床旁超聲在兒科危重癥中的臨床應用進展

劉鵬　陸億

【關鍵詞】 重癥超聲；床旁超聲；兒童；危重癥疾病；無創技術

中圖分類號：R722.1 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.014

隨著超聲技術的發展，超聲的臨床應用愈發廣泛，已然是成人危重癥疾病常規開展的診療手段。超聲具有快捷、方便、廉價、無創、實時動態追蹤的特點，在兒科危重癥疾病診療中有其優勢。急危重癥患兒離開病房監護設備，外出檢查易出現病情突然變化而發生危險。疫情的大背景下，患兒外出檢查有交叉感染的風險。如臨床一線醫師在重癥診療思維下，開展床旁重癥超聲技術，用于指導臨床實踐的診療活動，對于重癥患兒的疾病診斷、有創操作引導、疾病治療和干預及預后評估有較大意義。因此，筆者就床旁重癥超聲技術在危重患兒各系統疾病診療中的臨床應用情況進行綜述，為床旁重癥超聲在兒科危重癥疾病診療中得到更充分的應用提供參考。

1 床旁超聲與重癥患兒顱腦疾病

床旁超聲在重癥患兒顱腦疾病診斷方面有重要作用，發展和應用前景廣闊。

1.1 床旁超聲在缺氧缺血性腦病中的應用

腦血流動力學變化可用于重癥患兒腦血供情況的評估，床旁超聲在評價兒童腦血流動力學指標方面與傳統檢查手段相比具有快捷、實時監控、可重復等特點。研究［1］表明：患兒腦血管的阻力指數（resistance index，RI）≥0.8或RI≤0.55時具有臨床意義，RI為1時提示重度缺氧缺血性腦病。在兒童缺氧缺血性腦病患者［2］，超聲監測其大腦中動脈收縮期峰值血流速度、舒張期流速、平均血流速度均明顯低于對照組，RI顯著高于正常組，且隨著疾病程度的加重，收縮期峰值血流速度、舒張期流速、平均血流速度相對越低RI相對越高，值得注意的是，當腦血流速度高于正常對照組2.0個標準差時，多提示腦血流過度灌注，常見于中度缺氧缺血性腦病。ICU醫師掌握床旁超聲技能評估兒童腦血流動力學參數在指導兒童疾病治療、提前干預、評價治療效果及預后等方面有重要價值。隨著超聲造影技術的發展，未來也會常規用于重癥患兒顱腦灌注的診斷。

1.2 床旁超聲在重癥患兒腦出血中的應用

床旁顱腦超聲在重癥患兒顱內出血診斷方面也有重要作用，CT檢查具有放射性，不適合兒童反復檢查，而MRI檢查耗時長兒童易哭鬧不配合，相比之下超聲更適合重癥患兒腦出血的檢查。超聲與CT均可有效診斷和檢出腦出血，且二者的檢出率和診斷準確率無明顯統計學意義［3］。研究［4］發現顱腦超聲檢查和MRI均可有效顯示患兒顱內出血的影像學特點，均有較高的診斷價值。三維超聲可定量評價患兒的顱內出血［5］，ICU醫師使用床旁超聲對重癥患兒腦出血情況進行檢查，值得在臨床工作中推廣。目前廣泛用于成人顱腦病灶檢查的超聲彈性成像技術未來也有望用于患兒顱腦疾病的檢查。

1.3 床旁超聲在重癥患兒顱內高壓中的應用

超聲還可用于重癥患兒顱內高壓的診斷。通過對視神經鞘直徑（diameter of optic nerve sheath，ONSD）的測量可間接反映顱內的壓力情況，目前已廣泛用于成人顱內壓升高的診斷和水腫情況的評估，其診斷顱內高壓的ONSD臨界范圍在5.0～5.9 mm。但目前對于兒童顱內高壓診斷的ONSD缺乏統一的標準，國內有研究［6］認為2～14歲兒童ONSD診斷顱內高壓的臨界值為5.58 mm。

2 床旁超聲在重癥兒童心血管疾病中的應用

目前床旁超聲在兒童心臟疾病診斷方面的應用愈發廣泛，尤其是外科微創手術方面。

2.1 床旁超聲在兒童先心病和瓣膜疾病中的應用

兒童的先天性心臟病（先心病）發病率高，是常見的心血管系統疾病，運用多普勒超聲可以較為直觀準確地觀察重癥患兒心臟的病變，對于先心病的診治有很高的價值。通過對350例患兒多普勒彩超與心血管造影結果的對比［7］，發現在房間隔缺損、動脈導管未閉、室間隔缺損、心內膜墊缺損、三尖瓣下畸形、法洛四聯癥的診斷率方面二者差異并無統計學意義，相較于CT，超聲在患兒先心病診斷方面有更好的應用價值。對于心臟結構的觀察同樣適用于對重癥患兒心臟瓣膜疾病的診斷，超聲心動圖已成為患兒心臟瓣膜疾病診斷的主要無創手段，研究［8］表明，經胸彩色多普勒超聲心動圖能夠將心臟結構瓣膜功能及狀態清晰且直觀地顯示出來，為后續重癥患兒瓣膜疾病治療和預后判斷提供有力依據。

2.2 床旁超聲在重癥患兒心肌灌注評價方面的應用

心臟是重癥患兒常受累的器官之一，超聲造影可以實時監測心肌灌注的變化，同時準確發現膿毒血癥時灌注異常的心肌，為擴容和心功能恢復治療提供治療意見。研究［9］發現，心肌超聲造影技術和四維應變成像都能比較準確地反映左心室各節段心肌缺血程度及運動功能，如將二者聯合應用能夠提高診斷價值，指導重癥患兒臨床治療方案的制訂。但超聲造影在重癥患兒應用的安全性尚缺少研究。

2.3 床旁超聲在重癥患兒血管疾病及灌注方面的應用

下肢深靜脈血栓形成是長期臥床患兒常見的周圍血管疾病，常進展為肺栓塞，如不能及時發現并處理非常容易發生危險。運用床旁超聲對心臟、下肢深靜脈及肺部進行檢查可評估患兒情況并指導溶栓治療和放置下腔靜脈濾網，能有效降低病死率和并發癥發生率。對比金標準深靜脈造影，多普勒彩超診斷準確性較高，在久臥兒童下肢深靜脈血栓的診斷方面有較高價值［10］。

隨著超聲技術的開展和普及，床旁超聲越來越廣泛運用于各科室的有創操作中，以往有創操作依靠醫師個人經驗和手感，初學者成功率較低。如橈動脈穿刺［11］，在超聲Needle模式（穿刺針增強顯示技術）引導進行橈動脈穿刺置管，可提高穿刺成功率，縮短穿刺時間。感染性休克是常見的兒童重癥疾病，多表現為全身多器官的血流灌注不足。血流動力學復蘇是其重要的治療部分，超聲［12］作為指導液體復蘇的關鍵工具在感染性休克的治療中起到了非常重要的作用。研究［13］表明與目標導向治療方法相比，超聲在指導膿毒性休克患兒的補液治療上，有更好的效果和預后。因此，床旁超聲在患兒心血管系統疾病診斷方面有較高的臨床應用價值，能夠為醫師臨床決策提供有力的依據。

3 床旁超聲在重癥患兒呼吸系統疾病方面的應用

重癥患兒呼吸困難病因繁多，以肺源性和心源性多見。及時有效地鑒別呼吸困難的病因對于重癥患兒的治療和康復很重要。肺部超聲成像技術有助于患兒呼吸困難的快速診斷。12分區掃描法較為常用，結合床旁急性肺部超聲方案可以對常見的呼吸困難病因進行鑒別。此外常用的還有國內簡化呼吸困難超聲診斷流程。肺炎是常見和多發的重癥疾病，起病急、病情重、進展快。重癥肺炎患兒病死率高，及時有效地診斷并早期給予干預和治療十分必要。目前常用的金標準CT檢查不易在重癥患兒開展，超聲是比較合適的檢查方法。研究［14］表明，肺部超聲成像檢查法聯合血清炎癥指標對疑似重癥肺炎患兒的診斷有較高特異性（94.4％）和敏感性（95.4％），二者聯合對指導臨床治療重癥肺炎患兒具有積極作用。重癥患兒ARDS常繼發于重癥肺炎，由于患兒機體發育未成熟，呼吸系統調節能力弱，故病死率較高。床旁超聲能診斷ARDS，還可實時精準監控患兒容量狀態，指導補液和肺復張，能有效改善患兒的預后。研究表明［15-16］，依據下腔靜脈塌陷指數和KerleyB線來指導液體復蘇對比傳統氧合指數、CVP、血壓、尿量及心房利尿肽水平等指導補液，患兒的28天病死率和機械通氣時間顯著降低。使用床旁超聲個體化設置PEEP，有助于機械通氣ARDS患者較早地獲得理想的肺復張效果。氣胸是機械通氣患兒的常見并發癥，對病情發展不利，對預后有較大影響。研究［17］表明床旁超聲與CT、胸片相比，耗時短。超聲與肺部CT對氣胸診斷一致性（Kappa=0.930）明顯優于床旁胸片與胸部CT的診斷一致性（Kappa=0.444）。肺水腫是重癥患兒常見的疾病，以往常用的評價指標為CT及X線，由于兒童對缺氧耐受能力差且對CT檢查的配合較差。另外，離開病房外出檢查風險大，往往會給臨床一線工作帶來極大挑戰和壓力，經常不能按需安排，因此并不適合患兒肺水腫的動態評估，且X線對于肺水腫的血管外肺水評價能力較差。超聲評價血管外肺水盡管存在缺乏量化B線標準、不能明確肺水性質等缺點，但因其快捷高效且有較高敏感性和特異性的特點，有望成為治療肺水腫的重要檢查方法。通過對兔的研究［18］發現肺部超聲B線征可反映肺水腫病理組織學嚴重程度，有較好的相關性，可以用于半定量評估肺水腫。此外超聲對患兒的哮喘、暫時呼吸增快癥、肺出血、肺不張也有診斷價值。

4 床旁超聲在重癥患兒腹部檢查中的應用

超聲在重癥患兒的腹部檢查方面近年來也得到了廣泛的應用。膈肌在呼吸運動中負責絕大部分的功能，其在重癥患兒呼吸功能評價中的作用越來越受到重視。以往評價膈肌功能的檢查方法有：胸片、MRI、肌電圖等，但顯然不適合使用呼吸機的重癥患兒，難以在臨床開展。超聲評價有創機械通氣患兒膈肌功能是可行的［19］，可以幫助決策兒童撤離機械通氣的時機，減少并發癥和撤機失敗的可能性。以往認為，超聲不適用于胃腸道的評價，但近年來超聲開始越來越多地應用于重癥患兒營養方面，包括對胃腸功能評價和腸內營養治療的選擇方面等。休克時胃腸道是較早受累及的器官，及時評價并做出干預能更好地恢復兒童胃腸道的功能，較高的復蘇血壓可減少急性胃腸道損傷的發生，超聲可以監測患兒的腸系膜上動脈舒張末期流速、胃動力指數等多方面指標，有助于急性胃腸道損傷的診斷［20］，可以較早地評估患兒的腸系膜上動脈血流動力學參數［21］，有利于患兒治療方案和補液措施的制訂。腸內營養中，評估胃容量來決策腸內營養的方案，胃竇是最佳的測量部位［22］，胃竇超聲能更好地指導腸內營養治療方案制訂和調整，能有效減少因胃潴留暫停腸內營養的時間，盡早地達到目標喂養需求和能量的供應［23］。盡管超聲技術的優點眾多，但也應正視超聲存在的缺點和不足，包括易受氣體和個體差異影響等，故而值得進一步研究。

5 床旁超聲在重癥患兒腎臟疾病診斷中的應用

超聲能直觀地識別腎解剖結構異常病變和血流動力學改變，適用于患兒病因的尋找，還能實時評估病情和治療的效果，是一種重要診治依據。

5.1 床旁超聲在重癥腎血流灌注評價方面的應用

對于腎臟本身的病變，超聲能直接觀察病變部位大小和嚴重程度，如目前常用的診斷腎積水的超聲技術，主要是靜脈腎盂造影和常規B超，可以較為準確地診斷腎積水并能初步判斷腎積水的病因和梗阻部位，還能通過積水程度和腎皮質厚度大致推斷腎功能，但不能準確判斷腎皮質的具體病變程度，有時可借助彈性成像技術。急性腎損傷（AKI）是重癥患兒的常見疾病，病因復雜難尋，治療的預后較差，目前小兒AKI 的診斷常用RIFLE和KIDGO診斷標準，然而在臨床診治中危重患兒病情多變，直觀快速的診斷措施也十分必要。研究［24-25］表明腎臟超聲造影能有效地顯示急性腎損傷患者腎臟血流灌注的變化，能同時評估患者的腎功能和腎病患者預后。腎臟超聲造影還對慢性腎臟病有一定的預后評估價值。補液是重癥患兒治療的關鍵部分，補液的時機和量是治療的難點，過量補液會導致容量負荷過重，補液不足會發生低灌注，兩者均會加重患兒的腎損傷。以往評價重癥患者容量狀態的指標主要有心率、血壓、平均動脈壓、氧分壓、動脈氧分壓、二氧化碳分壓、血清乳酸清除率等，因缺乏特異性，不能直觀反映患兒腎損傷和灌注情況。床旁超聲越來越多地用于重癥患兒容量狀態判斷指導補液。腎阻力指數（RRI）可以用于指導AKI患者連續腎替代療法的啟動時機［26］，當RRI>0.74時盡早啟動連續腎替代療法可以更好地改善患者的預后。結合其他灌注指標能夠更加準確可靠地評估AKI患者的容量狀態［27］，可以指導連續腎替代療法患者的容量管理。

5.2 床旁超聲在危重患兒膿毒血癥腎臟損傷中的應用

敗血癥為危及生命的器官功能障礙所致，是由于宿主對感染的反應失調［28］，在膿毒血癥中，以往認為腎動脈阻力指數可以用于識別早期AKI患者，腎血流量數據可作為液體復蘇前后重癥膿毒癥患者灌注的評價標準。RRI預測膿毒性休克誘導AKI發生的價值不高［29］。腎動脈阻力指數對膿毒血癥所致的AKI有診斷價值，聯合其他腎功能指標，才能更加準確地反映患兒的腎臟及全身灌注狀態［30］。目前認為RRI對于非膿毒血癥患者AKI預測和容量狀態評估更有臨床意義。

6 小結

超聲在兒科危重癥疾病診治和常規的操作中有較高的應用價值和良好的應用前景，床旁超聲技術已經成為目前ICU醫師的必備技能。盡管在應用中還面臨諸多困難和問題，例如其準確性與操作者對于超聲的熟練程度及理解能力相關，同時對于一些數據的準確性和操作的可行性，仍然存在爭議。但因其優點眾多，在一定程度上能夠達到對重癥患兒的個體化診治，能在會診等各方面工作中發揮作用。隨著超聲技術的發展，將來超聲的應用將趨向規范，一線醫師亦能通過相應的考核來獲得超聲診療資質，床旁超聲將能得到更為廣泛的應用，成為兒科危重癥疾病常規開展的診療項目。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-08-12 修回日期：2022-09-30）

（編輯：梁明佩）

基金項目：廣西醫療衛生重點（培育）學科建設項目（桂衛科教發〔2019〕19號）；百色市科學研究與技術開發計劃項目（百科20184711）；右江民族醫學院博點學科建設項目（右醫附院院字〔2018〕29號）

第一作者簡介：劉鵬，男，醫學學士，在讀碩士研究生，研究方向：急危重癥醫學。E-mail：2464709121@qq.com

通信作者：陸億。E-mail：117526929@qq.com

［本文引用格式］劉鵬，陸億.床旁超聲在兒科危重癥中的臨床應用進展［J］.右江醫學，2023，51（7）：655-659.