公立醫院內部控制存在的問題及對策研究

王永春

摘要：隨著醫療體制改革的深入，公立醫院經濟活動日趨復雜，需要面對的風險因素隨之增多，這對其內部控制提出了更高要求。然而，目前仍有一部分公立醫院缺乏內控意識，未結合醫院經濟活動特點構建配套的內控機制，內控功能沒有得到充分發揮，財務管理中的問題得不到及時處理，易誘發風險事件，使醫院面臨經濟損失。因此，本文將針對公立醫院內控的相關問題展開探討，并結合問題成因提出建議，以期能改善公立醫院內部控制現狀，使其保持健康經營狀態。

關鍵詞：公立醫院；內部控制

公立醫院是我國醫療體系的重要組成部分，是提供醫療健康服務的主力，承擔著重要的社會職能。近些年，隨著醫療市場的不斷開放，民營、外資衛生醫療機構的數量日益增多，公立醫院面對的生存與發展壓力越來越大。新業態下公立醫院要想形成競爭優勢，實現可持續發展目標，應加強內部控制，規范內部財務行為，提高財務資源與非財務質量的利用率，以提供更加優質的醫療服務。

一、公立醫院實施內部控制的意義

內部控制是指為實現經營管理目標、組織經營活動、充分利用內部資源，通過制定規程、實施措施、執行程序，對內部經濟活動進行制約、考核、調節、控制的管理方法。為規范公立醫院的經濟活動，遏制舞弊、預防腐敗，確保醫院資產的安全與完整，國家衛生健康委會同國家中醫藥局聯合印發了《公立醫院內部控制管理辦法》，對公立醫院規范化、精細化管理提出了新要求，明確指出公立醫院應結合高質量發展需求，完善內部治理組織體系，開展內部控制建設工作，推動內部控制常態化，強化內部權力運行制約，促進醫聯體平穩運行、健康發展。公立醫院加強內部控制具有重要意義：

（一）可以提升醫療服務質量

醫療服務質量關乎患者的生命安全，決定著醫院的運營成果，倘若醫療服務質量達不到標準，遭受到患者的質疑，醫院就可能會面臨信任危機。但為患者提供優質醫療服務是一項十分復雜的系統工程，除了涉及到醫療護理服務，還涉及到醫院的管理、環境、后勤保障。實行內部控制制度，能夠提高醫院運營管理水平，嚴格管控內部經濟活動，確保各項資源得到正確配置，為醫療實踐提供足夠的物質支持，可以更好的滿足患者需求，有效提高醫院的醫療服務質量。

（二）有利于醫院防范財務風險

公立醫院日常經營活動中涉及錢物的周轉，如：藥品采購、醫療費入賬、固定資產購置、員工薪酬發放等，任何一個環節出現問題都可能會誘發財務風險，造成醫院資產的流失和浪費。內部控制是揭示財務問題，識別和預防財務風險的重要手段，公立醫院實施內部控制，能夠加強權責控制、授權控制、財產保護控制、預算控制，減少財務管理的薄弱環節，及時遏制違規財務行為，確保醫院經營方針的貫徹執行，可以有效降低財務風險發生的可能性。

（三）有助于醫院加強經營成本控制

公立醫院屬于事業單位，具有一定公益性，其主要資金來源是財政撥款和日常醫療收入，前者大致固定，而后者取決于醫療患者數量。根據國家衛健委的官方數據顯示，2022全年公立和私立醫療機構總診療84.0億人次，相較去年減少近7千萬人次，就診人數下降，醫院收入減少，支出卻不減反增，導致醫院出現了嚴重的資金缺口。面對當前形勢，公立醫院需加強成本控制，貫徹執行“過緊日子”政策。而采取內部控制措施，實行歸口管理，約束財務收支，對預算編制、審批、執行、調整、結算、評價的過程進行控制，能夠有效減少非必要支出，實現降本增效。

二、公立醫院內控中的常見問題

（一）內部控制組織架構不健全

要想使內部控制發揮作用，就需要建立相應的內控部門，確保內部控制的獨立性。然而，當前很多公立醫院并未意識到內控部門建設的必要性，直接將內控工作交由財務部門負責，違背了內部控制的獨立性原則，且財務部門權限不足，難以對其他部門實施監管，導致內部控制流于形式。雖然也有一些公立醫院設置了內控機構，但分管領導權責劃分不明確，甚至存在職能交叉的情況，這使得出現問題時相關人員相互推卸責任，最終只能不了了之，難以挽回損失。

（二）風險防范意識薄弱

風險防控是內部控制的重點內容，只有將風險降低到醫院可承受的范圍內，醫院才能保持健康經營，取得預期的經濟效益、社會效益。但由于公立醫院從事的并非是生產經營活動，具有非盈利性質，使得公立醫院大多風險意識淡薄，很少結合風險內控的需要，建立風險評估與預警機制，幾乎不組織風險評估活動。因此，其風險駕馭能力較差，難以準確識別風險成因，在發生風險時不能及時做出反應，采取正確應對措施，無法有效防范來自醫院內部與外部的各種風險。

（三）缺少專業的內部控制人才

醫院的財務活動涉及到專業知識，因此，其內部控制具有較強的專業性，不僅要檢查和監督日常會計核算工作，還要控制各科室的經費指標，確保各項資源的運行安全，并對月報表進行審核分析，以保障醫院運營嚴格遵守財經紀律、醫保政策。基于此，醫院內部控制工作需要由懂財務、懂業務、懂醫療、懂政策的專業人才來負責。然而，公立醫院普遍只重視醫療技術人才的儲備，忽視管理型人才的作用，現有內控工作人員多是普通后勤人員、財務人員，這些人員知識結構相對單一，缺乏內部控制工作的實踐經驗，崗位勝任力不足，難以判斷內部控制的要點、重點。

（四）經濟業務控制力薄弱

根據《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》和《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》中的相關要求，公立醫院需要對預算業務、收支業務、采購業務、資產業務、基本建設業務、合同業務、醫療業務、科研業務等相關經濟業務進行內部控制，監督業務運行的全過程。但在實際工作中，一些公立醫院經濟業務的控制力薄弱，不論預算管理，還是采購管理，亦或是資產管理等方面都存在不同程度的問題。例如，資產管理方面存在“重購置，輕管理”的現象，資產底數不清，資產賬、卡、物不相符，非常容易發生重復購置的情況。

（五）信息化建設水平較低

內部控制對數據信息的時效性有著較高要求，公立醫院需要依托信息技術，解決醫院管理層與不同科室之間溝通阻礙和信息不對稱的問題。然而，目前公立醫院信息化建設的情況并不樂觀，相關軟硬件基礎設施較為落后，財務管理信息化的程度較低，時常出現信息安全、網絡技術等問題。此外，還有部分醫院沒有統一的信息管理平臺，各系統的技術水平、開發標準參差不齊，數據難以互通共享，容易形成數據資源“孤島”現象，無法滿足內部控制對信息資源的需求。

（六）缺乏配套的內控評價體系

內控評價質量關系到內控力度，影響著內控的實效性，只有通過內控評價檢驗內控制度運行情況，找出內部控制存在的問題，對相關管理機制進行優化，才能充分發揮內部控制的功能。然而，多數公立醫院并未將內部控制納入績效評價的范圍，很少對內部控制進行考核評價，內控評價缺位嚴重。部分實施了內控評價的公立醫院由于評價目標模糊，缺少相應指標體系，也難以得出客觀的評價結果。

三、對于醫院實施內控的改進建議

（一）健全內部控制組織架構

為提高內部控制的獨立性，形成內部控制監管合力，公立醫院應根據《內部控制手冊》的相關要求，結合內部控制落實的需要，積極優化組織結構，明確劃分內控權責。首先，公立醫院要將內部控制上升到戰略高度，組建獨立于所有部門之外的內部控制委員會，總攬內部控制建設的各項工作，推動醫院內控標準體系的制定，對內部控制方案和立項提出指導意見。其次，為強化內部控制的執行力，使相關工作任務高效完成，公立醫院要在內部控制委員會下設內控辦公室，專門負責組織內部控制的日常工作，并撰寫內控報告，及時向內部控制委員會反饋發現的問題，從而推進內控機制的完善。最后，為規范內控機構的行為，實現權責的相互制約，公立醫院要設立紀檢監察機構，對內部控制的實施、權力的運行進行針對性監察，確保內部控制工作事項始終處于可控狀態，以此提高醫院內部治理的水平。

（二）樹立風險防范意識

經營風險會影響醫院的財務狀況，甚至導致醫院資金鏈斷裂，使醫院陷入經營困境，因此，公立醫院要重視風險內控，主動全面、系統、客觀的識別、分析醫院經濟活動可能存在的風險，并根據自身的風險承受能力，制定相應的風險應對計劃，從而避免不必要的風險損失。一方面，公立醫院要建立風險評估機制，每年至少對外部環境、業務活動、經濟活動、管理要求進行一次評估，確認重大變化情況，并編制相應的風險評估報告，以便于醫院決策者、管理者及時掌握風險，了解風險動因，做出正確經營決策。另一方面，公立醫院要建立風險預警機制，盡可能幫助醫院規避風險。為正確預警風險，抓住敏感性指標，公立醫院要實時收集業務信息、財務信息、行業信息、政策信息，并基于自身的運營能力、償債能力、獲利能力、發展能力，多角度、多維度進行風險預測分析，一旦發現風險隱患，就要及時發出預警信號，提醒相關管理人員，啟動風險應對預案。

（三）培養專業的內部控制人才

為了更好的滿足內部控制落實對人力資源的需求，公立醫院應轉變人力資源管理思想，積極采取人才引進與培養措施，建設專業的內部控制隊伍，強化內部控制的專業性、權威性。從引才方面來講，公立醫院要選賢任能，拓寬引才渠道，從而解決專業人才匱乏問題。例如，在核定的人才計劃范圍內，聯合市人社局、市監察局、衛生局組成招聘工作組，組織社會公開招聘會活動。在招聘過程中不僅要進行筆試、面試，還要通過內控項目模擬操作的方式，對其內控實踐能力、經驗進行考察，以此引進能力強、經驗豐富的專業內控人才。從內部人才培養方面來講，公立醫院應多措并舉，積極組織培訓活動，完善現有人員的知識體系。比如，根據內控技能需求，邀請相關領域的專家到院講座，介紹先進案例、管理方法，解答內控工作問題等，以此幫助員工理解內控原理，掌握內控要點。

（四）強化經濟業務控制力度

為防范違規財務行為，提高醫院財務管理能力，公立醫院應強化經濟業務控制力度，約束各項業務的發生與發展，尤其是要對收支業務、采購業務、資產業務做出約束。收支業務方面，公立醫院醫院要實行歸口管理，明確各類收入的歸口管理部門及其職責，要求所有收入均納入醫院統一核算、統一管理，嚴禁設置賬外賬；同時還要明確支出審批權限，細化各項支出的標準和范圍，大額資金支出須經集體決策。采購業務方面，要對采購價格、采購質量、采購驗收做出嚴格審查。比如，審查采購活動是否遵守政府采購及藥品、耗材、醫療設備集中采購規定；是否按照項目類型，選擇規定的采購方式；是否進行有效驗收。資產管理方面，要定期盤點清查，建立“三賬一卡”制度，對資產處置過程進行監督審查，若發現低價轉讓、轉賣醫院資產的行為，要對相關責任人做出嚴肅處理。

（五）加強醫院信息化建設

內部控制離不開對信息技術的應用，公立醫院應正確認識信息化建設的必要性，進一步提高財務管理、內部控制的信息化程度。首先，公立醫院要提高信息化建設投入。實際上，信息化建設是一項耗資巨大的工程，如果沒有足夠的資金去更新軟硬件基礎設施，就無法進行信息化建設。公立醫院應結合自身的經濟實力，設立一筆專項資金，最大限度的緩解信息化建設中資金不足的問題。其次，為完整、準確、及時收集各種信息，公立醫院可統一財務會計基礎數據系統、會計核算口徑，構建財務共享體系，以此實現財務管理的規范化、標準化，消除各部門之間的信息差。最后，公立醫院要做好系統維護與安全管理。信息化的管理模式對系統的穩定性、安全性有著較高要求，系統故障會影響相關工作的開展，甚至導致數據的損毀。公立醫院應根據系統使用周期，定期進行停機維護、軟件更新，及時消除故障隱患，保障系統的安全運行，而且為了防范數據的丟失，公立醫院還要建立數據容災備份中心實時備份關鍵數據，以便于數據的恢復。

（六）構建配套的內控評價體系

要想檢驗內控制制度的適用性、可靠性、可行性，找出內部控制中的不足，就要做好內控評價工作。因此，公立醫院應結合內控目標，設置配套的績效評價指標，對內部控制設計與運行進行評價。具體來講，內控設計評價方面，公立醫院要結合《行政事業單位內部控制規范（試行）》的規定，對內部控制制度的覆蓋范圍以及適用性做出評價，確保內控制度涵蓋所有關鍵崗位、關鍵部門及相關工作人員和工作任務。內控運行評價方面，公立醫院要結合內部控制實施前后的變化及影響，對內部控制機制、內部管理制度、崗位責任制、內部控制措施的執行情況做出評價，確認內部控制是否有效防范了重大差錯和重大風險的發生。

四、結束語

落實內部控制對于公立醫院的發展有著重要意義，對于醫院成本控制、風險防范、服務質量提升都有著很大的幫助，但部分公立醫院內部控制組織架構不健全，缺少專業的內控人才，缺乏配套的績效評價體系，內控效果并不理想。因此，為實現內部控制目標，公立醫院應健全內部控制組織架構，提高內部控制的獨立性，培養專業內部控制人才，建設專業內控隊伍，做好經濟業務內控、風險內控工作，并主動開展內控績效評價，從而使內部控制能真正規范醫院的經濟活動，發揮重要作用。

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