更年期綜合征患者絕經激素治療中醫患共同決策質量的影響因素研究

周俞余，高川，崔埔安，王亞平，何仲*

更年期綜合征是女性從生殖期過渡到老年期的階段中由于激素水平變化而產生的一系列軀體心理癥狀，如潮熱多汗、情緒易激惹等［1］。這些癥狀嚴重影響了圍絕經期及絕經后女性的生活質量，并且可能進一步提高其老年期罹患老年癡呆、心血管疾病的風險［2-3］。《中國絕經管理與絕經激素治療指南（2018）》［4］中的一線治療方案為絕經激素治療（menopausal hormone therapy，MHT），依據不同的適應證和患者的需求，可以應用不同方案。目前MHT 主要的臨床應用方案有雌孕激素序貫方案、雌孕激素連續聯合方案和單孕激素/雌激素補充方案，其中序貫方案適用于絕經后仍希望有月經樣出血的女性，而連續聯合方案適用于不希望有出血的女性。研究表明，MHT 的絕對獲益包括：緩解絕經癥狀，提高絕經婦女健康生活質量［5］；防治絕經后生殖泌尿系統萎縮的相關問題［6］；預防絕經后骨量丟失及骨質疏松癥［7］等。由于方案眾多，且應用激素存在一定的乳腺癌、心血管疾病風險［8-9］，因而MHT 中應用醫患共同決策（shared decision making，SDM）十分必要。SDM 要求醫生向患者解釋可選擇的治療方案及其利弊，雙方共享信息，做出既符合研究證據，又符合患者偏好的醫療決策［10］。研究表明應用SDM 可提高患者依從性，最終提高治療效果［11］。目前國內對更年期綜合征的研究領域均集中在治療用藥的領域，SDM 的相關研究亟待補充。基于此，本研究擬開展更年期綜合征患者MHT 中SDM 質量的現狀調查，并分析其影響因素，為實現對更年期群體更優質的臨床照護提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，于2022 年10月—2023 年1 月在北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心抽取更年期綜合征患者為研究對象。納入標準：（1）根據2011 年生殖衰老分期（STRAW+10）［4］，圍絕經期：月經周期不規律，伴／不伴圍絕經期癥狀；絕經后：≥連續12 個月無自發月經；（2）行激素治療≥3 個月者；（3）自愿參與本次研究并知情同意的女性。排除標準：（1）由于卵巢早衰、原發性閉經、繼發性閉經等原因而無自發月經者；（2）行子宮切除術者；（3）由于精神疾病、認知障礙等情況而無法自主填寫問卷者。

1.2 研究方法 使用問卷調查法進行研究，問卷內容包括三部分，分別為一般人口社會學資料、治療相關信息及醫患共同決策質量調查。

1.2.1 一般資料及治療相關信息 此部分為自設問卷，一般資料包括：年齡、婚姻狀況、生育狀況、共同居住狀況、文化程度、就業狀況、家庭人均年收入、醫療報銷方式；治療相關信息包括：合并慢性病情況、MHT方案、MHT 年限、就醫頻率、MHT 效果主觀感受、繼續治療意愿等。

改良Kupperman 評分表［12］是目前普遍應用且較公認的更年期疾病專用量表，因此選擇激素治療的原因部分參考該表，提取量表中更年期綜合征的13 條主要癥狀：潮熱多汗、失眠、情緒波動、抑郁疑心、眩暈、疲乏、骨關節痛、頭痛、心悸、皮膚蟻走感、泌尿系統感染、月經紊亂、性生活不佳，供患者參考選擇。由于改良Kupperman 評分表適用于癥狀評估，故增設社會心理因素：希望繼續來月經、不希望與別人不一樣、擔心很快衰老、尋求心理安慰、通過科普媒體得知、醫生建議使用、身邊的朋友推薦［13］。

1.2.2 SDM 質量評估 本研究采用中文版共同決策問卷患者版（9-Items Shared Decision Making Questionnaire，SDM-Q-9）［14］評估患者的SDM 質量，該量表包含9個條目，每個條目從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值0～5 分，總分45 分。將原始得分乘以20/9，校正為0～100 的標準分，得分越高表示患者的SDM 質量越好。中文版SDM-Q-9 的內部一致性Cronbach's α 系數為0.945，本研究重測Cronbach's α 系數為0.851，可用于評估SDM 質量。

本研究更年期綜合征患者MHT 中SDM 質量的平均分為89.75 分，分數范圍為64.44～100.00 分，其中條目9 得分最高（4.63 分），條目1 得分最低（4.30 分），見表1。

1.3 質量控制 本研究在正式發放問卷前，進行預調查并完善問卷設計，正式調查時重測量表信效度，保證問卷適用于本研究的研究對象；正式調查時，由研究者協助研究對象理解問卷內容、解答疑問，解釋效果以其能復述該題目的含義為準；為排除醫生在場的情況對問卷填寫的影響，在征得研究對象同意后，研究者帶領研究對象移步至獨立房間開展調查；回收問卷后統一進行編號，使用Epidata 軟件進行數據錄入，錄入及核對由雙人進行，確保錄入數據準確無誤。

1.4 統計分析方法 數據使用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計數資料用頻數和百分數進行描述，本研究計量資料呈偏態分布，以M（P25，P75）描述。各因素不同等級SDM質量得分比較采用秩和檢驗進行單因素分析，采用多元線性回歸分析探討更年期綜合征患者MHT 中SDM 質量的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 調查共回收問卷109 份，其中有效問卷101 份，有效率為92.7%。101 例更年期綜合征患者中，年齡以50～＜60 歲的患者為主（65.3%），MHT 年限以2～＜5 年的患者為主（30.7%），MHT 方案以雌孕激素連續聯合方案為主（54.5%）。單因素分析結果顯示，不同生育狀況、不同MHT 效果主觀感受患者SDM 質量得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中有子女、MHT 效果主觀感受非常好的患者SDM 質量得分更高，見表2。

表2 不同等級資料患者SDM 質量得分比較（n=101）Table 2 Comparison of the score of shared decision making quality of patients with different levels of ordinal data

2.2 更年期癥狀 更年期癥狀以潮熱出汗為主（68.3%），其次是失眠（52.5%），骨關節痛（32.7%）排在第三位。單因素分析結果顯示，有無潮熱多汗、失眠、情緒波動的患者SDM 質量得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 有無更年期癥狀患者SDM 質量得分比較（n=101）Table 3 Comparison of the score of shared decision making quality in patients with and without menopausal symptoms

2.3 社會心理因素 醫生建議使用（30.7%）是患者選用激素治療的首位社會心理因素，其次是擔心會很快衰老（19.8%）。單因素分析結果顯示，有無醫生建議使用的患者SDM 質量得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 更年期綜合征患者MHT 中SDM 質量影響因素的多元線性回歸分析 以SDM 質量得分的標準分（賦值：實測值）為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素生育狀況（賦值：有子女=1，未生育=0）、MHT 效果主觀感受好（賦值：是=1，否=0）、MHT效果主觀感受一般（賦值：是=1，否=0）、潮熱多汗（賦值：有=1，無=0）、失眠（賦值：有=1，無=0）、情緒波動（賦值：有=1，無=0）、醫生建議使用（賦值：有=1，無=0）作為自變量進行多元線性回歸分析，構建的模型具有統計學意義（F=5.427，P＜0.001）。多元線性回歸分析結果顯示，有子女（β=0.26，P=0.005）、潮 熱 多 汗（β=0.19，P=0.044）、 失 眠（β=0.23，P=0.017）、醫生建議使用（β=0.21，P=0.025）是更年期綜合征患者MHT 中SDM 質量的影響因素，可解釋SDM 質量23.7%的變異，見表5。

表5 更年期綜合征患者MHT 中SDM 質量影響因素的多元線性回歸分析（n=101）Table 5 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of shared decision making quality in MHT of menopausal syndrome patients

3 討論

更年期綜合征患者MHT 的SDM 質量較好，醫生應有意識地引導患者參與SDM 過程。本研究更年期綜合征患者MHT 中SDM 質量得分為89.75 分，與冠心病［15］、乳腺癌［16］患者相比得分較高，更年期綜合征患者的整體SDM 參與程度較好。原因可能是更年期綜合征作為危急程度不高的癥狀群，降低了患者接觸醫生時的心理門檻，多方可及的MHT 科普宣傳也使患者能夠更冷靜地向醫生提出疑問和需求，獲得更好的就醫體驗。另外，隨著更年期門診的普及［17］，專業的婦科內分泌科醫生能夠有更充足的時間與患者建立信任關系，更多地考慮患者的偏好，降低決策沖突，從條目9 得分較高也可以推斷，大部分患者比較認同最終的決策結果。條目1 得分相對較低，提示醫生在與患者討論治療方案時，可能忽略了醫患之間的信息差，以各種治療方案開始談話，讓部分患者難以進入SDM 情境、理清定位。因此，醫生應該告知患者需要做出治療或不治療，用來月經方案或不來月經方案等決定，更有意識地引導患者進入SDM 過程，進行有效溝通。

有力的社會支持、改善癥狀的期望、與醫生充分溝通能讓患者更好參與SDM。多元線性回歸結果顯示，生育狀況、潮熱多汗、失眠、醫生建議使用可以正向預測更年期綜合征患者MHT 的SDM 質量。生育影響SDM 質量的原因可能是有子女的患者有更強的社會支持體系，同時家庭中的子女能夠接收并理解更多醫療信息，幫助患者理清需要解決的問題，從而獲得更好的醫患溝通結果。

本研究結果顯示，潮熱多汗、失眠是檢出率最高的兩個更年期癥狀，與既往調查相符［18］。癥狀嚴重的患者用藥依從性會更好［19］，癥狀帶來的痛苦和生活質量的降低會讓患者更關注治療能否改善，從而積極地參與到治療方案的決策中。居民預期壽命的增加讓人們從基本溫飽轉向了更高質量的生活需求，女性三分之一的人生階段將在更年期后度過，因此更年期癥狀的高發病率促使患者更主動地進入到SDM 情境中，吸收、理解醫生給予的信息并能依據自身情況進行提問，最終達成滿足需求的治療決定，有更好的用藥依從性。《更年期婦女健康管理專家共識（基層版）》［20］中提到，除了MHT 外，社區管理也是更年期綜合征綜合診治中的重要部分，飲食、鍛煉、健康宣教都是幫助患者生活化、個性化管理的途徑，因此應該加強更年期診療從患者個人發現到綜合醫院診斷、信息同步至管轄社區醫院、社區加強管理到患者受益這一閉環，使全生命周期的醫療照護更具可及性，幫助更年期綜合征患者順利度過更年期。

醫生建議使用MHT 的SDM 質量更好可能與這些患者能夠理性地聽取醫生建議有關，也可能與部分患者仍然以醫生為主導有關。醫患間信息差是醫患溝通的壁壘之一，缺乏醫學背景的患者很難理解專業術語，對各種用藥風險也不甚了解，因此醫生應將溝通技能應用于診療中，減少專業術語的使用、適時重復患者問題、澄清患者偏好，建立起醫患雙方溝通的橋梁。另外，調查結果顯示，部分患者的用藥原因包括擔心衰老、希望繼續來月經、通過科普媒體得知等，這些因素均與患者自身有關，因此加大更年期保健知識的科普力度，提高居民健康素養能夠讓更年期綜合征患者意識到自身狀況［21］，求助醫療手段緩解癥狀，幫助她們理解治療信息，改善生活質量。

綜上所述，更年期綜合征患者MHT 中SDM 質量較好，生育狀況、潮熱多汗、失眠、醫生建議使用是更年期綜合征患者MHT 中SDM 質量的影響因素。但本研究樣本量較小，僅在一家醫院科室進行，此后研究可進一步擴大調查范圍，以獲得更全面的調查結果。隨著醫療模式的轉變，醫患關系的內涵不斷完善，從最初的不傷害原則，到知情同意的出現，進而到患者參與的SDM的發展，深刻詮釋了“以患者為中心”的醫療照護理念［22］。MHT 中醫生應更主動將患者納入治療SDM 中，使患者意識到自己是第一健康負責人，積極參與到臨床決策中。

作者貢獻：周俞余提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；高川、崔埔安進行論文修訂；王亞平負責指導數據的收集整理及處理；何仲負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。