難治性糖尿病性黃斑水腫的治療現狀及展望

徐達華 陳梅

據國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation,IDF)統計,截至2019年全球糖尿病患病率為9.3%(4.63億),預計到2045年全球將達到10.9%(7億),而中國糖尿病患者人數約1.116億,連續多年位居世界第一[1]。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy ,DR)是糖尿病性微血管疾病中最重要的表現,是糖尿病的嚴重并發癥之一。而糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema, DME)是DR的常見表現,也是導致DR患者視力下降的主要原因之一,影響著約7%的糖尿病患者視力[2,3]。目前的主要治療方式有激光、抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growther factor, VEGF)藥物、糖皮質激素、手術、中藥、多種方式聯合治療。

自從抗VEGF藥物問世以來,因其具備良好的治療效果,以及并發癥少等優點,已經成為DME的首選治療方式[4]。雖然抗VEGF藥物效果顯著,但高達50%患者多次行玻璃體腔注射抗VEGF藥物后,黃斑水腫持續存在或反復發生,視力無提高甚至下降[5,6]。其中,DME患者經過充分視網膜激光光凝或玻璃體腔注射抗VEGF藥物后3個月,黃斑中心凹厚度(central macular thickness, CMT)下降<10%或CMT≥300 μm或視力下降者,稱之為頑固性或難治性糖尿病性黃斑水腫[7]。難治性糖尿病性黃斑水腫的發病機制不明,其治療棘手、預后差,給患者及社會帶來嚴重的經濟負擔。目前臨床上難治性DME治療方案有手術、激光、藥物、聯合治療等。但無相關治療共識或指南[8]。本文對難治性DME的治療現狀及展望作一綜述。

一、病理生理機制

難治性DME的發病機制尚不明確,多數研究認為與各種炎癥反應相關。DME患眼內多種炎性反應介質和細胞因子明顯升高,如VEGF、單核細胞趨化蛋白1(monocyte chemotactic protein 1, MCP-1)、白細胞介素-6(interleuking-6,IL-6)、白細胞介素-8(interleuking-8,IL-8)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha, TNF-α)、細胞間黏附分子(Intercellular Adhesion Molecule,ICAM)、胎盤生長因子(Placenta Growth Factor, PIGF)等,這些炎癥因子共同作用可能導致難治性DME的發生。

Jin-woo等[9]對DME患者進行回顧性研究,根據對抗VEGF藥物治療是否敏感分敏感組和難治組,結果發現難治組患者房水中炎癥因子IL-8明顯高于敏感組,推測IL-8是唯一與DME患者對治療是否有敏感相關的因素,可以預測難治性DME的發生。……