護士主導的快速反應團隊在優化危重孕產婦救治流程中的應用

周 娟,計成阜,郭惠玲,劉小平,唐紅云,豐 娟,蔡 霞,祁 娟

孕產婦死亡率是衡量一個國家社會、經濟、文化發展的重要指標,可直接反映當地醫療衛生技術水平,也是《“健康中國2030”規劃綱要》中的重要指標[1]。據國家衛生健康委員會統計,2018年全國孕產婦死亡率為18.3/10萬[2]。快速反應團隊(rapid respond team,RRT)由經過訓練且有經驗的護士和經驗豐富的少數醫生組成,其最大的特點是以護士為主導,迅速識別病人病情變化,及時呼叫相應醫生并配合快速處理[3-6]。失效模式和效應分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一種系統性、基于多學科團隊工作的管理方法,前瞻性對系統流程進行評估,通過分析問題產生的根本原因對流程進行改造,從而達到避免或減少問題發生的目的[7-10]。本院在危重孕產婦救治流程方面存在流程不順暢、反應速度慢等情況,為提高危重孕產婦救治能力,2018年下半年我院護理主導,組建快速反應團隊、成立多學科專家小組,優化危重癥孕產婦救治流程,經過臨床實踐,取得一定成效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月1日—2019年6月30日我院收治的急危重癥孕產婦為研究對象。納入標準:1)符合急危重癥孕產婦診斷標準,包括產前產后出血、重度子癇、羊水栓塞、子宮破裂、異位妊娠等可能危及孕產婦生命的狀態[11];2)至手術室行急診手術;3)急診輸注血液制劑。剔除標準:1)入院后未實施緊急處置的孕產婦;2)“120”救護車上分娩,到院內進行處置的孕產婦。將2017年7月1日—2018年6月30日(優化前階段)26例入院孕產婦設為對照組;將2018年7月1日—2019年6月30日(優化后階段)24例入院孕產婦設為試驗組。兩組孕產婦年齡、孕周、急危重癥類型等比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立快速反應團隊和多學科專家小組

根據危重孕產婦救治特點,建立由“120”、急診科、婦科、產科、兒科、麻醉科全體醫護成員組成的快速反應團隊,檢驗科、輸血科、財務科、后勤服務中心、保衛科等部門協作參與。

為推動危重癥孕產婦快速反應團隊運作,成立跨專業、多學科的專家小組,護理部主任擔任組長,負責制訂計劃及統籌安排,醫務科主任擔任副組長,成員包括急診科、婦科、產科、兒科專家,因護士在各個搶救關鍵環節中起重要作用,故選取護理學科專家6人,其余學科專家各1人,共計10名成員。專家學歷均為本科及以上、工作年限≥15年、副高級及以上職稱。

1.2.2 制定危重孕產婦救治綠色通道流程

根據危重孕產婦實際救治路線,研究者采用現場追蹤調查的方法,根據簡要救治流程圖:120調度室接到電話→醫護人員趕往現場→開啟孕產婦救治綠色通道→急診科→婦科/產科病區→手術室/重癥監護室,確定基于過程與時間順序的8個主流程,并逐層細化每個流程下的子步驟。

1.2.3 關鍵環節分析

進行失效風險系數分析,由小組成員從失效的嚴重程度、發生的可能性、可探測度3個方面評估流程各環節的危害程度,評分>125分被稱為高危環節,需優先控制及改進。最終確定6個關鍵環節影響流程:判斷病情嚴重程度、啟動綠色通道、急診檢查檢驗、辦理住院手續、應急電梯到位、聯系病房/麻醉科。

1.2.4 制定危重孕產婦救治綠色通道流程優化方案

1.2.4.1 制定改進措施

針對以上關鍵環節,組織專家小組采用“頭腦風暴法”展開討論,制定改進措施,見表1。

表1 危重孕產婦救治綠色通道流程改進措施

1.2.4.2 針對實例進行流程再優化

多學科專家小組負責組織演練危急重癥孕產婦救治綠色通道流程、主導多部門間溝通協作、督查流程運行的有效性[13],通過時間節點表梳理每例高危孕產婦救治流程;邀請分管院長參加,組織小組成員就院前接警、院內接診、應急處置、轉運、交接、銜接等環節進行充分分析討論[14],不斷改進措施(見表2)、完善規范職責,優化危重孕產婦救治綠色通道流程(見圖1、圖2),并形成會議紀要、決議,院領導現場調研、督導,保障流程有效運行。

圖1 婦科危重孕產婦救治綠色通道流程

表2 危重孕產婦救治綠色通道流程改進措施

1.3 評價指標

由多學科專家小組成員、急診科護士4人共同組成調查研究小組,記錄并比較流程優化前后各環節時間指標。通過查閱孕產婦救治時間節點表及調取醫院信息系統(HIS)醫護病歷記錄,比較兩組孕產婦確診時間(到達醫院至診斷明確時間)、手術開始時間(從決定手術到切皮時間)、輸血開始時間(從輸血申請至血液制劑開始輸注時間)。

1.4 統計學方法

2 結果

表3 兩組孕產婦確診時間、手術開始時間、輸血開始時間比較 單位:min

3 討論

3.1 優化流程有效縮短危重孕產婦救治時間,提高了團隊救治能力

本研究結果顯示,通過對危重孕產婦救治綠色通道流程進行優化,整體救治時間及關鍵環節用時明顯縮短[15-17]。以前孕產婦救治因未建立預警機制,相關科室措手不及,安全風險增加。通過完善硬件設施,方便醫務人員實施定位搶救,實現搶救提前[18]。采用清單方式對涉及孕產婦救治的所有護士進行培訓,培訓目的明確、任務清晰,通過內培、外送,有效提升了護理團隊救治能力。優化流程后,從120護士接警開始就關注孕產婦高危風險,產科醫生隨車出警,微信群提前預警,院內急診超聲提前準備,護士根據需要在超聲室抽取血標本并專人、專袋轉送,檢驗科10 min出結果,手術室做好術前準備,病人未入院、財務科已提前辦好住院手續,夜間護理備班配合搶救,真正實現風險管控關口前移,建立了綠色通道之上的綠色通道。

3.2 優化流程規范了醫護人員行為,提高了危重癥產婦的救治成功率

2019—2020年本院孕產婦救治實現零死亡,通過快速反應團隊和多學科專家小組迅速識別病人病情變化,及時呼叫相應醫生并配合快速處理,可明顯降低孕產婦死亡率。研究表明,孕產婦救治RRT對婦產科急癥的早期識別提高4倍[19]。孕產婦救治涉及多個環節和部門,如何及時有效識別、處理孕產婦救治風險,避免發生嚴重并發癥,僅依靠婦產科醫生關注還遠遠不夠[20]。護理部牽頭、護士驅動的孕產婦急救快速反應模式明確了孕產婦救治鏈上各部門及團隊成員職責,團隊成員嚴格執行流程規范,通過不斷演練、案例分享、持續改進,促進各部門有序、高效合作,完成孕產婦救治工作。

4 小結

目前產科出血仍是我國孕產婦死亡第一原因[21-22],本研究聚焦危重孕產婦院前救治與院內急診交接、急診緊急救治和后續治療快速銜接3個階段[23],通過預防產科出血的3個關鍵時間點來分析護士主導的快速反應團隊和多學科專家小組是否優于傳統模式。研究結果表明改進后高危孕產婦確診時間、手術開始時間、輸血開始時間均明顯短于改進前,說明本急救管理模式可顯著提高孕產婦救治綠色通道的運行效率。護士主導能使孕產婦急救快速反應團隊高效運轉,使搶救工作做到無縫銜接,但通過運行也發現一些非急危重癥報警而導致產科醫療資源被過度利用的弊端,下一步將就這一問題進行探討。