腹腔鏡下直腸癌根治術中保留自主神經的研究進展

董鵬 汪文杰

(蘭州大學第二醫院普通外科三病區,甘肅 蘭州 730030)

直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一,在我國消化道惡性腫瘤發病率中高居第2位〔1〕。20世紀70年代,日本學者普遍認為切除直腸及其系膜聯合盆腔側方淋巴結清掃是手術治療直腸癌的標準術式,但是術后發生性功能障礙和排尿障礙比例高達76%和39%〔2〕。此后,外科醫生逐漸認識到上述兩種并發癥的發生與盆腔自主神經(PAN)的損傷密切相關。土屋周二〔3〕提出了直腸癌根冶術中應當保留盆腔自主神經(PANP)的觀點,降低術后性功能障礙和排尿障礙的發生率。Heald等〔4〕報道全直腸系膜切除術(TME),開創了直腸癌手術新的時代,現已成為全世界公認的標準術式。TME理念認為直腸、直腸系膜及直腸固有筋膜是一個“整體”,完整的包裹著直腸腫瘤,手術時應在這個“整體”周圍的間隙銳性分離,完整切除這個“整體”,同時注意保護PAN,這樣既達到腫瘤根治的要求,降低局部復發率,又降低術后性功能障礙和排尿障礙的發生率〔5〕。但有研究結果顯示,TME術后仍有18%～27%的患者出現排尿障礙,11%～55%的患者出現性功能障礙〔6〕。由此可見,TME手術未能完全避免PAN的損傷,多數學者認為這與TME術中未能在正確的層面分離有關,一些患者直腸周圍間隙本身不夠清楚或因術者手術技術原因顯露不清,導致手術進入錯誤層面損傷PAN。Enker等〔7〕提出了TME-保留自主神經(ANP)理念,強調了在TME手術中要準確辨認和保護PAN,使TME手術技術更加成熟。近年來,腹腔鏡下TME手術逐漸成為直腸癌的標準術式。腹腔鏡的視野放大功能和超高清顯示功能,使外科醫生在TME手術中更容易找到正確層面,有利于更加準確的辨認和保護PAN,進一步降低PANP損傷的概率,減少術后性功能障礙和排尿障礙等并發癥,提高患者術后生活質量〔8,9〕。本文對腹腔鏡直腸癌根治術中PANP的重要意義和關鍵技術進行綜述。

1 與直腸癌根治術相關的PANP解剖

PAN從上到下包括腸系膜下神經叢、上腹下神經叢、左右腹下神經及盆神經叢〔10〕。來自胸12到腰2的交感神經,圍繞腹主動脈走行形成腹主動脈神經叢,其在腸系膜下動脈根部上方分為左右兩側束繞行腸系膜下動脈形成腸系膜下神經叢,從上向下看呈“V”形。其中腸系膜下神經叢左側束的部分分支進入腸系膜下動脈鞘及乙狀結腸系膜內。在腸系膜下動脈根部下方左右兩側束匯合并與來自腰3、4的交感神經共同形成上腹下神經叢〔11,12〕。上腹下神經叢在骶骨岬附近分出左、右腹下神經(主要起控制男性射精的功能)繼續向盆腔走行,參與構成盆神經叢〔13〕。來自骶2至骶4的副交感神經即盆內臟神經(主要起控制排尿和男性勃起的功能)從骶前孔發出參與構成盆神經叢。故盆神經叢(又稱下腹下神經叢)由左、右腹下神經及盆內臟神經匯合形成,分為前叢和后叢。前叢走行于男性精囊腺、前列腺及女性陰道的后側方,Denonvilliers筋膜的前外側,與男性精囊腺、前列腺及女性陰道外側走行的血管共同構成瓦氏神經血管束(NVB),支配性功能和排尿功能〔14,15〕;后叢走行在直腸的后方和兩側,支配直腸及肛管的控便功能〔15〕。

2 腹腔鏡TME手術中PANP的技術要點

2.1Toldt間隙的進入及拓展 腹腔鏡TME手術中需要分離拓展的Toldt間隙為乙狀結腸系膜后葉與腎前筋膜之間的Toldt融合筋膜間隙〔16〕。關于腹腔鏡TME手術的起刀位置,一般由助手提起乙狀結腸并充分展開乙狀結腸系膜,在乙狀結腸系膜根部與后腹膜的“黃白交界線”,于骶骨岬附近切開,利用超聲刀或電凝鉤形成的“汽化效應”更容易進入正確的層面即Toldt間隙。沿“黃白交界線”繼續向頭側切開腹膜直至腸系膜下動脈根部上方,此時助手使乙狀結腸系膜保持適度張力,多可見Toldt間隙已顯露,部分患者Toldt間隙顯露不清,可在不同位置輕輕推動乙狀結腸系膜根部仔細尋找Toldt間隙,應避免盲目銳性分離進入錯誤層面。若錯誤進入腎前筋膜后方容易損傷上腹下神經叢及腹下神經,若錯誤進入乙狀結腸系膜內容易造成出血,血液進入Toldt間隙后使拓展Toldt間隙變得更加困難〔17〕。

進入Toldt間隙后,上腹下神經叢及腹下神經的纖細神經纖維與Toldt筋膜的纖維絲容易混淆,有時不易辨認,為避免損傷上腹下神經叢及腹下神經,故在Toldt間隙靠近乙狀結腸系膜后葉一側向左、向下采用鈍性和銳性相結合的方式拓展Toldt間隙,不急于向上拓展至腸系膜下動脈根部〔18〕。向左拓展至左側結腸旁溝,向下拓展至骶骨岬水平以下約2 cm處,此處進入直腸固有筋膜與骶前筋膜前葉(又稱腹下神經前筋膜)之間十分疏松的直腸后間隙,有學者形象地稱之為“棉花糖樣結構”。直腸后間隙的分離應在靠近直腸固有筋膜一側銳性分離并向直腸系膜兩側擴展,可避免腹下神經的損傷〔19,20〕。

2.2腸系膜下動脈根部的處理 腸系膜下動脈根部淋巴結(即253組淋巴結)清掃是腹腔鏡TME手術的重點和難點,也是容易損傷自主神經的部位。但是否清掃253組淋巴結決定了手術的清掃級別,關系到腫瘤的根治度,對于術后腫瘤的病理分期也至關重要〔21,22〕。

在充分向左、向下拓展Toldt間隙后再向上拓展至腸系膜下動脈根部,此時腸系膜下動脈已能夠被助手充分提起,觀察和辨認腸系膜下動脈根部周圍的自主神經變得比較容易。腹主動脈神經叢在腸系膜下動脈根部上方分為左右兩側束繞行腸系膜下動脈形成腸系膜下神經叢。在腸系膜下動脈根部下方腸系膜下神經叢左右兩側束匯合并與來自腰3、4的交感神經共同形成上腹下神經叢。其中腸系膜下神經叢左側束的部分分支進入腸系膜下動脈鞘及乙狀結腸系膜內,這些分支此時已隨腸系膜下動脈和乙狀結腸系膜被提起,在清掃253組淋巴結的同時應切斷這些小分支,并將腸系膜下神經叢左側束推向背側以避免損傷〔23〕。在切斷腸系膜下動脈時應在距離其根部1.0～1.5 cm處夾閉切斷,過于靠近根部容易損傷腸系膜下神經叢〔24,25〕。

2.3直腸后間隙的分離 在完成Toldt間隙的拓展和腸系膜下動、靜脈的離斷后將乙狀結腸及其系膜翻向右側,切開并裁剪乙狀結腸左側腹膜進入Toldt間隙,向上至降結腸-乙狀結腸交界處,向下至盆腔內直腸左側韌帶起始部。此時直腸上段及乙狀結腸可被助手充分向前、向上提起,直腸后間隙得到良好顯露。繼續靠近直腸固有筋膜向下、向直腸兩側銳性分離直腸后間隙及部分側方間隙,避免損傷腹下神經及盆神經叢。直腸后間隙分離至骶3至骶4水平可見“棉花糖樣結構”消失,此處腹下神經前筋膜與直腸固有筋膜融合形成直腸骶骨筋膜,需要切斷直腸骶骨筋膜進入肛提肌上間隙〔26,27〕。切斷直腸骶骨筋膜的位置要避免過于靠近背側,容易把骶前筋膜后葉一并切開進入骶前間隙造成盆神經叢損傷,甚至損傷骶前靜脈叢造成大出血。直腸側方間隙分離至左側9點、右側3點位置時變得不再疏松,可見許多小血管和來源于盆神經叢的小分支穿過直腸固有筋膜進入直腸系膜內。目前對于是否存在真正的直腸側韌帶學術界尚有爭議,越來越多的研究表明直腸兩側并不存在真正的韌帶樣結構,所謂直腸側韌帶是由來源于盆神經叢支配直腸的眾多小分支、髂內動脈發出的直腸中動脈及其分支構成〔28,29〕。此時由于盆腔空間狹小,牽拉直腸張力欠佳,直腸側方間隙不清,分離變的比較困難,容易損傷盆神經叢及NVB,故此時應先分離直腸前間隙,待直腸前間隙分離完畢再分離直腸側方間隙。

2.4直腸前間隙的分離 直腸前間隙是直腸固有筋膜與男性精囊腺、前列腺及女性陰道后壁之間的解剖間隙。Heald等〔30〕認為直腸固有筋膜與Denonvilliers筋膜之間無解剖間隙,故直腸前間隙的分離應在Denonvilliers筋膜前方進行。但近年來國內及國外多項解剖及手術研究結果表明在直腸固有筋膜與Denonvilliers筋膜之間存在可分離的疏松解剖間隙〔31～33〕。故正確認識Denonvilliers筋膜的解剖結構及其與周圍組織的解剖關系,對直腸前間隙的分離至關重要。

1836年法國學者Denonvilliers在尸體解剖中首先發現并報道了在男性精囊腺、前列腺和直腸之間存在一層致密的膜,后來醫學界將其稱之為Denonvilliers筋膜,此后對Denonvilliers筋膜研究不斷深入〔34〕。目前多認為Denonvilliers筋膜起點位于腹膜反折,終點位于會陰體,兩側向后至直腸側韌帶并與腹下神經前筋膜相融合,在精囊腺的前外側形成“Y”形結構包繞NVB,前方為男性精囊腺、前列腺及女性陰道后壁,后方為直腸固有筋膜〔33,34〕。目前關于Denonvilliers筋膜的起源仍有爭議,有研究認為Denonvilliers筋膜是胚胎時期直腸膀胱陷凹兩側的腹膜逐漸融合形成,也有研究認為是胚胎時期盆腔壁層筋膜和臟層筋膜逐漸融合形成〔35〕。盡管在Denonvilliers筋膜的起源上尚無定論,但多數認為Denonvilliers筋膜在組織學上是兩層或多層結構。早期組織學研究認為,Denonvilliers筋膜在顯微鏡下可觀察到兩層結構,但在肉眼下無法區分。但近年來國內研究在腹腔鏡手術中發現,Denonvilliers筋膜中央部分多呈一層結構,但在腹腔鏡的放大作用下,在精囊腺底部外側可觀察到Denonvilliers筋膜呈兩層結構〔36〕。

NVB由盆神經叢的前叢及陰部內血管支配泌尿生殖系統的分支構成,盆神經叢的前叢支配性功能及排尿功能,Denonvilliers筋膜在盆腔的10點和2點位置包繞覆蓋兩側的NVB,對NVB起到了良好的保護作用〔36〕。此外,有研究表明Denonvilliers筋膜在前列腺的中上部與前列腺背膜融合,在融合水平以上的Denonvilliers筋膜前方可見兩側的盆神經叢的許多細小交通支,當一側NVB損傷時,若交通支存在,另一側可起到一定的代償作用〔37〕。故在腹腔鏡TME手術中,若能在Denonvilliers筋膜的后方分離直腸前間隙,在盆神經叢的保護和避免出血等方面具有重要意義,有學者稱之為創新TME手術(iTME)。Heald等〔30〕也認為Denonvilliers筋膜對NVB保護具有重要意義,但因Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間無解剖間隙,故先在Denonvilliers筋膜前方分離至前列腺上部水平,然后倒“U”形切除Denonvilliers筋膜,以避免損傷兩側的NVB。然而,即使這樣仍可能會導致Denonvilliers筋膜前方盆神經叢交通支的損傷,從而造成術后性功能及排尿功能障礙。

目前對于男性患者而言直腸前間隙的分離主要有3個手術路徑:(1)在Denonvilliers筋膜前間隙分離,倒“U”形切除Denonvilliers筋膜,但容易造成盆神經叢交通支的損傷,適用于直腸前壁腫瘤并可能侵犯Denonvilliers筋膜者〔30〕。(2)在Denonvilliers筋膜的起始部后方直接進入Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙,完整保留Denonvilliers筋膜,從而完美保護NVB及盆神經叢交通支。但是Denonvilliers筋膜起始部較薄且常與直腸固有筋膜黏連致密,分離難度較大,故需要反復練習,精準分離,否則分離時層面過深容易造成直腸固有筋膜破損,不符合TME的原則,對腫瘤的根治性造成不利影響,層面過淺則進入Denonvilliers筋膜前間隙可能造成盆神經叢交通支的損傷。衛洪波等〔38〕研究結果表明完全保留Denonvilliers筋膜和切除Denonvilliers筋膜相比,術后2 w患者排尿障礙發生率明顯下降,術后12個月男性性功能障礙發生率明顯下降,兩組患者的無病生存期、總生存期和腫瘤局部復發率差異無統計學意義。這表明該路徑在保護PAN功能的同時具有腫瘤學安全性。(3)先在腹膜反折最低處上方0.5～1.0 cm處切開腹膜進入Denonvilliers筋膜前間隙,在精囊腺底部上方約0.5 cm水平Denonvilliers筋膜明顯增厚處弧形切斷Denonvilliers筋膜,進入Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙即Denonvilliers筋膜后間隙,然后在此間隙繼續向下分離。此路徑學習曲線較短,技術上容易掌握,保證了直腸固有筋膜的完整性,僅切除了少部分Denonvilliers筋膜,可能對Denonvilliers筋膜前方盆神經叢交通支造成輕度損傷,但兼顧了腫瘤的根治性和PAN功能保護的需要。池畔等〔32〕研究結果表明行第3種路徑術后男性性功能優良率介于第1種路徑與第2種路徑之間,無排尿障礙發生。

對于女性患者,Denonvilliers筋膜的厚薄個體化差異較大且在老年女性中退化明顯,多主張先在Denonvilliers筋膜前間隙分離,在Denonvilliers筋膜明顯增厚處可弧形切斷Denonvilliers筋膜,然后在Denonvilliers筋膜后間隙繼續向下分離,若直腸前壁腫瘤可疑侵犯Denonvilliers筋膜,則始終在Denonvilliers筋膜前間隙分離〔38〕。

2.5直腸側方間隙的分離 直腸兩側似乎并不存在真正的韌帶樣結構,所謂直腸側韌帶是由來源于盆神經叢支配直腸的眾多小分支、髂內動脈發出的直腸中動脈及其分支構成。因此直腸側方間隙在腹膜反折以下致密狹窄,故在直腸前間隙分離完畢之后進行直腸側方間隙的分離更容易獲得有效的牽拉及張力,便于觀察直腸固有筋膜的準確平面,避免誤傷盆神經叢及NVB。此時直腸側方間隙所剩未分離的組織較少,操作空間更大,牽拉直腸獲得有效張力后,放大局部視野可觀察到細小神經纖維及小血管穿過光滑的直腸固有筋膜進入直腸系膜內,沿直腸固有筋膜表面用超聲刀“小步快跑”方法切斷這些細小神經纖維及小血管,逐步向下分離,同時要始終保持直腸固有筋膜的完整性,如遇較大血管可予以夾閉避免出血〔23〕。至此,已在充分保護PAN的前提下完成了腹腔鏡TME手術直腸周圍間隙的全部分離步驟。

綜上所述,目前腹腔鏡TME手術在重視層面解剖的同時,更應重視PANP,從而減少術后性功能障礙和排尿障礙等并發癥,提高患者的術后生活質量。此外,并不建議刻意全程顯露PAN,特別是對于肥胖病人,只要熟悉PAN走行位置及易損傷部位,手術始終保持在正確層面,就能夠避免神經的損傷。刻意地去尋找和顯露PAN,可能會損傷其交通支甚至主干,造成功能受損。因此,掌握腹腔鏡TME手術的膜解剖理論,以手術層面為主導,熟悉PAN走行位置及易損傷部位,兼顧腫瘤的根治性和PANP才能不斷提高手術質量。