背根神經節脈沖射頻聯合普瑞巴林治療老年胸段帶狀皰疹后神經痛的療效及對血清相關因子水平的影響

黃景妹 王萍 葉峻宏 李丹 肖梅 邢慧詩

(海南省第五人民醫院皮膚三科,海南 ?？?570206)

帶狀皰疹后神經痛(PHN)是指患者在皮損愈合后仍出現持續性疼痛,以水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)損傷感覺神經系統為基礎,屬于慢性神經病理性疼痛(PN),以中老年為高發人群〔1〕。臨床發現,PHN患者疼痛可持續長達數月甚至數年,具有難治性和頑固性,對患者生活質量影響極大〔2〕。普瑞巴林是PHN治療一線藥物,療效和安全性較好,但有部分患者存在頑固性疼痛,治愈率不足50%〔3〕。且研究發現,PHN病情與患者年齡相關,年齡越大,疼痛感越重,持續時間也越久〔4〕。因此,老年PHN的治療難度相對更大。脈沖射頻(PRF)可利用電極向神經傳遞熱脈沖和電場,在不破壞神經纖維的同時改善疼痛,在治療PN方面有巨大潛力〔5〕。背根部神經節(DRG)則是VZV潛伏的主要部位〔6〕,基于此,本研究旨在探究背根神經節脈沖射頻(DRG-PRF)聯合普瑞巴林治療老年胸段PHN的療效及對血清降鈣素基因相關肽(CGPR)、β-內啡肽(EP)、前列腺素(PG)E2水平的影響,為臨床研究提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。選取2019年7月至2021年10月海南省第五人民醫院120例老年胸段PHN患者為研究對象。按隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組,每組60例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)符合胸段PHN診斷標準〔7〕;(2)年齡≥60歲;(3)連續3個節段受累;(4)治療前疼痛視覺模擬評分(VAS)≥6分;(5)生命體征平穩,意識清楚,具有基本溝通理解能力;(6)自愿參與研究,簽署知情同意書,且治療及隨訪配合度高。排除標準:(1)對本研究藥物過敏或存在藥物配伍禁忌者;(2)存在DRG-PRF治療禁忌證或不耐受者;(3)合并全身或穿刺部位感染、脊柱形態異常者;(4)合并惡性腫瘤及嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能異常者;(5)合并嚴重精神疾病或智力障礙者。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 對照組予以普瑞巴林膠囊(75 mg,德國輝瑞制藥,國藥準字:J20160021)治療,第1～2天75 mg/次,第3天后150 mg/次,2次/d,口服,連續使用30 d。觀察組在對照組基礎上增加DRG-PRF治療,患者呈俯臥位,使用C型臂X射線機掃描擬施術區域,在其輔助下尋找目標節段適宜穿刺層面,確定并標記穿刺點;常規消毒,1%利多卡因局部麻醉,依規劃角度慢慢推進射頻穿刺針(20G),使用CT機確認穿刺情況,保證射頻針針尖處于目標椎間孔腹側上1/3處;穿刺到位后取出針芯,回抽確認無氣無血無液,與射頻疼痛治療儀(PMG-230,Baylis)電極相連,用50 Hz進行感覺測試,若電刺激閾值低于0.4 V時患者仍感覺有神經根異感,則確認射頻針處于DRG旁,否則可在感覺刺激狀態下前進或后退微調穿刺針,尋找異感;完成異感誘發后,設置治療儀參數,溫度42 ℃、頻率2 Hz、脈寬20 ms、初始電壓45 V,患者耐受后將電壓緩慢增加至70～90 V,以患者耐受為度,共420 s;完成后取出射頻針,按壓穿刺點,觀察15 min,確認無異常后返回病區。

1.3觀察指標 (1)疼痛。于術前及術后1、7、14、30 d時使用VAS評估兩組疼痛程度。VAS是一長約10 cm的標準,均分為11點,依次為0～10分,以0分為無疼痛感、10分為難以忍受的劇痛,評分越高提示患者疼痛感越強。(2)睡眠質量。于術前及術后14、30 d時使用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表〔8〕評估兩組睡眠質量。PSQI共9條目,每條目0～3分,總分0～21分,評分越高提示患者睡眠質量越差。 (3)血清學指標。于術前及術后14 d時檢測兩組血清CGPR、β-EP、PGE2水平。血樣均為空腹外周靜脈血,均采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測,試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司,操作嚴格按試劑盒說明書進行。 (4)安全性評價。記錄兩組治療期間不良反應發生情況。

1.4療效評價 依據治療前后VAS對兩組療效進行4級評價。痊愈:疼痛緩解率(PRR)≥75%,后遺神經痛、皮膚感覺完全或基本消失;顯效:50%≤PRR<75%,后遺神經痛明顯緩解,偶有短暫、輕微神經痛發生;有效:25%≤PRR<50%,后遺神經痛有所改善,有陣發性神經痛發生;無效:PRR<25%,后遺神經痛無緩解甚至加重。PRR=(VAS術前-VAS術后30 d)/VAS術前×100%〔9〕。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗、重復測量設計的方差分析、LSD-t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效 觀察組臨床總有效率〔88.33%(53例),其中治愈16例、顯效22例、有效15例、無效7例〕較對照組〔58.33%(35例),其中治愈2例、顯效13例、有效20例、無效25例〕顯著升高(χ2=13.807,P=0.000)。

2.2疼痛 術前,兩組VAS比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后,兩組VAS均顯著下降(P<0.05),且觀察組術后1、7、14、30 d的VAS均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術不同時間VAS、PSQI評分比較分,n=60)

2.3睡眠質量 術前,兩組PSQI評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后,兩組PSQI評分均明顯下降(P<0.05),且觀察組術后14、30 d的PSQI評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4血清CGPR、β-EP、PGE2水平 術前,兩組血清CGPR、β-EP、PGE2水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后14 d時,兩組血清CGPR、PGE2水平均較術前明顯降低,血清β-EP水平則較術前明顯升高(P<0.05);且與對照組相比,觀察組血清CGPR、PGE2水平明顯更低,血清β-EP水平明顯更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清CGPR、β-EP、PGE2水平比較

2.5安全性 治療期間,兩組均未發生因嚴重不良反應中斷研究者,輕度不良反應均可自行緩解,無需特殊干預。其中,對照組發生頭暈、嗜睡各2例、胃腸道不適1例;觀察組發生頭暈2例、嗜睡、胃腸道不適各1例、穿刺部位疼痛3例;對照組與觀察組不良反應總發生率(8.33% vs 11.67%)差異無統計學意義(χ2=0.370,P=0.543)。

3 討 論

PHN是帶狀皰疹最常見后遺癥,而老年患者由于免疫力較弱、神經和組織修復能力減緩等,病情相對更重,也更難治愈〔10〕。臨床治療PHN以緩解疼痛、改善失眠為主要目標。普瑞巴林為γ-氨基丁酸(GABA)受體激動劑,可通過抑制神經元興奮性、阻斷末梢神經釋放疼痛信號等多種途徑來控制疼痛〔11,12〕。同時,普瑞巴林還有調節睡眠、抗抑郁作用〔13〕。但本研究結果顯示,對照組單用普瑞巴林后疼痛緩解情況仍不理想,若增加劑量卻將相應提高藥物不良反應發生風險。因此,在藥物治療基礎上聯合其他療法以提高療效十分必要。

PRF是通過對治療區域發射脈沖式高電壓、高頻率的電流來使其出現電壓波動,短時低幅度升高組織溫度,從而對神經突出的活動產生短暫的、周期性的調節作用,具有神經損傷小、可逆等優點,在多種PN治療中應用〔14〕。VZV是以感覺神經元為主要侵犯對象,受累神經元因其發炎、壞死,最終出現神經元功能紊亂、外周及中樞神經元敏化,引起劇痛,因而PHN屬于典型的PN。既往研究發現,使用PRF治療的PHN患者的睡眠質量較服用阿片類患者更好,藥物不良反應更低,且鎮痛效果可持續至治療后6個月〔15〕。本研究結果表明,DRG-PRF聯合普瑞巴林可明顯緩解老年胸段PHN患者的疼痛感,改善其睡眠質量,臨床療效顯著。這可能與DRG-PRF可通過多種途徑發揮鎮痛作用有關:(1)DRG-PRF產生的局部電磁場可使局部組織中電解質粒子發生快速的前后移動,通過改變離子流來改變神經元細胞膜的結構與功能,發揮鎮痛效用〔16〕;(2)DRG-PRF還可使局部神經元出現超極化,通過激活HCN通道相關基因表達來改善神經元功能〔17〕;(3)DRG-PRF還可提高患者血清中膠細胞源性神經營養因子(GDNF)、腦源性神經營養因子(BDNF)含量,進而促進受損神經元的修復,改善神經痛癥狀〔18〕。

目前,PHN的病因病機尚不完全明晰。生物活性多肽CGPR主要在DRG、三叉神經節等部位神經元合成釋放,研究顯示,CGPR在PN發生中可能具有重要作用〔19〕。β-EP作為內源性阿片肽可與嗎啡受體相結合,使機體產生欣快感而發揮止痛作用,且有研究發現,PHN患者的病情越嚴重,其血漿β-EP水平相應越低〔20〕。PGE2也被證實是PHN發展中的重要疼痛介質〔21〕。本研究結果表明,DRG-PRF聯合普瑞巴林對老年胸段PHN患者血清CGPR、PGE2、β-EP水平的調控作用更顯著,從而改善臨床癥狀,但其具體機制尚不明確,這可能與PRF具有改善局部組織細胞功能、抑制促炎因子表達等作用有關〔22〕。

綜上,在應用普瑞巴林治療老年胸段PHN的基礎上增加DRG-PRF,可有效提高臨床療效,明顯減輕患者疼痛高,提高睡眠質量,且安全性好,調節血清CGPR、PGE2、β-EP水平可能是其作用機制。