腸易激綜合征診斷的研究進展

羅 梅 熊理守

腸易激綜合征 （IBS）是一種以反復發作的腹痛、與排便相關或伴有排便習慣改變為主要特征的常見功能性腸病，其顯著降低了患者的生活質量[1-3]。目前IBS 的診斷以癥狀學診斷為主，但常用的國際標準——羅馬Ⅳ標準與中國人群的適配度較低。在IBS 診斷中常應用結腸鏡檢查排除器質性疾病，目前存在過度應用的問題。此外，由于羅馬Ⅳ標準的問卷條目繁多，在臨床上應用不夠簡便，因此國內外學者近年來就簡化IBS 的診斷標準和流程進行了初步探索。本文主要就IBS 癥狀學診斷及簡化診斷方面的研究進展作一綜述，以期為開發適用于中國人群的IBS 診斷標準及診斷流程提供參考。

1 IBS 診斷的概述

IBS 的發病機制較復雜，目前診斷缺乏高效的生物標志物，主要采用癥狀學診斷方法[3]。國內外指南[4-6]中的IBS 診斷流程雖存在一定的差異，但均分為2 個步驟進行：首先，依據癥狀學診斷標準，判斷患者的臨床表現是否符合IBS 癥狀；其次，在符合IBS 癥狀的基礎上，選擇性地進行實驗室檢查，必要時（如存在預警征象時）應用結腸鏡檢查排除器質性病變。對于符合IBS 癥狀學診斷標準且無器質性病變的患者，可診斷為IBS 并進行相關疾病管理。

目前IBS 癥狀學診斷的常用國際標準為2016年發布的羅馬Ⅳ標準[7]，該標準在2006 年發布的羅馬Ⅲ標準[8]的基礎上修訂而成，在必要癥狀、癥狀發作頻率、癥狀與排便的關系這3 個方面與羅馬Ⅲ標準存在差異（見表1）：（1）羅馬Ⅲ標準將腹痛或腹部不適列為確診IBS 的必要癥狀，而羅馬Ⅳ標準僅將腹痛作為必要癥狀，僅有腹部不適的患者不能被診斷為IBS；（2）羅馬Ⅳ標準偏重于必要癥狀的發作頻率，將羅馬Ⅲ標準中的“最近3個月內每月至少3 d 發作”調整為“最近3 個月內每周至少1 d 發作”；（3）羅馬Ⅲ標準要求必要癥狀隨排便有所改善，而羅馬Ⅳ標準僅要求必要癥狀與排便相關，即癥狀可隨排便改善，也可隨排便加重。

為提高診斷效率，學者們持續探索可用于診斷IBS 的生物標志物[9-10]，包括血清標志物、糞便標志物、細胞因子標志物、結腸黏膜免疫標志物及免疫激活標志物等，但目前尚無標志物用于臨床。近年來中國在IBS 生物標志物方面的研究取得了一定的進展，一項采用IBS 患者直腸黏膜組織的研究發現，部分與疼痛相關的基因過度表達可導致慢性內臟超敏反應，造成IBS 患者反復發生腹痛或腹部不適，故其可能可以用于IBS 的診斷[11]。值得一提的是，Du 等[12]的研究結果顯示，基于從IBS 患者及健康志愿者收集的腸鳴音數據而開發的IBS 診斷模型的敏感度和特異度分別為90%和92%，表明非侵入性的腸鳴音檢查在IBS 診斷中具有潛在的應用價值。

2 IBS 癥狀學診斷的研究進展

目前生物標志物和基于腸鳴音的非侵入性檢查尚未在臨床應用，在今后相當長時間內，以羅馬標準為代表的癥狀學診斷仍將是IBS 的主要診斷方法。深入了解羅馬標準的變化及其造成的影響，對IBS 的診療具有重要的臨床意義。

多項歐美國家的研究表明，符合IBS 羅馬Ⅲ標準的患者中，多數也符合羅馬Ⅳ標準。一項荷蘭的隊列研究結果顯示，符合IBS 羅馬Ⅲ標準的患者中，有87.4%（353/404）符合羅馬Ⅳ標準[13]；一項瑞典的隊列研究結果也顯示，符合IBS 羅馬Ⅲ標準的患者中，有85.4%（463/542）符合羅馬Ⅳ標準[14]。一項英國的研究納入自認為患有IBS 的患者，結果顯示符合羅馬Ⅲ標準的患者中，有73.5%（794/1 080）符合羅馬Ⅳ標準，而符合羅馬Ⅳ標準的患者中僅有2.1%（17/811）不符合羅馬Ⅲ標準[15]。另一項英國的研究表明，羅馬Ⅲ標準與羅馬Ⅳ標準用于IBS診斷時的一致性較好[16]。上述研究結果表明，由羅馬Ⅲ標準轉換為羅馬Ⅳ標準對歐美國家人群的IBS 診斷影響并不大。值得注意的是，上述研究均發現，與僅符合羅馬Ⅲ標準的IBS 患者相比，符合羅馬Ⅳ標準的IBS 患者的癥狀更嚴重，生活質量更差[14-15]，這提示在歐美國家，羅馬Ⅳ標準診斷的IBS 患者中多數為符合羅馬Ⅲ標準且癥狀較為嚴重的患者。另有研究表明，與羅馬Ⅲ標準相比，羅馬Ⅳ標準做出的IBS 診斷更不穩定，更易轉為其他功能性腸病的診斷[17]。

羅馬標準的更新對中國人群的IBS 診斷影響較大。一項中國的研究納入了352 例疑似IBS 患者，其中170 例（48.3%）符合IBS 羅馬Ⅲ標準、84例（23.9%）符合IBS 羅馬Ⅳ標準，符合羅馬Ⅲ標準的患者中僅有46.5%（79/170）符合羅馬Ⅳ標準[18]。另一項中國的研究也報道，根據羅馬Ⅲ標準診斷為功能性胃腸病的患者中，有30.9%（292/946）符合IBS 羅馬Ⅲ標準、6.1%（58/946）符合IBS 羅馬Ⅳ標準，符合羅馬Ⅲ標準的患者中僅有14.7%（43/292）符合羅馬Ⅳ標準[19]。這2 項研究結果均表明，符合IBS 羅馬Ⅲ標準的中國患者中，符合IBS 羅馬Ⅳ標準的患者不多（低于50%）。

導致IBS 羅馬Ⅳ標準在中國和歐美國家診斷效果差異的主要原因為，中國符合IBS 羅馬Ⅲ標準的患者中有相當一部分僅有腹部不適而無腹痛[18-19]。國內研究報道，35.9%（61/170）符合IBS 羅馬Ⅲ標準的患者只有腹部不適而無腹痛；此外，腹脹也是中國IBS 患者的常見癥狀，70.0%（119/170）符合IBS 羅馬Ⅲ標準的患者存在腹脹[18]。另一項中國的研究報道IBS 患者中有腹脹癥狀的患者占比為52.8%（65/123）[20]。在亞洲11 個城市（包括武漢和廣州）進行的研究結果顯示，符合IBS 羅馬Ⅲ標準的患者中，有19.5%、18.2%、17.2%患者分別將腹痛、腹部不適、腹脹列為最令人困擾的癥狀[21]。熊理守等[20]的研究結果顯示，符合IBS 羅馬Ⅲ標準的患者中有35.8%、21.1%、17.9%分別將腹痛、腹部不適、腹脹列為困擾癥狀。基于上述研究結果，中國專家建議，除腹痛外，腹部不適和腹脹也可作為中國IBS 癥狀學診斷的項目[6]。

亞洲IBS 患者常有上腹部癥狀，這導致其易被誤診為其他功能性胃腸病。既往研究結果顯示，消化不良在亞洲IBS 患者中普遍存在，這常導致IBS 患者被誤診為功能性消化不良或被漏診[22]。熊理守等[20]的研究發現，26.8%（33/123）的IBS 患者的腹痛或腹部不適部位為上腹部，而這些患者中有69.7%（23/33）曾被診斷為功能性消化不良。另一項中國的多中心前瞻性研究發現，在就診前3 個月內，有61.1%（449/735）的IBS 患者每周至少1 次出現上腹部癥狀，以餐后飽腹感（30.6%）、噯氣（27.1%）及反流（21.8%）較為常見，有55.9%（411/735）的患者合并上腹部功能性疾病[23]。由此可見，臨床醫生應重視IBS 癥狀與上腹部功能性胃腸病癥狀重疊的可能性，以免誤診或漏診。綜上所述，開發適用于中國人群的IBS 癥狀學診斷標準具有重要意義，應將中國IBS 患者的癥狀特點及可能與上腹部功能性疾病癥狀重疊的現象納入考量。

3 IBS 簡化診斷的研究進展

一項歐洲的研究招募了來自多個國家的醫生（包括104 位全科醫生、100 位胃腸科醫生和25 位IBS 專家）對IBS 的診斷過程進行評估，結果參與此項研究的醫生們普遍認為IBS 的診斷過程費時、復雜且具有挑戰性[24]。此外，用于IBS 癥狀學診斷的羅馬標準的問卷條目繁多、復雜，答卷耗時較長，臨床應用的難度較大，臨床醫生視其為負擔[25]。另一項針對歐洲11 個國家的全科醫生的調查結果顯示，僅有36%的醫生經常應用羅馬標準診斷IBS[26]。因此，開發簡化的IBS 癥狀學診斷標準勢在必行。

為提高IBS 診斷標準的實用性，英國采用一套較IBS羅馬標準明顯簡化的IBS癥狀學診斷標準，該標準規定在沒有預警征象的情況下，腹痛或腹部不適癥狀存在至少6 個月并伴有排便習慣改變者，可診斷為IBS[5,27]，對癥狀頻率無特別的要求。英國的一項為期6 個月的隨訪研究納入了577 例疑似IBS 患者，醫生采用英國IBS 診斷標準共確診了455 例IBS 患者，其中高達82.4%（375/455）的患者符合IBS 羅馬Ⅳ標準，表明該簡化診斷標準的可靠性較高；此外，與僅符合英國IBS 診斷標準的患者相比，符合IBS 羅馬Ⅳ標準的IBS 患者的基線癥狀更嚴重，更有可能出現異常焦慮評分和更高水平的軀體癥狀報告，但兩者的預后差異無統計學意義[28]。由此可見，英國的簡化IBS 診斷標準并不會影響患者的預后。開發適合中國人群的簡化IBS 癥狀學診斷標準時，或可參考英國的簡化IBS診斷標準，并將腹脹癥狀也納入其中。

一項在亞洲8 個國家進行的調查結果顯示，超過60%的醫生經常或總是應用結腸鏡檢查來診斷IBS，而在中國該比例超過70%[29]。然而，一項中國的研究報道，在伴有腹部癥狀、無預警征象、符合羅馬Ⅲ標準的IBS 患者中，結腸鏡檢查僅發現其中3.3%（3/90）患者有器質性病變[30]。結腸鏡檢查為侵入性檢查且費用較高，該研究表明在IBS診斷過程中是否應用結腸鏡檢查應根據患者情況進行充分評估，以提高診斷效率及節省醫療資源。

2017 年13 位功能性胃腸病領域的國際專家制定了簡化的IBS 診斷流程[31]，其由評估和診斷2個步驟組成：（1）評估是指根據患者的人口統計學特征、癥狀和生活習慣等判斷誘發其癥狀的個體化因素、實驗室檢查的必要性及應選擇何種實驗室檢查；（2）對于診斷，該流程建議僅在特定情況下（如結腸癌家族史、不明原因的體質量減輕、非肛門原因的直腸出血、腹部腫塊或年齡＞50歲）應用結腸鏡檢查。這項IBS 簡化診斷流程的基本原則與既往指南[4-6]及學者們提出的IBS 診斷方法[1,32]高度一致，即在排除預警征象的情況下，非必要不進行過多的診斷性檢查，尤其是結腸鏡檢查，這也為中國開發簡化的IBS 診斷流程提供了借鑒。

4 總結

目前IBS 的診斷仍以癥狀學診斷為主，同時進行必要的實驗室檢查和結腸鏡檢查以排除器質性病變。與歐美國家的IBS 患者不同的是，中國IBS 患者多有腹脹、腹部不適等癥狀，而羅馬Ⅳ標準未納入腹部不適癥狀，這對中國人群的IBS 診斷影響較大，易出現誤診、漏診。羅馬標準因問卷條目繁多而在臨床實際應用中難度較大，英國的IBS診斷標準在羅馬標準基礎上進行了簡化，臨床應用簡便且可靠性較高。目前IBS 診斷中仍廣泛應用結腸鏡檢查排除器質性病變，而中國研究結果顯示，對于伴有腹部癥狀且無預警征象的患者，若經癥狀學診斷標準診斷為IBS，則其存在器質性病變的可能性較小，這提示可減少結腸鏡檢查。中國學者們可借鑒英國的簡化IBS 診斷標準，同時基于中國IBS 患者的癥狀譜，制定適用于中國人群的簡化IBS 癥狀學診斷標準，以提高診斷的準確率和效率。此外，今后需進行更多研究確定結腸鏡檢查的最適用人群，以減少其在IBS 診斷中的應用。