血壓監測的方法可有效、準確了解受測者在一定時間內和不同狀態下(如靜臥、休息、活動等)的血壓變化情況,因此具有良好的臨床應用價值。

既往研究顯示,在急性缺血性腦卒中病人中,約82%者發病2 d內SBP水平超過180 mmHg,在起病4～10 d后血壓可自然下降,超出65%的病人在7 d后恢復至發病前水平[11]。在ACI病人中,75%的病人出現血壓升高,且在未服用降壓藥或其他治療措施下,隨著時間的推移,血壓水平可逐漸降低;并且,約85%的ACI病人無血壓晝夜節律的特點。若血壓波動幅度過大,有可能誘發靶器官如腎臟和腦血管等損傷。血壓波動幅度與靶器官損傷程度密切相關,即一天內血壓波動幅度越大,機體靶器官損傷程度越嚴重[12]。因此,充分認識并有效評估血壓特點和波動情況,有助于預測和改善腦血管疾病病人預后,具有重要的臨床意義。

高血壓是引起腦梗死的危險因素之一[13],高血壓病病人腦梗死發病率為正常人群的4～7倍[14]。研究表明,在ACI病人中,血壓波動幅度對病人轉歸造成一定影響,且與病人神經功能缺損程度密切相關[12]。ACI病人血壓水平及其波動幅度與病人病情的嚴重程度存在一定關系[2]。血壓晨峰、血壓波動幅度過大與腦梗死病人靶器官損害、認知功能障礙均密切相關[15]。結果表明,有效控制腦梗死病人血壓水平,減少血壓波動幅度對病人認知功能、神經功能的改善具有重要作用[16]。

本研究發現,3組病人dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 h SBP及24 h DBP水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)。雖大部分ACI病人入院時血壓升高,但24 h平均血壓水平未見顯著升高。在臨床工作中,除了關注病人血壓水平的變化,還應重視病人血壓的波動和節律變化。既往研究顯示,血壓波動幅度過大或夜間血壓急劇增高易導致腦梗死發生[17-18],并且ACI病人晨峰血壓升高、血壓波動幅度大、血壓晝夜節律異常的發生率較高[5,19-20]。本研究發現,3組病人晝夜節律比較差異有統計學意義(P<0.05),其中C組杓型節律的比例較A、B組顯著下降,B組杓型節律的比例較A組顯著下降,結果提示血壓晝夜節律與神經功能缺損程度相關,表明腦梗死程度越嚴重,血壓晝夜節律異常越顯著。此外,本研究結果顯示,3組病人晨峰血壓增高發生率比較差異有統計學意義(P<0.05),其中C組晨峰血壓增高的發生率較A、B組顯著升高,B組晨峰血壓增高的發生率較A組顯著升高。結果提示,相比輕、中度神經功能缺損者,重度神經功能缺損的ACI病人血壓晝夜節律失常較為明顯。分析其原因,可能因日間交感神經活性增加,使得血壓升高,而夜間副交感神經活性增加,血壓下降的節律異常,使得血壓長時間處于較高水平,這一節律紊亂使得腎素血管緊張素系統激活,組織灌注異常,增大剪切力,從而造成血管舒展性與收縮性物質的分泌異常,血漿內皮素和兒茶酚胺等物質分泌增多,血管內皮受損嚴重,引起血管功能及結構損害,最終加重靶器官的損傷。

綜上所述,ACI病人多伴有血壓晝夜節律異常,其中重度神經功能缺損病人更為明顯,且此類病人晨峰血壓增高的發生率較高,提示ACI病人血壓晝夜節律、晨峰血壓增高與神經功能缺損的嚴重程度密切相關。本研究存在不足之處:1)本研究為回顧性研究,研究結果可能出現偏倚;2)臨床影響高血壓因素較多,本研究分析了腦梗死嚴重程度對其的影響,可能存在一定的片面性。在以后的研究中將開展前瞻性、多中心、大樣本研究,明確不同程度腦梗死病人的血壓和血壓節律性特點。

(利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。)