皮膚鏡及高頻超聲在銀屑病指甲檢查與評估中的應用

任 丹，王婧宇，杜治民，王祎琳，馬冠毅，饒 瑋，趙 華 解放軍醫學院，北京 00853；解放軍總醫院第一醫學中心皮膚科，北京 00853

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚疾病，除皮膚的紅斑鱗屑外，指甲也是常見的受累部位[1-2]。出現甲的損害，一方面預示關節型銀屑病的發病風險更高，預后相對不良[3-5]；另一方面由于指甲兼具美觀性與功能性的需要，一旦損毀會對患者的生理、心理造成極大的不良影響[6]。目前銀屑病指甲的檢查和評估主要依靠肉眼、相機采集臨床照片和組織病理檢查等方法，但以上方法均存在缺陷，因此皮膚鏡及皮膚超聲等新型輔診設備逐漸在臨床推廣應用[7]。本研究旨在探討皮膚鏡和50 MHz高頻超聲在銀屑病指甲檢查和評估中的應用價值。

對象與方法

1 研究對象 選取2021 年6 月 - 2022 年6 月于解放軍總醫院第一醫學中心皮膚科診斷的甲銀屑病患者為研究對象。入選標準：(1)經病理或臨床確診的甲銀屑病患者，且現仍有指甲受累；(2)雙手病損指甲真菌鏡檢陰性者。排除標準：(1)既往無皮膚損害的甲銀屑病患者；(2) 合并甲扁平苔癬、甲癬、甲外傷等其他甲相關疾病者。選取同期無指甲相關疾病、無銀屑病家族史者作為對照。本研究經過解放軍總醫院醫學倫理委員會批準(倫理批文編號：S2021-606-01)，所有受試者均知情同意。

2 皮膚鏡檢查 使用北京德麥特科技發展有限公司Dermat 皮膚鏡診療系統(DERMOSCOPY-Ⅱ)，設置20×放大倍數。對病例組進行檢查，將受試甲置于黑色背景，于甲板正中央做一標記，受試甲分為四個象限，按左上、右上、左下、右下的順序，分別采用偏振光模式和常規模式采集皮膚鏡圖片。在有經驗醫師指導下計算甲銀屑病嚴重程度指數(nail psoriasis severity index，NAPSI)[7]。單個指甲NAPSI 評分為0 ~ 8 分，單個患者NAPSI總分為0 ~ 80 分，NAPSI＞0 分認為指甲出現病損，評分越高代表銀屑病指甲病情程度越嚴重。總結檢查出現的皮膚鏡特征，統計各皮膚鏡特征的出現頻率。出現病損的指甲按照是否有特定皮膚鏡特征分為兩組，如甲凹點組和無甲凹點組，比較兩組的NAPSI 評分。

3 高頻超聲檢查 使用天津邁達醫學科技股份有限公司MD-300SⅡ V2.0 型皮膚超聲診斷系統。設置參數：亮度80，對比度40 ~ 50，增益100 ~105，全景模式。對病例組和對照組進行檢查，將受試甲水平放置，于甲板表面涂抹適當厚度超聲凝膠，將50 MHz 超聲探頭以適當壓力垂直置于甲板表面中央，探頭長軸方向與甲板縱向長軸平行，待波形穩定后采集超聲圖像。利用系統內置工具對圖片進行編輯和測量，于甲板近、中、遠各取一點測量腹側與背側甲板的垂直距離并取平均值作為該指甲的甲板厚度，于甲板中央處測量腹側甲板至甲骨的垂直距離作為該指甲的甲床厚度，所有數據重復測量2 次。根據皮膚鏡檢查結果將所有受試指甲分為病例組病損甲、病例組非病損甲及對照組甲三組，比較三組間甲板、甲床厚度，比較病例組病損甲與對照組甲不同十指間的甲板甲床厚度，分析病例組病損甲甲板、甲床厚度與NAPSI 評分的相關性及病例組所有指甲甲板、甲床厚度與NAPSI 總分的相關性。

4 統計學分析 采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。正態分布計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料以Md(IQR)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數(百分比) 表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析正態數據采用Pearson 相關檢驗，非正態分布數據采用Spearman 相關檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 研究對象一般資料 本研究共納入60 例受試者，其中病例組35 例，男24 例，女11 例，男女比例2.18∶1，年齡16 ~ 71(45.2 ± 14.8)歲；對照組25 例，男17 例，女8 例，男女比例2.13∶1，年齡19 ~ 84(45.4 ± 20.2)歲，兩組年齡、性別無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較Tab. 1 Comparison of general information between the two groups

2 皮膚鏡檢查 共采集了病例組全部350 枚指甲的皮膚鏡圖像，出現病損的指甲277 枚，占全部受試甲的79.14%。發現的病損特征有遠端甲分離145 枚(52.35%)、裂片狀出血138 枚(49.82%)、甲凹點124 枚(44.77%)、油斑115 枚(41.52%)、甲板碎裂109 枚(39.35%)、甲下角化65 枚(23.47%)、甲下毛細血管擴張36 枚(13.00%)、甲半月紅斑30 枚(10.83%)，其余特征如白甲、Beau 線、甲縱脊也有出現，但相對少見。見圖1。

圖1 銀屑病指甲皮膚鏡特征A：甲凹點；B：甲碎裂；C：白甲；D：甲半月紅斑；E：裂片狀出血；F：甲下毛細血管擴張；G：遠端甲分離；H：油斑；I：甲下角化過度；J：甲縱脊Fig.1 Dermoscopic features of fingernail psoriasis A: Pitting; B: Crumbling; C: Leukonychia; D: Red spots in the lunula; E: Splinter hemorrhages; F: Subungual angiotelectasis;G: Onycholysis; H: Oil drop sign; I: Subungual hyperkeratosis; J: Longitudinal ridge

3 皮膚鏡特征亞組比較 出現甲凹點、甲板脆裂、甲半月紅斑、甲下角化、遠端甲分離的銀屑病指甲NAPSI 評分高于無以上皮膚鏡特征的銀屑病指甲(P＜0.05)，而出現油斑、裂片狀出血、甲下毛細血管擴張這三種特征的銀屑病指甲NAPSI評分兩組間無統計學差異(P＞0.05)。見表2。

表2 出現與不出現特定皮膚鏡特征銀屑病指甲NAPSI 評分比較[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of NAPSI between the psoriatic fingernails with or without dermoscopic feature (Md[IQR])

4 指甲超聲檢查 對病例組和對照組共591 枚指甲進行了超聲檢查。超聲檢查可見正常指甲甲板是由上層的背側甲板及下層的腹側甲板共同組成的亮-暗-亮三層條帶狀結構，整體結構完整連續，甲床為腹側甲板至指骨之間的低回聲區域，甲基質為甲床近端的淺灰色區域(圖2)。檢查發現銀屑病指甲的超聲表現主要為甲板甲床厚度增加、甲板三層結構顯影不清晰、甲板凹凸不平及甲下角化過度(圖3)。病例組病損甲的甲板、甲床厚度均較對照組增厚(P＜0.05)，而非病損甲與對照組厚度無統計學差異(P＞0.05)(表3)。將10 枚病損指甲分開與對照組甲進行比較，除右手小指甲板外，其余手指的病損甲甲板、甲床厚度均較對照組增厚(P＜0.05)。見表4。

圖2 正常指甲超聲圖像甲板為背側及腹側甲板共同組成的三層結構(黃色箭頭)；甲床為腹側甲板下方低回聲區域(藍色雙箭頭)；甲基質為甲床近端的淺灰色區域(紅色三角)Fig.2 Ultrasonic image of normal fingernail The nail plate is a three-layer structure consisting of the dorsal and ventral plate (yellow arrows); the nail bed is the hypoechoic region under the ventral plate (double blue arrows); the nail matrix is the soft gray region at the proximal end of the nail bed (red triangle)

圖3 銀屑病指甲超聲及皮膚鏡特征A：甲板凹凸不平(黃色三角)；B：甲板增厚、顯影不清晰；C：甲下角化過度(黃色箭頭)Fig.3 Ultrasonic features of the fingernail psoriasis A: Uneven nail plate (yellow triangles); B: Thickened and fuzzy nail plate; C: Subungual hyperkeratosis (yellow arrows)

表3 甲板甲床厚度的三組比較[mm，Md(IQR)]Tab. 3 Comparison of nail plate and nail bed thickness between the three groups (mm, Md[IQR])

表4 病損甲與對照甲十指間甲板、甲床厚度比較Tab. 4 Comparison of nail plate and nail bed thickness of ten fingernails between the psoriatic fingernails group and the control group

5 甲板甲床厚度與NAPSI 評分的相關性 相關分析發現病例組病損甲甲板厚度與NAPSI 評分無相關性，而甲床厚度與NAPSI 評分呈正相關(r=0.225，P＜0.001)；對病例組所有10 枚指甲進行分析，發現除左手示指、中指、無名指外，其余手指甲床厚度與NAPSI 總分均呈正相關(P＜0.05)。見表5。

表5 病例組十指甲床厚度與NAPSI 總分相關性Tab. 5 Correlation between nail bed thickness of ten fingernails and total NAPSI scores in the psoriatic fingernails group

討 論

皮膚鏡是皮膚疾病診療的重要輔診工具，隨著偏振光技術的發展，皮膚鏡的應用范圍逐漸擴展，有學者嘗試使用皮膚鏡對甲相關疾病進行檢查[8-11]。本研究分別使用偏振光模式及非偏振模式對銀屑病指甲進行檢查，發現使用偏振光模式觀察油斑、毛細血管擴張等涉及較深層次、有顏色改變的病損特征，能夠獲得清晰的圖像。而消除折光的同時會不可避免地造成甲板表面病損信息的丟失，因此觀察甲凹點、甲碎裂等甲板表面病損特征時建議使用常規非偏振光模式。皮膚鏡兩種模式的結合使用，可以獲得整個指甲的全部病損信息，圖像的清晰度及準確性均較高。

通過皮膚鏡檢查，我們在病例組350 枚受試指甲中共發現277 枚病損甲，占比為79.14%，與Chauhan 等[12]報道的81.43%基本一致，提示銀屑病會累及患者多個指甲。皮膚鏡特征既往報道較多的有甲凹點、裂片狀出血、遠端甲分離等[13-14]。本研究中以上三種皮膚鏡特征出現頻次最高，油斑、甲碎裂、甲下角化、甲下毛細血管擴張、甲半月紅斑等病變特征也多有出現，甲縱脊、白甲、Beau 線出現較少。同時本研究在4 例受試者中發現了獨特的甲縱脊病變，表現為縱脊的肥厚及不連續，縱脊下可觀察到毛細血管擴張，該病變以往未見報道。本研究進一步探究皮膚鏡特征與銀屑病甲嚴重程度的關系，發現出現甲凹點、甲板脆裂、甲半月紅斑、甲下角化、遠端甲分離的銀屑病指甲NAPSI 評分高于無以上皮膚鏡特征的銀屑病指甲，與既往研究部分相符[15]。以上均提示特定皮膚鏡特征與甲銀屑病病情程度有相關性。

甲銀屑病會出現甲板下更深層次的病變，需要借助皮膚超聲、CT、MRI、共聚焦顯微鏡等輔診工具進行檢查[16]。超聲具有便捷、廉價的優點，且分辨率已達到了可以識別皮膚及指甲分層結構的要求[17]。目前文獻報道探查指甲使用的超聲頻率主要集中在10 ~ 25 MHz[18-20]。而50 MHz以上的高頻超聲被稱為“高頻超聲顯微鏡”，分辨率更高。本研究首次采用50 MHz 高頻超聲對銀屑病指甲進行探查。超聲檢查可清晰觀測到呈亮-暗-亮三層條帶狀的甲板及其下方低回聲甲床等結構。文獻報道銀屑病甲超聲表現主要為甲板甲床厚度增加、腹側甲板清晰度降低、腹側甲板局部高回聲灶以及甲板波浪形、凹凸狀改變等[20]。本研究通過50 MHz 高頻超聲檢查發現銀屑病指甲病損表現為甲板三層結構顯影不清晰、甲板凹凸不平及甲下角化過度，但未發現腹板高回聲灶這一改變。

超聲檢查的另一優勢是可以獲得關于病損信息的定量數據。本研究發現病損甲的甲板、甲床厚度均大于對照組，與既往研究相符[21-23]。但甲板、甲床厚度具體數值與既往文獻報道存在一定差異，考慮可能與人種人群、超聲頻率及測量方法有關。同時本研究對病例組10 個手指的病損甲進行比較，發現除右手小指甲板外，其余手指病損甲甲板甲床厚度均較對照組增厚，證實甲板、甲床增厚是銀屑病指甲的一個普遍存在的病損表現。相關性分析發現，銀屑病指甲的甲床厚度與NAPSI 評分呈正相關，與既往研究相符[24]。但未發現甲板厚度與NAPSI 評分的相關性。進一步分析發現，病例組除左手示指、中指、無名指外，其余手指甲床厚度與NAPSI 總分均呈正相關，提示如檢查發現以上指甲的甲床增厚，病情總體程度相對較重。但研究也發現超聲探查的范圍為指甲的單一縱截面或橫截面，無法通過連續掃描得到整個指甲的全部信息，在針對彌漫性病變的銀屑病指甲進行檢查時存在局限性。

本研究為單中心研究，樣本量較小；且僅為橫斷面研究，后續可進一步明確這兩種檢查方法在療效評價及預后分析中的運用。

綜上，皮膚鏡可以通過兩種模式精確發現銀屑病指甲的病損特征，圖像的清晰度和準確性高，可作為銀屑病指甲的常規檢查手段。50 MHz高頻超聲可以發現指甲形態結構的深層次改變，并可通過測量甲板、甲床的厚度來推測病情的嚴重程度，可為特定病損甲進行重點檢查。

作者貢獻趙華：總體構思，審閱，修訂；任丹：總體構思，數據收集整理，撰寫初稿；王婧宇、杜治民：數據整理；王祎琳、馬冠毅、饒瑋：審閱和修訂。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。

數據共享聲明本篇論文相關數據可依據合理理由從作者處獲取，Email：793675288@qq.com。