腸內營養護理質量指標的匯總分析

謝文慧,葉向紅,姚紅林,徐 瑤,左俊燾,李嘉琪,韓 珍

營養不良一直是全球關注的熱點話題,住院病人營養不良發生率為7%～90%[1-2],營養不良病人的死亡率是非營養不良病人的3.4倍,住院病人營養不良成為全球沉重的醫療負擔[3]。美國胃腸病學會(ACG)指南推薦,對于無法自主進食的病人應該在入院24～48 h內開始腸內營養(enteral nutrition,EN)[4]。但是腸內營養過程中存在護理不規范問題,如喂養管錯接、管路無效固定、連續管飼未定時聽診腸鳴音、床頭抬高角度不合理、腸內營養管路沖洗不當等[5-7]。針對現存護理問題,需要借助科學、可行、實用性強的腸內營養護理質量指標進行管理。筆者檢索了腸內營養質量指標(quality indicators,QI)相關文獻,就護理質量指標(nursing quality indicators,NQI)進行匯總分析,以期為臨床應用提供參考。

1 文獻檢索

檢索數據庫有中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL。檢索年限從建庫至2022年4月30日。中文檢索詞為“腸內營養/腸內喂養/管飼/鼻飼/鼻腸管/鼻胃管”“護理質量/質量控制/質量管理/質量指標/評價指標/敏感指標/評價體系”。英文檢索詞為“enteral nutrition/enteral feeding*/tube feeding*/enteral therapy”“quality indicator*/quality index/quality control/quality assurance”。以PubMed為例,檢索策略:((("Quality Control"[Mesh]) OR "Quality Assurance, Health Care"[Mesh]) OR "Quality Indicators, Health Care"[Mesh]) AND "Enteral Nutrition"[Mesh]。文獻納入標準:與腸內營養護理質量指標研究相關的原始文獻。排除標準:非中英文文獻、無法獲取全文、個案/病例報告、會議文獻。最終共檢索得到24篇文獻,中文9篇[8-16],英文15篇[17-31]。

2 腸內營養護理質量指標分析

國內大多數研究采用三維質量結構理論為理論框架構建護理質量指標。三維質量結構理論是美國學者Donabedian于1969年提出的,之后美國護士協會將該理論引入護理領域,改變了傳統的護理質量管理,現在國際醫療服務質量評價體系中已應用成熟。本研究匯總了國內外研究中腸內營養護理質量的結構-過程-結果3個維度的指標,其中過程指標占體系比重最大。

2.1 結構指標

腸內營養護理質量指標中結構指標是對腸內喂養環境的要求,分為硬環境與軟環境。硬環境:1)人力資源配比、建立多學科團隊;2)腸內營養輸液泵、輸注器等設備器材以及營養配制室。軟環境包含腸內營養規章制度、標準流程與指南、臨床培訓與考核等。

多元回歸分析結果顯示,結構指標中的營養培訓頻率、專業營養師、醫院等級及腸內營養流程對重癥監護室(ICU)病人腸內喂養不足有明顯影響[32],改善病人喂養不足需從結構指標入手實施干預管理。Lopes等[33]驗證了營養支持小組對ICU腸內營養管理有積極作用。Holst等[34]分析至少有3個結構指標(多學科營養團隊、營養專家、具備營養不良診斷指南、責任分配、護理人員培訓)的科室,其護士執行營養過程指標的頻率更高。但是也有相反的結果,荷蘭學者Meijers等[35]的前瞻性隊列研究中發現結構指標(科室人員配比、營養不良相關流程或指南、人員培訓等)對病人營養不良結局無影響,而過程指標(營養風險篩查、口服營養補充)與營養不良有關。結構指標不似結果指標能夠直接反映護理質量,部分結構指標不一定能改變護理結局或提高護理質量,為了結構指標的有效性,必須驗證其可以對結果指標產生影響。其次,有關學者構建腸內營養指標,如護士學歷、職稱結構比、床位比、護患比等,是國家護理質量數據監測平臺的15個通用型指標[36],并未體現專科性,所以筆者認為這類指標不可作為腸內營養專科指標。

2.2 過程指標

過程指標是護理人員和病人之間所有活動相關的監測指標[16]。過程指標是質量監測的重點環節,很大程度影響病人的結局指標[37]。在一項隨機對照試驗中,進行規范化護理的腸內營養質控組在病人腸內營養并發癥等結果中明顯優于對照組[9]。由于指標體系構建和落實可能與臨床工作阻礙因素、醫療機構衛生發展水平密切相關,國內外過程指標在內容上存在差異。國內外腸內營養過程指標匯總情況見表1。國外的營養治療質量指標體系多數供醫生、護士、營養師、藥劑師的多學科團隊共同使用,提及最多的3個指標是估算目標熱量/蛋白的需求、營養風險篩查、營養狀態評定/營養狀況主觀評價法(SGA)營養不良評估。但是對于指標的標準與要求不具體,且缺乏針對性的護理質量指標。

表1 國內外腸內營養過程指標匯總表

相比于國外研究構建指標,國內構建過程指標更加具體詳細,且審查人群為護士,具有臨床適用性與可行性。不同于以往經驗法,構建指標體系基于循證學方法,對文獻質量進行評價,使指標體系具有科學性。但對部分腸內營養指標,筆者認為存在有爭議的地方。如胃殘余量監測的指標,指南是主張不常規監測胃殘余量的[38-39],所以該指標應用于臨床需要謹慎考慮。對于腸內營養溫度管理指標,有專家共識指出在室溫下進行腸內營養且保存時間<4 h[40];也有專家建議重癥、喂養相關性腹瀉病人腸內營養調節溫度接近體溫[41]。此外,營養狀態評定、腸內營養的啟動時機、胃腸道功能評估、運動處方等指標是由多學科共同完成的,護士無法單獨護理操作,所以作為護理質量指標仍需謹慎選擇。

2.3 結果指標

結果指標可直接衡量腸內營養護理質量管理效果,也可間接反映結構指標和過程指標執行率的高低。總結腸內營養護理質量結果指標主要從2個角度評價。1)從病人角度:腸內營養各類并發癥的發生率、喂養達標率和營養改善情況、對腸內營養知識知曉度、病人對護理工作的滿意度等。2)從護士角度:培訓效果/考核情況、對腸內營養知識掌握度。

3 小結

本研究通過匯總腸內營養護理質量指標相關文獻,從結構-過程-結果3個維度進行歸納各類指標,對比國內外指標構建體系發現其側重方向具有差異,且國內腸內營養護理質量指標更為實用。其次,分析各類指標的作用與指標之間的相互影響。結構指標是腸內營養護理質量的基本保障;過程指標是質量監測的重點環節;結果指標與護理質量最為密切,可直接評價護理結局。通過結構指標、過程指標、結果指標3個方面進行腸內營養護理質量管理具有重要意義,且需根據臨床實際問題合理采用腸內營養護理質量指標。

3.1 腸內營養護理質量指標體系的科學性與可行性

在研究方法學上,腸內營養護理質量指標體系的構建具有科學性。采用Delphi法構建專科護理質量指標是最普遍的研究方法,其次運用循證方法對文獻質量評價,另外構建過程也結合頭腦風暴與小組討論等方式,使研究結果更科學。在臨床應用中,各級指標采用公式計算法測量指標執行率,客觀反映護理操作過程的缺陷,為護理管理者進行科學性管理提供依據。

3.2 腸內營養護理質量指標體系存在的問題

3.2.1 腸內營養護理質量指標體系缺乏臨床驗證

在國內研究中,腸內營養護理質量指標構建后只有少數指標體系在臨床中得到驗證與應用。其次在研究驗證中觀察指標監測了病人的結局情況,而缺少對護理操作執行情況的觀察。國外學者在營養治療質量指標構建后進行評定者間的信效度檢驗時,采用Cronbach′s α系數檢驗各指標間的內在一致性,但缺乏效度檢驗。

3.2.2 構建的腸內營養護理質量指標條目多,臨床管理復雜

由于指標條目較多,從結構指標、過程指標、結果指標3個方面評價護理質量,質量管理較為耗費人力和時間,所以可針對臨床主要問題和護理缺陷,選擇性進行腸內營養護理質量指標監測與處理,從而達到高效率、高質量腸內營養護理。

3.2.3 構建的指標體系質量等級劃分尚不明確

相對于結構指標和結果指標,過程指標的數據需要實時監控與收集,較為困難;且計算各項指標執行率能反映該項指標執行占整體病人的百分率水平,但不能反映病人在院期間腸內營養個體護理質量的優劣。其次,國內研究中對于各類指標執行結果的評價無質量等級劃分,不便于臨床管理。