CVVHDF治療高齡急性腎損傷的臨床效果及對血清PTX3、H-FABP的影響

柴海霞 劉靜梅 王會軍 王印華 郭煒妍 軒興偉 王靜悅

(1華北理工大學附屬醫院,河北 唐山 063000;2唐山市協和醫院;3唐山南湖醫院)

急性腎損傷(AKI)是由多種原因引起的、以腎功能下降為主要特點的綜合征,AKI患者的血流動力學不穩定,機體將出現大量的炎癥因子,嚴重時可導致病患多器官衰竭〔1,2〕。對于老齡AKI患者,由于其腎臟的結構出現老化,儲備功能顯著減退及可能伴隨多種慢性疾病等因素,使得高齡患者對腎損傷的各種因素敏感性增高,病死率高達60%以上〔3〕。臨床研究發現,免疫功能的紊亂是導致該病病情加重的主要因素,因此促進免疫功能的恢復和調節免疫抑制是控制和治療該疾病的關鍵〔4〕。間歇性血液透析(IHD)為AKI的傳統治療方法,可在一定程度上降低患者的炎癥反應,改善腎功能狀態,提高生存率〔5〕。但IHD療法仍存在受血壓計的水分變化影響、飲食限制嚴格等問題,目前新引進的間歇性連續性腎臟替代治療(CRRT)是一種針對AKI、器官功能障礙、全身性炎癥反應等危重疾病的治療技術,其中連續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)是目前CRRT中最常用的治療模式,作為臨床上新型的血液凈化模式,在控制患者病情、降低并發癥等方面效果顯著〔6〕。穿透素(PTX)3作為穿透素家族中的主要成員,研究表明其可參與多種疾病的炎癥反應,加重組織的損傷,與患者的不良結局有關〔7〕。人心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)含量與AKI患者的腎小球濾過率密切相關〔8〕。本研究旨在對比CVVHDF與IHD治療高齡急性腎損傷患者的臨床效果及對血清PTX3和H-FABP的影響,探討治療高齡AKI的最佳模式。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年1月至2020年12月華北理工大學附屬醫院ICU接診的156例高齡AKI患者,隨機分為觀察組和對照組各78例。所有患者符合由改善全球腎臟病預后組織制定的AKI診斷標準。診斷標準為:①在48 h內患者的血清肌酐(SCr)升高≥26.5 μmol/L,在7 d內患者的SCr相比于基礎值升高≥1.5倍;②患者在6 h內持續尿量<0.5 ml/(kg·h)。排除標準:①患者伴有泌尿道梗死或先天性的腎臟疾病等;②患者合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、活動性出血或免疫抑制疾病等;③患者由于各種原因中途放棄治療或不配合本次治療方案;④患者有肺動脈高壓或心肌梗死等病史;⑤患者近3個月內接受過其他腎臟替代治療實驗。其中觀察組男37例,女41例;年齡61～85歲,平均(73.42±6.93)歲;體質量47～73 kg,平均(54.16±4.25)kg;AKI分級:Ⅱ級27例,Ⅲ級51例。對照組男40例,女38例;年齡63～86歲,平均(74.56±7.21)歲;體質量46～75 kg,平均(55.74±4.83)kg;AKI分級:Ⅱ級31例,Ⅲ級47例。兩組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究符合醫學倫理學的標準,并經過醫院倫理委員會審查批準,患者及家屬對本方案充分了解,并自愿簽署知情同意書。

1.2治療方法 對兩組靜脈血管建立靜脈通路,根據患者有無出血傾向、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間選擇低分子肝素、枸櫞酸或普通肝素抗凝。觀察組行CVVHDF療法:選擇口徑為12Fr的雙槍血管鞘管,連接到Prismaflex血濾機,利用泵對血液進行疏通,處方廢液劑量(Kp)設置為50 ml/(kg·h)。流速均設置為150～200 ml/min,治療劑量均為20～30 ml/(kg·h),每日的治療時間為6～10 h,2～3次/w,共治療1個月。兩組采用低分子肝素進行抗凝,有出血傾向的病患減少用量,在治療過程中用生理鹽水對管路及時沖洗。對照組行IHD療法:采用德國F70聚砜膜儀,面積為1.3 m2,選用碳酸氫鹽作為透析液,流速為500 ml/min,設置脫水量為1 000 ml/h,4 h/次,血流量設為150～200 ml/min。每日治療時間4 h,3～4次/w,共治療1個月。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 治療后,臨床療效評估標準〔9〕:治愈,臨床癥狀和體征完全消失,尿常規和肝腎功能恢復至正常;好轉,臨床癥狀和體征基本消失,脫離透析,但尿常規和腎功能未恢復至正常;有效,臨床癥狀得到改善,但尿常規和腎功能未恢復,仍需要繼續維持透析治療;無效,病情無任何好轉跡象,甚至惡化。總有效率=(治愈例數+好轉例數+有效例數)/總例數。

1.3.2CRRT劑量 在治療結束后,記錄兩組患者的CRRT劑量,包括實際肌酐清除劑量(KCr)、交付劑量(Kd)和校正劑量(Kpc)。

1.3.3C-反應蛋白與SCr水平 在入院治療前和治療結束后,分別采集空腹時的肘靜脈血5 ml,3 000 r/min下離心10 min得到上層血清,采用酶聯免疫吸附試驗測定C反應蛋白(CRP)和SCr水平。

1.3.4急性生理學及慢性健康狀況評估(APACHE) 在入院治療前和治療結束后,采用APACHEⅡ量表分別對兩組病情狀況進行評分。該評分系統是由急性生理學、慢性健康狀況、年齡3部分評分共同組成。分值越高表示患者的病情越重。

1.3.5ICU住院時間和尿量恢復時間 治療后,記錄并比較兩組ICU住院時間和尿量恢復時間。

1.3.6心血管事件發生率 在整個治療期間,觀察并統計兩組心血管事件發生率。

1.3.7血清PTX3和H-FABP水平 在治療前和治療后,兩組于空腹時抽取靜脈血10 ml,3 000 r/min下離心15 min后,吸取上層上清液,儲存于-80 ℃下待檢。采用酶聯免疫吸附法測定血清中的PTX3和H-FHBP水平。所有操作嚴格按照說明書進行。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療后臨床療效比較 治療觀察組總有效率(89.7%,其中治愈31例、好轉26例、有效13例、無效8例)明顯高于對照組(75.6%,其中治愈22例、好轉17例、有效20例、無效19例;χ2=5.419,P<0.05)。

2.2兩組治療后CRRT劑量比較 治療后,觀察組KCr、Kd和Kpc明顯高于對照組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療后CRRT劑量比較

2.3兩組治療前后CRP與SCr水平比較 治療前,兩組CRP與SCr水平差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組CRP與SCr水平明顯下降,且觀察組各指標下降程度相較于對照組更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CRP、SCr水平、APACHEⅡ評分、PTX3、H-FABP水平比較

2.4兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 治療前,兩組APACHEⅡ評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組評分明顯下降,且觀察組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.5兩組治療前后血清PTX3和H-FABP水平比較 治療前,兩組血清PTX3和H-FABP水平差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組PTX3和H-FABP水平明顯降低,且觀察組的血清各指標下降水平較對照組降低顯著(P<0.05)。見表2。

2.6兩組治療后各檢測指標比較 治療后,觀察組ICU住院時間和尿量恢復時間明顯短于對照組,且心血管事件發生率明顯少于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后各檢測指標比較

3 討 論

AKI患者臨床多表現為腎小球濾過率顯著下降,并伴有酸堿、電解質失衡等。AKI患者在早期時其炎癥指標出現明顯變化,提示患者機體已出現炎癥問題,若不及時治療,其炎癥反應將逐漸加重,導致病情惡化〔10～12〕。隨著近年來社會老齡化的不斷加劇,高齡老人AKI的患病率明顯高于年輕人群,其主要原因是老年人的腎臟結構與生理變化使得老人對藥物、缺血、感染等致病因素的敏感性增加〔13,14〕。目前在臨床上,對于AKI的基礎治療措施主要包括糾正酸中毒、處理電解質失衡、糾正容量、IHD療法等〔15,16〕,但其具有一定的局限性,如消除大量液體較困難、損害心血管系統等,尋求新型有效的治療方法仍是醫患共同關心的問題,目前臨床上最新引進的CVVHDF療法治療AKI已初見成效,已成為治療該疾病的重要治療方案〔17,18〕。研究發現,血清PTX3與H-FABP水平可參與多種危重型疾病的炎癥反應發展過程〔7,8〕。

CVVHDF治療模式不同于傳統的IHD療法,它能根據機體的生理狀態,緩慢且不斷地清除患者機體內毒素及多余代謝物,調節酸堿和電解質平衡,進而恢復機體免疫功能和內環境的穩定。CVVHDF的優點主要包括:(1)及時有效地補充機體內體液;(2)糾正機體的代謝性紊亂問題;(3)有效清除機體內的炎癥因子和代謝性物質,以便給予營養支持。本研究結果說明觀察組采用CVVHDF療法在清除大分子溶質方面比傳統療法IHD療法更高效,對AKI患者的臨床療效更好,主要體現在改善AKI患者的腎功能方面,這也與CVVHDF治療腎臟性疾病的特點相符合,進一步突出該療法在恢復腎臟功能方面的優越性。

AKI患者機體內會發生一系列復雜的免疫反應,從而產生大量的炎癥介質和代謝產物。CRP是由肝臟生成的血漿蛋白,研究發現,其表達水平與患者病情的嚴重程度緊密相關。血清肌酐是由機體肌肉代謝得到的產物,當血清肌酐水平升高時,說明患者腎臟發揮代謝廢物的能力降低,體內的有毒物質將無法由腎臟排出體外。本研究結果說明CVVHDF治療后可有效降低AKI患者CRP與SCr水平。原因可能是CVVHDF組通過吸附和對流模式,可有效清除患者機體內如CRP與SCr等炎癥因子小分子炎癥因子,從而進一步避免對腎臟的損傷;其清除水分溶質具有連續性,進而有效維持血流動力學的相對穩定,從而降低機體內的炎癥反應。本研究結果與馬冠華等〔19〕報道一致。原因在于CVVHDF通過將對流和彌散同時進行,與IHD療法相比,CVVHDF持續作用時間較長、單位時間內使用劑量較小、對血流動力學的影響較小,且清除體內多余的水分較徹底,從而縮短尿量恢復時間;此外,由于清除體內有害的炎癥介質和水分,對心臟的負荷減輕,對心血管的穩定性較好,使得心血管事件發生率明顯降低,縮短ICU住院時間,促進疾病的康復。

有報道顯示,在機體出現炎癥反應后,PTX3作為急性期出現的蛋白,由細胞合成之后釋放進入血液,在正常人體的血液循環中其含量極低,當發生腎損傷時,在炎癥反應或感染的誘導下其含量明顯上升,并且在8 h內達到高峰。因此該因子可參與重癥胰腺炎、膿毒癥、腎損傷等炎癥疾病的發生和發展過程。H-FABP是一種主要在骨骼肌和心臟中表達的小分子蛋白。AKI患者的脂質和糖原分解可以增加體內游離脂肪酸的含量,導致自由基釋放增多和脂質紊亂,H-FABP含量升高;同時急性腎損傷導致腎功能的下降必然會抑制H-FABP的排泄,進而增加其在血清中的水平。本研究結果推測原因是對于高齡AKI患者早期進行CVVHDF治療,及時糾正較低的血容量,有效避免對腎臟的損傷,同時可保持機體血流動力學的基本穩定,從而降低血清PTX3、H-FABP的水平。