超聲引導下脊神經后支阻滯治療老年腰椎小關節源性腰痛

周妮 倪倩倩 姚敏 王盈 陳華芳 伍世亮 施龍

(荊門市人民醫院,湖北 荊門 448000)

腰椎小關節長期存在應力異常、微小損傷刺激可導致腰椎小關節病變,腰椎小關節病變是引起腰痛的重要因素,占慢性腰痛患者的15%～40%,已成為具有全球挑戰性的健康問題〔1〕。腰椎小關節源性腰痛患者經常有腰部彌漫性鈍痛反復發作,可降低患者運動功能,嚴重影響患者生活質量〔2〕。對于腰椎小關節源性腰痛患者,臨床通常將口服藥物治療作為一線治療方案,主要包含鎮痛藥、非甾體抗炎藥等藥物,雙氯芬酸鈉緩釋片作為非甾體消炎鎮痛藥,可使前列腺素的合成收到抑制,從而發揮解熱、鎮痛和抗炎的作用,適用于腰背痛、扭傷、勞損及其他軟組織損傷,但部分患者難以取得滿意的療效,疾病易復發〔3〕。超聲引導下脊神經后支阻滯是一種可視化疼痛診療的技術,脊神經后支阻滯既可直接緩解患者的疼痛,又能使腰部過度緊張的肌肉得到松弛,改善局部血液循環,且醫師可利用超聲引導直觀操作整個治療過程,準確阻滯神經疼痛〔4〕。將雙氯芬酸鈉緩釋片與超聲引導下脊神經后支阻滯聯合應用于老年腰椎小關節源性腰痛治療或可提高收益。本研究探討老年腰椎小關節源性腰痛患者應用超聲引導下脊神經后支阻滯治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取98例2019年10月至2021年9月在荊門市人民醫院就診的老年腰椎小關節源性腰痛患者,隨機分成對照組和觀察組各49例。對照組男28例,女21例;年齡60～85歲,平均(70.72±3.12)歲;病程4～24個月,平均(12.54±1.78)個月;體質量指數17.12～25.34 kg/m2,平均(21.89±1.08)kg/m2;脊神經后內側支受累節段:L2～3 11例,L3～4 22例,L4～5 16例。觀察組男26例,女23例;年齡61～84歲,平均(71.14±3.43)歲;病程3～25個月,平均(13.09±1.85)個月;體質量指數17.32～25.41 kg/m2,平均(22.02±1.14)kg/m2;脊神經后內側支受累節段:L2～3 9例,L3～4 23例,L4～5 17例。兩組性別、年齡、病程、體質量指數、脊神經后內側支受累節段一般資料無統計學差異(P>0.05),且有可比性。本研究經過荊門市人民醫院醫學倫理委員會審核批準。患者本人已閱讀理解并簽署知情同意書。納入標準:①長期反復發作的慢性腰痛,病程超過3個月;②X線、CT檢查顯示小關節突增生或周緣并發骨贅增生,關節腔狹窄;③認知功能正常,可配合完成研究者。排除標準:①合并腰椎骨折或腰椎間盤突出;②長期臥床;③既往有精神病史;④伴有嚴重的心血管疾病;⑤對本研究涉及藥物主要成分過敏者;⑥合并胰腺癌、子宮內膜癌等惡性腫瘤疾病。

1.2方法 對照組采用保守治療,于晚餐后口服雙氯芬酸鈉緩釋片(亞寶藥業集團股份有限公司,批準文號:國藥準字H20103737,規格:0.1 g/片),1片/次,1次/d。治療10 d。觀察組在對照組治療基礎上加用超聲引導下脊神經后支阻滯治療:患者取俯臥位,腹部墊枕,明確需進行脊神經后內側支節段后消毒、鋪巾,使用uSmart3300型便攜式彩色超聲系統(蘇州爾達醫療設備有限公司,蘇械注準20152060302),探頭頻率設置為3～8 MHz,探測穿刺位置,使用22G一次性神經阻滯針,采取平面內進針的方式進針,在超聲成像系統顯示屏上觀察針尖進入皮膚后的顯像及周圍組織的牽拉情況,當針尖抵達橫突根部上緣時停止進針,患者可感下腰骶部放射感則判定穿刺針位置準確;當回吸無血、無氣、無腦脊液后,將5 mg曲安奈德(天津太平洋化學制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20103268,劑型:原料藥)溶于10 ml的0.25%利多卡因(湖南洞庭藥業股份有限公司,批準文號:國藥準字H43021095,規格:5 ml∶0.1 g)中后注入目標位置。注入藥液過程中確保針尖顯影清晰,適當調整針尖的位置,使藥物更容易充分擴散。間隔3 d治療1次,治療10 d。

1.3觀察指標 (1)臨床療效:參照改良MacNab標準〔5〕評估兩組臨床療效,優:相關癥狀消失,恢復正常工作和生活;良:相關癥狀輕微,活動輕度受限,對工作和生活無明顯影響;可:相關癥狀減輕,活動受限,影響正常工作和生活;差:未達上述標準甚至出現病情加重的情況。總有效率=(優例數+良例數+可例數)/總例數×100%。(2)疼痛程度:運用視覺模擬評分(VAS)〔6〕對兩組治療前、治療10 d后的疼痛程度進行評估,讓患者在長約10 cm、標有10個刻度的游動標尺上標出自我感受疼痛的相應位置,0為無痛;10為劇烈疼痛,評分與疼痛程度呈正比。(3)腰椎功能障礙程度:運用Oswestry功能障礙指數(ODI)〔7〕對兩組治療前、治療10 d后腰椎功能障礙程度進行評估,主要由行走、站立、社會活動等10個條目組成,各個條目計0～5分,總分為50分,ODI=得分/總分×100%,ODI與功能障礙程度呈正比。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效 觀察組治療后總有效率(95.92%,其中優11例、良23例、可13例、差2例)明顯高于對照組(83.67%,其中優6例、良19例、可16例、差8例;χ2=4.009,P=0.045)。

2.2疼痛程度 治療前兩組VAS差異無統計學意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療10 d后VAS明顯降低,且觀察組降低幅度更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS及ODI評分比較分,n=49)

2.3腰椎功能障礙程度 治療前兩組ODI評分差異無統計學意義(P>0.05);與治療前比較,兩組治療10 d后ODI評分明顯降低,且觀察組降低幅度更為明顯(P<0.05)。見表1。

3 討 論

由于老年人機體出現生理性老化,加之腰椎承擔著支撐、運動功能,過度的活動或負荷可加速腰椎老化,出現連續性勞損,進而導致腰椎小關節出現退行性病變〔8〕。研究表明,腰椎小關節病變易使支配小關節及其周圍組織的感覺神經末梢受到炎癥刺激而產生沖動,此沖動經脊神經后支傳導,從而產生腰痛〔9〕。腰椎小關節源性腰痛患者疼痛常反復發作,患者可出現彎腰活動受限,影響患者正常的生理功能,需盡早治療〔10〕。關于腰椎小關節源性腰痛的早期治療,臨床以非甾體抗炎藥物對癥治療為主,其中雙氯芬酸鈉緩釋片的主要成分為含雙氯芬酸鈉,有明顯的減輕疼痛、改善炎癥及對發燒患者退熱等多種效果〔3〕。但部分患者疼痛癥狀仍難以緩解,需聯合其他方案共同治療。

神經阻滯為慢性疼痛治療的一種微創治療技術,隨著神經阻滯技術及可視化超聲技術的不斷進步與推廣,超聲引導下神經阻滯在慢性疼痛治療中取得一定進展〔11〕。超聲引導下脊神經后支阻滯中超聲具有無放射線暴露、可實時動態顯像等優勢,可準確探測腰椎小關節,醫師能夠在超聲的引導下使鎮痛、消炎藥物精準抵達目標神經周圍,進而達到阻斷交感神經、消除炎癥及疼痛的目的〔12〕。本研究結果說明,超聲引導下脊神經后支阻滯治療老年腰椎小關節源性腰痛療效確切,可減輕患者疼痛程度。分析原因在于,超聲引導下脊神經后支阻滯中醫師利用超聲技術直觀操作整個治療過程,將消炎鎮痛液精準輸送至目標神經周圍,此時藥物直接作用于病變處進行精準鎮痛〔13〕。同時,本研究消炎鎮痛液由曲安奈德與利多卡因組成,其中曲安奈德為中效糖皮質激素,具有較強、持久的抗炎作用,可減輕局部炎癥刺激所產生的腰部疼痛;利多卡因對中樞神經系統有明顯的抑制作用,可阻斷神經痛的傳導,進而減輕患者疼痛感受〔14〕。雙氯芬酸鈉緩釋片具有鎮痛作用,可減輕傷害由外周傳入中樞的感覺沖動,還可降低機體疼痛感受器對致痛物質的敏感性,進而有效減輕患者的疼痛感受〔15〕。因此,在口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療基礎上采取超聲引導下脊神經后支阻滯可進一步提高老年腰椎小關節源性腰痛治療效果,減輕患者疼痛程度。

此外,本研究結果說明,超聲引導下脊神經后支阻滯可減輕老年腰椎小關節源性腰痛患者腰椎功能障礙程度。這是因為超聲引導下脊神經后支阻滯中注入的消炎鎮痛液能夠抑制炎癥及疼痛介質的釋放,緩解局部炎癥應激,減輕患者疼痛感受,進而促進慢性腰痛患者臨床癥狀的緩解及腰椎功能的康復〔16〕。同時,超聲引導下脊神經后支阻滯中,醫師能夠通過超聲成像技術直接觀察神經及周圍組織結構,在實時引導下直接穿刺至目標神經周圍,可保證操作的安全性,避免穿刺誤傷,有利于腰椎功能恢復。雙氯芬酸鈉緩釋片通過抑制前列腺素的合成而起到抗炎的作用,可以減少炎性滲出,從而減輕患者腰椎小關節炎性損傷,改善患者腰椎功能〔17〕。因此,在口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療基礎上采取超聲引導下脊神經后支阻滯可進一步減輕老年腰椎小關節源性腰痛患者腰椎功能障礙程度。

本研究為單中心研究,病例來源單一,樣本的選取存在一定的偏倚,此為本研究的局限性,未來應開展多中心研究,擴大病例選取范圍,進一步證實超聲引導下脊神經后支阻滯的有效性。