穴位按摩聯合引導想象訓練在冠心病PCI術后焦慮抑郁病人中的應用研究

李菊香,楊正義,金麗芬,高麗珍,嚴梓予,張露露

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前臨床上冠心病治療的首選方法,可明顯緩解病人的臨床癥狀,降低病死率[1-2]。但接受PCI治療后的病人會發生包括焦慮和抑郁的情感障礙[3],且發生率較高[4-5]。若不積極改善焦慮抑郁情緒,其與冠心病預后會形成惡性循環。有研究顯示,PCI術后病人存在焦慮(抑郁)情緒時,再發生心肌梗死等心血管不良事件的風險可能增加3.74(3.09)倍,PCI術后10年的死亡風險增加77%[6]。加拿大一項關于PCI術后死因和死亡率風險時間點的研究指出,致使PCI術后長期死亡率增加的主要驅動因素是非心源性因素[7],其中已被臨床研究證實的獨立危險因素包括焦慮和抑郁[8]。可見,如何改善PCI術后病人焦慮抑郁問題值得關注。本研究將穴位按摩聯合引導想象訓練運用于冠心病PCI術后焦慮抑郁病人,緩解了病人的焦慮抑郁情緒。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2022年4月—2022年11月云南省某三級甲等綜合性醫院心內科診斷為冠心病且順利行PCI術的病人作為研究對象。納入標準:1)PCI術后病人;2)術后焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評分≥50分且抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)評分≥53分;3)年齡40～80歲。排除標準:1)合并有重要器官病變,無法配合完成本次研究;2)PCI術前已確診為抑郁癥或焦慮癥。剔除和脫落標準:1)PCI術后在院時間<8 d;2)出現病情變化不能繼續接受臨床研究;3)觀察中自然脫落、失訪等無法收集完整資料;4)干預期間使用了治療該病的其他方法或藥物。采用隨機數字表法將病人分為對照組、干預1組和干預2組各40例。分組過程由不參與本研究的第三方人員完成,嚴格執行分配隱藏和盲法。本研究通過醫院倫理審查委員會批準。病人均自愿參與且已簽訂知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 干預1組

干預1組病人于術后第2日開始在常規護理基礎上進行穴位按摩,操作如下。按摩者用一手拇指順時針進行按揉,按揉力度以皮膚連同皮下組織一起運動產生內摩擦且病人感覺“得氣”為宜,即病人自我感覺酸、麻、重、脹但能耐受為度,頻率為60 /min。每次穴位按摩時間為8 min,即左手大陵穴、左手勞宮穴、右手大陵穴、右手勞宮穴各2 min。第1周(護士操作)每日中午午休前和晚睡前各進行1次穴位按摩,第2周～第4周(病人家屬操作)每周前5日每晚睡前進行1次穴位按摩。

1.2.2 干預2組

干預2組病人在常規護理基礎上進行穴位按摩聯合引導想象訓練。1)準備引導想象訓練所需用物:a陳長香等[9]進行漢化和修訂形成的中文版引導語,以《Spring》混合《海浪的聲音》作背景音樂,時長為18 min。b畫面幻燈,包括海邊沙灘、花朵等。c手機等訓練所需設備。2)操作過程:先進行穴位按摩,方法同干預1組,緊接著觀看畫面幻燈2 min以增強畫面認同感和記憶感,然后傾聽引導語18 min,訓練過程中要求病人集中精力想象音頻指導語引導的內容。操作療程和頻次同干預1組。

1.2.3 對照組

進行常規護理,包括生活護理、健康宣教、圍術期護理、出院護理和隨訪等。

1.3 評價工具

1)病人的一般資料:采用一般資料調查問卷收集。2)焦慮評分:用SAS進行測量,量表由Zung[10]編制,采用4級評分法,取1.25倍每個條目得分之和的整數部分即為總分。評分結果小于50分、50～59分、60～69分、69分以上分別對應無、輕度、中度、重度焦慮。該量表有良好的信效度,其Cronbach′s α系數為0.821。3)抑郁評分:采用SDS進行測量,量表由Zung[11]編制,采用4級評分法,取1.25倍每個條目得分之和的整數部分即為總分。評分結果小于53分、53～62分、63～72分、72分以上分別對應無、輕度、中度、重度抑郁。該量表有良好的信效度,其Cronbach′s α系數為0.829。

1.4 資料收集方法

全部資料收集均由1名未參與干預的研究人員完成。于干預前24 h內收集一般資料問卷和SAS、SDS量表內容,干預4周時收集住院天數和SAS、SDS量表內容。及時檢查填寫內容,確保信息準確和完整。

1.5 質量控制方法

研究開始前,由負責人對團隊成員進行統一培訓指導和分工,明確研究目的、方法和注意事項等,實現分組、干預、資料收集和統計分析人員分離,以減少主觀性偏倚。將不同組別的病人安置在不同病房,避免病例沾染。根據病人手型制作一份簡易穴位定位圖交予病人,給病人發放紙質版的操作流程和注意事項。病人出院后,研究人員于每日19:00向病人發送信息提醒其進行相關訓練。每周1次對病人進行電話隨訪,對病人的訓練情況進行評估,分析存在的問題再給予個體化的教育指導。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 3組病人一般資料比較

本研究共納入120例病人,脫落10例,共完成110例(對照組37例,干預1組36例,干預2組37例)。3組病人年齡、性別等比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 3組病人干預前后焦慮、抑郁評分和住院天數比較

結果顯示,干預前3組間SAS、SDS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);干預后3組間SAS、SDS評分和住院天數比較差異有統計學意義(P<0.001);各組組內干預前后比較差異均有統計學意義(P<0.001),見表2。

表2 3組病人干預前后焦慮、抑郁評分和住院天數比較

2.3 3組病人干預后焦慮、抑郁和住院天數多重比較

結果顯示,干預1組與對照組的住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05),其余項目組間兩兩比較,差異均有統計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 3組病人干預后焦慮、抑郁和住院天數多重比較

3 討論

3.1 穴位按摩聯合引導想象訓練對冠心病PCI術后病人焦慮抑郁的影響

與干預前相比,干預后3組病人的焦慮抑郁均得到改善,但干預2組(穴位按摩聯合引導想象訓練組)的焦慮、抑郁得分最低,干預1組(穴位按摩組)次之,對照組最高,組間比較差異有統計學意義(P<0.001)。進一步兩兩比較差異仍然具有統計學意義(P<0.05)。干預后對照組病人焦慮、抑郁評分降低,差異有統計學意義。主要有以下幾方面原因:1)隨著“雙心醫學”的出現和發展,病人的心理問題越來越受到醫務工作者的重視;2)臨床護理工作質量不斷提高,病人滿意度增加;3)時間推移和身體逐漸康復也是病人焦慮、抑郁情緒緩解的原因之一。雖然與干預前相比,病人的焦慮、抑郁評分降低,但評分均值仍處于焦慮、抑郁狀態。穴位按摩組干預前后焦慮、抑郁評分比較差異有統計學意義,與王嬋妮等[12]的研究結果相似。中醫治療疾病的基本法則之一是“虛則補之,實則瀉之”。鄧鐵濤教授指出PCI術后病人的主要病機特點表現為“本虛標實”[13],故本研究采用補法(順時針方向、頻率緩慢的手法均為補法)。進行穴位按摩操作時穴位選擇是關鍵。十三鬼穴治療意識病是歷代醫家的經驗總結,其效果顯著,首次記載于孫思邈《備急千金要方》[14]:“……針有十三穴也……如斯種類癲狂之人……”《類經》[15]曰:“情志之傷,雖五臟各有所屬……唯心所使也。”即焦慮抑郁病位雖然涉及五臟六腑,但最終都會累及至心神。因此,“心”是焦慮抑郁治療最關鍵的部位。《黃帝內經》[16]說:“五臟有疾也,應出十二原。”十三鬼穴中“鬼心”大陵,為手厥陰心包經之原穴,可補助心包之氣。“鬼窟”勞宮,為手厥陰心包經之滎穴。《難經》[17]曰“滎主身熱”,可開竅醒神、清心瀉熱,主治心悸、心煩、抑郁等。本研究選取十三鬼穴中手厥陰心包經上的兩處穴位(大陵穴和勞宮穴),通過刺激該穴位,以疏通經絡、扶正祛邪、補足心氣,推動氣血運行,恢復“心藏神”功能,從而改善病人焦慮抑郁情緒。穴位按摩組與對照組相比,效果優于對照組,但該組病人焦慮、抑郁評分仍然接近輕度焦慮、抑郁水平。穴位按摩聯合引導想象訓練組干預前后病人焦慮、抑郁評分比較差異有統計學意義,且干預后病人的焦慮、抑郁評分降至無焦慮、抑郁狀態。可見,穴位按摩聯合引導想象訓練改善病人焦慮、抑郁的程度要優于穴位按摩組和對照組。究其原因如下:1)引導想象訓練是一種著重于大腦、心理、身體和行為之間相互作用的放松療法。在國外,有研究證實引導想象訓練可改善心臟病病人的焦慮、抑郁情緒[18],引入國內后,有學者將引導想象訓練運用于改善腦卒中病人的焦慮抑郁,發現在實際實施過程中可能存在病人短時間內不能靜心,不容易進入想象等問題,這些問題會影響干預效果[19]。本研究的聯合干預,在引導想象訓練前先進行穴位按摩,剛好解決了此問題,強化了干預效果。2)中醫是我國醫療服務體系的重要組成部分,中、西醫治療與護理在臨床應用中各有所長。近年來,中西醫結合醫療模式在臨床應用中取得顯著成效。本研究中穴位按摩與引導想象訓練兩者相輔相成,穴位按摩以經絡腧穴為基礎,強調整體觀,在影響PCI術后病人焦慮抑郁的同時,穴位按摩可通過肢體語言拉近與病人的關系,減少病人的戒備心理,取得病人的信任,使病人身心放松,更容易進入想象,提高引導想象訓練的療效。此外,對病人進行干預時,病人對中醫或西醫的偏好也可能對干預效果造成影響,穴位按摩聯合引導想象訓練從某種程度上可減少這類因素的影響,可能使病人從中受益,強化干預效果。

3.2 穴位按摩聯合引導想象訓練對冠心病PCI術后病人住院天數的影響

研究結果顯示,干預后3組病人的住院天數比較差異有統計學意義(P<0.001),進一步兩兩比較發現,穴位按摩組和對照組比較差異無統計學意義,穴位按摩聯合引導想象訓練組與其他兩組的差異有統計學意義(P<0.05),可見,穴位按摩聯合引導想象訓練可減少冠心病PCI術后病人的住院天數。有研究指出,病人的焦慮、抑郁情緒會增加病人的住院天數,且是住院天數的獨立影響因素[20]。因此,本研究病人住院天數減少,可能與穴位按摩聯合引導想象訓練顯著改善了病人的焦慮、抑郁情緒有關。

4 結論

1)常規護理、穴位按摩、穴位按摩聯合引導想象訓練3種干預方案均能減輕PCI術后病人焦慮、抑郁程度,但穴位按摩聯合引導想象訓練效果最優,穴位按摩次之,常規護理較差。2)與接受常規護理或穴位按摩的病人相比,穴位按摩聯合引導想象訓練可縮短冠心病PCI術后焦慮抑郁病人的住院天數。

5 研究的不足與展望

現有文獻研究及臨床應用中多采用中醫或西醫的單一手段對心理障礙病人進行干預,雖然取得一定效果,但PCI術后病人焦慮抑郁發病率居高不下,可見目前的干預手段無法滿足PCI術后病人劇烈變化的精神心理狀態和心理護理需求,尋找一種臨床效果更為滿意的護理方法有積極意義。本研究穴位按摩聯合引導想象訓練可將中醫和西醫的優勢相結合,優化護理方案。證實穴位按摩聯合引導想象訓練可有效緩解冠心病PCI術后病人的焦慮、抑郁情緒,值得臨床參考。但本研究樣本來自1所醫院的心血管內科,且樣本量有限,干預結束后即收集相關數據,并未進行遠期隨訪,因此結論的推廣和應用有待進一步探索。未來還需通過擴大樣本量、增加遠期隨訪等為穴位按摩聯合引導想象訓練在冠心病PCI術后焦慮抑郁病人中應用提供充足的證據支持。