重視基層衛生服務在兒童近視防控行為干預中的作用

王婕，李仕明，魏士飛，王寧利*

近視是危害兒童視力健康的主要因素［1］。高度近視引起的一系列病理性眼底改變是導致視力損傷甚至失明的重要原因。研究發現，在我國部分地區，高度近視相關視網膜病變已成為成人不可逆性致盲性眼病的首要原因［2］。近視對患者的視力和生活質量造成影響的同時，也成為世界范圍內的公共衛生問題［3］。

近視在我國總體上呈現出高發病率、低齡化的發病趨勢［4］。近視發病年齡提前，近視程度不斷加重，是兒童發展為高度近視的重要危險因素［2］。有學者提出過一個基于近視進展的證據模型假設，一名6 歲兒童在常規矯正和近視控制策略下近視進展速度能減緩30%［5］，近視度數每減少1 D，罹患近視黃斑病變的終身風險就會降低40%［6］。因此，推遲近視的發病年齡和減緩近視的進展速度是降低高度近視發病率的關鍵，也是近視防控的主要目的。

預防被認為是控制疾病的最好措施［7］，我國學者提出了符合我國國情的青少年近視防控“三級預防”措施，強調預防為主，防治結合，將近視防控關口前移，提升近視的早期診斷和防控能力［8］。在我國，以社區動員為基礎的疾病控制和預防由來已久，自1950 年以來，我國在公共衛生領域取得的一系列成就，如消滅天花、脊髓灰質炎、瘧疾、血吸蟲病等，就是通過加強社區一級的能力和實踐實現的［7］。國家衛生健康委員會也明確了基層衛生服務機構應提供0～6 歲兒童的眼健康服務［9］。因此，結合我國分級診療要求，嘗試將一、二級防控措施下沉到基層，充分調動廣大基層醫院醫務人員的積極性，加強人員培訓，規范診療行為，從而使我國的青少年近視眼防控工作真正落到實處。

1 國內外近視防控現狀

新加坡是較早預防和控制青少年近視的國家。與中國一樣，新加坡也是世界上青少年近視發病率較高的國家之一。自2001 年起，新加坡制定了國家近視預防計劃，重點開展視力篩查健康教育，建立新加坡近視檔案，為近視防控提供參考數據且防控效果明顯［10］；計劃執行6 年后，小學兒童近視患病率下降5%，從2004 年的38%下降到2009 年的33%［11］。另有基于學校的戶外干預研究證實，戶外活動對延緩近視進展或發生有保護作用，如每天增加2 h 戶外活動或鼓勵兒童課間時間外出［12-14］。廣州戶外活動縱向試驗（GOAL）中，與對照組學校相比，在放學后增加40 min 的戶外時間，3 年內近視發病率降低了23%［15］。

我國的“安陽兒童眼病研究”構建了政府-醫院-學校三方近視眼綜合防治平臺模式，對降低兒童的近視患病率有較好的效果，2011—2018 年（考慮到人群構成比因素），中小學生近視眼患病率下降了17.90%［16］；各地區近視防控實施措施不同，但均強調行為干預的重要性。新加坡曾開展以社區為基礎的戶外干預計劃，結果顯示在6 個月內，干預組（14.75 h/周）與對照組（12.40 h/周）相比，每周平均戶外時間顯著增加（P=0.04），但在為期9 個月的試驗結束后，兩組間更多的戶外時間沒有明顯差異（干預組15.95 h/周，對照組14.34 h/周，P=0.29）［17］，控制組和干預組的近視率均沒有發生明顯變化［18］。

我國“安陽兒童眼病研究”則通過隨機對照試驗發現，通過短信提醒父母多帶兒童到戶外的行為干預后1 年，可使3 年近視率下降18.8%，近視延緩效果在未近視兒童中效果更明顯；臨床常用的干預手段如框架眼鏡（155～303 元/年）、低濃度阿托品（3 000 元/年）、角膜塑形鏡（20 000 元/年）等成本高昂，而將健康教育納入校園視力篩查計劃的人均年度成本僅為2.89～3.03 元，行為干預的人均年度成本僅為386～568元［1］。重要的是，以15 歲作為近視停止年齡，經短信提醒的行為干預措施可使兒童眼軸長度縮短約0.5 mm，近視程度減少1.2 D，近視率降低約11.7%。這對我國現階段的兒童青少年的近視防控政策提供了有力的一級證據。證實行為干預是近視防控中最經濟有效的方法［13］。

2 我國兒童近視防控面臨的問題

我國已經全面加強全國兒童青少年視力健康及其相關危險因素監測網絡、數據收集與信息化建設［20］，推行個性化、針對性強的防控方案，至關重要的一點，就是做到視力篩查異常者的及時復查、干預。前期調查顯示，通過視力篩查警戒級別的設立及針對不同級別采取相應的干預措施，在一項針對660 人的連續3 年的研究中發現［4］，在裸眼遠視力≥4.90，SE＜0.00 D（1 級）的群體中，有24.5%恢復為裸眼遠視力≥4.90（0 級）；在裸眼遠視力＜4.90，0.00 D ≤SE＜2.00 D 且柱鏡絕對值＜1.50 D（2 級）的群體中，有37.5%恢復為0 級；在SE ≥2.00 D 或SE＜0.00 D 或柱鏡絕對值＞1.50 D（3 級）的群體中有2.0%恢復為0 級。因此，這部分人群將會是臨床干預的重點。模型預測近視干預效果需達到70%或以上［21］，才能達到2030 年前全國兒童青少年總體近視率力爭每年降低0.5%以上，新發近視率明顯下降［20］的目標。那么，如何有效地進行干預呢？我國實行“多舉措并舉”的策略來踐行“行為干預”這一全民行動［20］，如大力推行“雙減政策”“考試改革”“強化戶外體育鍛煉”等；《近視管理白皮書（2022）》明確指出［22］，需要根據個體自身條件綜合考量，給予兒童青少年以科學的、個性化的近視管理方案；《中小學生屈光不正篩查規范》也給出了具體實施措施，建議每學年進行不少于2 次的裸眼遠視力檢查及非睫狀肌麻痹下電腦驗光檢查［23］等。

我國目前面臨的現狀是篩查后異常人群的復診問題。國內尚沒有公立的屈光診所，驗光配鏡沒有納入醫保范疇，因此，絕大多數人選擇眼鏡店配鏡。但眼鏡店工作人員的專業化程度不盡相同，梁新童等［24］對眼鏡店驗光配鏡專業程度進行調查分析發現，對于兒童的首次驗光，41.73%的眼鏡店使用常規驗光，58.27%使用醫學驗光；僅有3.15%在驗光前行睫狀肌麻痹，24.41%采用霧視法驗光，72.44%采用直接驗光。關于兒童初次驗光時是否需要睫狀肌麻痹的問題，127 家眼鏡店中僅有4 家明確認為有必要進行睫狀肌麻痹驗光；同時關于睫狀肌麻痹驗光的年齡范圍的調查顯示，52.76%不知道具體年齡范圍，5.51%認為在6 歲之前，25.98%認為在12 歲之前，7.09%認為在18 歲之前，8.66%認為只有弱視和遠視兒童需要。研究表明，欠矯或不矯是近視發生、發展的原因之一［25-27］。因此，亟需規范視力異常兒童的復診流程，引導學校及家長正確認識散瞳驗光的重要性，糾正配鏡的認識誤區，這樣才能充分體現視力篩查的作用，做到近視的早發現、早干預。而這一具體工作，需要廣大的基層衛生工作者，尤其是社區衛生服務中心的工作人員協助完成。

3 基層衛生服務機構在青少年近視防控行為干預中的實踐探索

國家衛生健康委員會《關于0～6 歲兒童眼保健及視力檢查服務規范（試行）》中明確了鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、縣級婦幼保健機構等基層衛生服務機構應提供0～6 歲兒童的眼健康服務。據統計，到2021 年7 月，全國2.96 萬個鄉鎮共設34 943 個鄉鎮衛生院，8 925 個街道共設10 122 個社區衛生服務中心［28］，基本做到了鄉鎮、街道的全覆蓋。社區衛生工作者在提供初級衛生保障方面發揮著重要作用，是衛生體系的基礎和核心。兒童預防保健任務是我國社區衛生服務中心主要任務之一，可以觸及兒童青少年的日常生活，便于開展近視眼防控中的行為干預措施，是保障兒童眼保健和視力檢查工作落實的關鍵［29］。

上海地區部分社區衛生服務中心初步建立了以兒童青少年為中心、家庭為單元、社區為范圍、全程式連續服務的“四位一體”管理模式，以期改善青少年視力不良狀況［30］；安徽省合肥市以“高校聯合基層衛生機構”的模式建立了“近視防控”特色眼科門診，形成了上下聯動的眼科分級診療模式，利用互聯網大數據平臺優勢和高校眼視光專業力量，對基層兒童青少年近視防控具有一定的參考意義［29］。

北京市部分試點的社區衛生服務中心在視力篩查基礎上發揮社區醫療優勢，初步建立了視力篩查警戒機制［4］，重點推進學齡兒童近視防控的三級預防進校園，聯合家-校-醫三方，通過警戒級別的設置，提出相應的干預方案，取得了不錯的效果；其根據《中小學生屈光不正篩查規范》將視力篩查結果劃分為4 個警戒級別，針對不同的警戒級別提出了相應的干預方案，同時采用科普、入校宣講等方式，普及近視危害性，提高兒童及家長的防范意識，糾正家長認識誤區，提高家長對視力篩查的認知度及反饋率；同時，在原有醫聯體的基礎上，充分利用“社區衛生服務機構專病特色科室建設”的契機，與轄區內三級醫院建立了“孵化基地和建設基地”的“雙向轉診綠色通道”，專家下社區參與篩查結果異常者的復查，通過綠色通道轉診至上級醫院進行角膜塑形鏡及漸進多焦點眼鏡的驗配。與2019 年9 月相比，2022 年9 月份北京市轄區內定點試點學校各年齡段近視發病率均有明顯下降，11 歲兒童近視發病率由54%下降到37%，10 歲兒童近視發病率由37%下降到34%，9 歲兒童近視發病率由29%下降到27%，8 歲兒童近視發病率由15%下降到14%，7 歲兒童近視發病率由17%下降到7%［31］。這一措施的實施，提高了視力篩查異常兒童的復診率，加強了基層眼科人員的專業培養，方便了群眾就醫，可以在一定范圍內推廣實施。實踐證實，社區衛生服務中心可以作為我國近視防控中的重要一環來發揮其作用，作為三級醫院、高校、科研院所的補充，在強大的科研力量及醫療資源的支撐下，充分發揮基層衛生服務機構便利、更易獲得的優勢，以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式”為指導，通過組建醫聯體，促進區域醫療資源共享和縱向流動，完善分級診療服務體系［32］，共同推進我國青少年近視防控工作的良性發展。

4 基層衛生服務機構在青少年近視防控行為干預中的重要性和可行性

在我國，以社區動員為基礎的疾病控制和預防由來已久，社區層面的公共衛生實踐為健康促進和公眾對科學的理解提供了支持，引導公眾積極參與疾病控制和預防，基層公共衛生從業人員發揮了至關重要的作用［7］。青少年近視防控三級預防措施，也是把預防放到了首位。作為近視防控工作的“根基”，近視篩查、屈光發育檔案建立和管理應用尚處于起步階段［33］，仍面臨諸多問題和挑戰，以三級醫院、科研院所、社會資源“點”狀輻射為主，涵蓋范圍有限，同時存在信息冗余、重復、非共享等不足，這就使得近視篩查建檔的效果大打折扣；應建立有效監督機制，在有效整合篩查資源、以點帶面基礎上，實現區域性甚至全國性的篩查資源的“醫療機構內部可控信息共享”，使檔案隨人走，讓電子檔案“活起來”，及時更新、實時轉移，真正發揮其應有作用，實現近視防控的可持續性。《健康中國行動（2019—2030）》也鼓勵社區診所和縣級疾控中心開展非傳染性疾病管理合作，鼓勵私營部門組織和非政府組織參與社區一級的保健改革［20］。

在我國現有醫療資源基礎上，可以借鑒“兒童系統管理”的經驗實現讓電子檔案活起來。自2009 年起，我國將3 歲以下兒童健康管理納入我國基本公共衛生服務項目［34］，并將兒童系統管理率作為重要考核指標［35］。10 年間，我國3 歲以下兒童系統管理率呈增長趨勢，2019 年為91.9%，與2010 年相比，增幅達12.8%，基本上形成了整體、全面、連續的健康管理，達到了系統管理的目的［35］。

青少年近視防控的三級預防［8］措施中的一級防控，主要防控目標是不發生近視，主要干預人群為幼兒園和小學低幼年級，將遠視儲備［36］作為定期監測目標，干預的目的是保護遠視儲備，降低近視發病率［37］；二級防控，主要防控目標是控制近視進展，重點人群在中小學，以學校行為干預為主，家庭、醫院干預為輔；三級防控，主要目標是并發癥防控，減少高度近視并發癥導致的致殘、致盲，重點人群在高中及大中專院校。防控的重點在于干預，屈光建檔只是手段，建檔的最終目的是評估干預的效果，為臨床干預服務，只建檔而無干預，相當于“紙上談兵”；在我國醫療體系中，社區醫院、社區保健是極其重要的一環，社區醫療有著廣泛性、綜合性的特點，作為最初級的衛生保障機構，應在近視防控中發揮更重要的作用。在基層醫療衛生機構建立包片中小學校制度［20］，可以將一、二級防控及行為干預下沉至社區醫院、基層醫院，以兒童健康管理的形式來管控近視進展。

5 問題與展望

將兒童近視防控中的一、二級預防措施下沉到基層衛生服務機構仍面臨一系列的困難。首先，基層醫院人才短缺問題不可忽視。雖有研究表明，近年來我國社區衛生技術人才呈穩步增長態勢，但增長較為緩慢，無法滿足居民與日俱增的醫療需求［38］，尤其是專科人才短缺問題尤為突出。因此，要培養優秀的視力健康專業人才，加強對基層眼科相關人員的培訓，重視眼科的技術和人員支持，設置兒童眼保健服務相關部門，增加醫務人員數量，加強醫務人員的專業素質。在提高社區醫療衛生機構醫療水平的同時，也能增強社區居民對社區衛生機構的信心，提高其社區就診的積極性［39］；同時要提高視力篩查、常見眼病診治和急診處置能力［20］，做到篩查結果可讀、可判、可干預，提高近視篩查信息反饋的及時性、有效性；開通雙向轉診綠色通道，強化轉診制度，通過程序、資源配置、報銷等措施吸引更多的家長帶領孩子到社區醫療衛生機構就診，實現人員分流和分級管理。其次，硬件設施相對不足，尤其是專科建設上。特別是青少年眼部健康的監測，應將視力、眼屈光度、眼軸監測作為定期監測指標，同時包含眼底、眼壓和眼表健康的內容［22］，因此需要政府增加對基層醫院尤其是社區衛生服務中心的資金支持、設備投入，增加必要的眼科醫療設施配備。作為兩大體系整合點，社區醫療衛生機構在兒童保健、定期體檢、兒童護理等諸多福利項目的基礎上，引入兒童眼保健項目，只有充足的資金投入才能確保這些項目的良好發展。借鑒社區衛生機構在兒童預防保健方面的豐富經驗，有效發揮社區衛生服務中心在兒童青少年近視干預中的技術指導作用，具有重要的實踐意義［4］。

現階段已經有社區衛生服務中心意識到了兒童近視防控的重要性，嘗試以慢性病管理的方式來管理近視這一兒童常見病、多發病；其引進眼視光專業人才，通過與上級醫院合作的方式逐步摸索適合自己的眼健康管理模式；但同時也必須認識到，青少年近視防控不是短時間就可以達到效果的，這是一場攻堅戰和持久戰。我國的青少年近視眼防控工作已經邁出了第一步，通過視力篩查、建立屈光檔案，能夠摸清底數，我國的“安陽兒童眼病研究”就是通過自然人群隊列中不近視兒童的眼部發育參數，明確了我國學齡兒童眼球遠視儲備和眼軸長度各年齡段的參考范圍，從而為我國兒童屈光發育檔案的建立及青少年近視眼防控提供重要參考依據［35］；同時，規范篩查后異常人群的干預流程，做到及時、有效地反饋信息；充分借鑒社區衛生服務中心豐富的兒童健康管理經驗，引入兒童眼健康管理，培訓社區專業人才，促進社區診療規范、專業化；推動“雙向轉診”，強化轉診制度，實現人員分流、分級管理；總之，要想實現《健康中國行為（2019-2030）》確定的兩階段總體目標［20］，需要政府、醫療衛生機構、家庭、學校、學生等各方面共同努力，需要全社會行動起來，采取綜合防控措施，共同呵護好兒童的眼睛［40］。

作者貢獻：王婕負責數據收集及結果的分析與解釋，撰寫論文；李仕明、魏士飛負責文章的質量控制及審校；王寧利負責文章的構思與設計，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。