神經內鏡微創手術與標準骨窗開顱血腫清除術治療老年高血壓性腦出血療效及對炎癥性指標的影響

程科 方憲清 程彪 呂愛賓 胡英明

(黃山市人民醫院神經外科,安徽 黃山 245000)

腦出血(ICH)是一種高死亡率、高致殘率的腦血管疾病〔1〕。10%～20%患者由腦出血引起腦卒中發作〔2〕。腦出血也是一種由許多致病因素造成的疾病,其中高血壓是最主要的病因,在腦出血病例中占比近70%〔3〕。腦出血通常發生在基底神經節區、小腦、皮質下、丘腦。46～64歲最有可能患腦出血,發病后第1年存活率為50%,第5年存活率為29%〔4〕。腦出血患者治療后最明顯的表現為神經功能障礙,對家庭和社會都是巨大負擔。腦出血量少時通常采用保守治療,當血腫大于60 ml時,保守治療可導致90%以上的死亡率〔5〕。腦出血發生時產生的血腫作用于周圍組織,導致更多并發癥和損傷,包括周圍腦組織水腫、炎癥、自由基形成、血液降解產物或血塊引起的繼發性損傷〔6〕。研究表明,血腫大小決定患者的預后,清除血腫不僅可以減少腫塊效應、改善腦灌注、降低顱內壓,還能有效降低血腫降解產物的毒性,減少對腦組織的損傷〔7〕。高血壓性腦出血的有效治療應是迅速有效地清除血腫、減少水腫、減小創傷、減輕顱內壓。因此,手術治療高血壓性腦出血具有不可替代的優勢。神經內鏡手術是近年治療高血性腦出血的新的手術方式,與傳統開顱術相比,切口小,安全性高,預后好〔8〕。本研究旨在探討神經內鏡微創手術與標準骨窗開顱血腫清除術治療老年患者高血壓性腦出血對療效與炎癥性指標的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年1月至2022年9月黃山市人民醫院的102例高血壓性腦出血患者。根據手術方式不同,分為神經內鏡微創組和標準骨窗開顱組各51例。臨床和手術資料經醫院倫理委員會批準后獲得。患者或家屬均提供書面手術知情同意。納入標準:高血壓;高血壓出血無手術矛盾。排除標準:合并腦干出血;嚴重心、肝、肺功能障礙;精神障礙;凝血功能障礙。兩組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料對比

1.2手術方法 標準骨窗開顱術:患者經氣管插管全身麻醉。根據血腫位置,在血腫中心附近行無功能瘺管或沿自然間隙分離血腫腔行常規開顱術治療。顯微鏡下取出血腫,準確止血,縫合硬腦膜,修復骨瓣。如果血腫清除后腦壓仍高,則縫合硬腦膜并去除骨瓣。神經內微創手術:頭顱CT確定血腫位置。以離最大血腫最近、遠離重要神經、血管和腦功能區為手術入路。全身麻醉后,做5～7 cm的直切口。頭皮組織被牽拉以完全暴露顱骨。鉆直徑為2～4 cm骨孔。切開內膜,將神經內鏡裝置刺穿血腫腔。取出內核后插入神經內鏡。血腫在神經內鏡下被清除。如果出血,可以使用電凝。術后根據情況部分病人留置血腫腔引流管,縫合切口。

1.3臨床療效 觀察兩組血腫殘留率、再出血發生率、術后并發癥率、圍術期病死率等指標。血腫殘留:術后顱內積血大于10 ml;再次出血:術后1 w內顱內再次出現積血大于5 ml。

1.4手術指標 觀察手術時間、術中出血量及止血所需的時間。

1.5神經功能 兩組治療前、后,采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評估患者認知狀態,分數越高,患者神經功能越差。

1.6炎癥指標 分別于術前及術后1 w,采集患者空腹靜脈血,利用酶聯免疫吸附試驗檢測血清超敏 C-反應蛋白(hs-CRP)和降鈣素原(PCT)水平。

1.7統計學分析 采用SPSS22.0統計軟件,計量資料采用獨立t檢驗、配對t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效對比 神經內鏡微創組血腫殘留率、再出血發生率及術后并發癥率明顯低于標準骨窗開顱組(P<0.05),兩組圍術期病死率差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組臨床療效及手術指標對比〔n(%),n=51〕

2.2兩組手術指標對比 神經內鏡微創組手術時間、術中出血量及止血所需的時間明顯低于標準骨窗開顱組(P<0.05),見表2。

2.3兩組神經功能對比 治療前,兩組NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,神經內鏡微創組NIHSS評分顯著低于標準骨窗開顱組(P<0.001),見表3。

表3 兩組神經功能及炎癥指標對比

2.4兩組炎癥指標對比 治療前,兩組炎癥指標差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組炎癥指標水平均顯著下調,且神經內鏡微創組炎癥指標水平顯著低于標準骨窗開顱組(P<0.001),見表3。

3 討 論

高血壓性腦出血每年影響全球約400萬人,1個月內死亡率高達40%〔9,10〕?；加懈哐獕盒阅X出血的患者伴隨嚴重殘疾,12%患者在發病6個月后可以獨立生活,但仍會給社會和家庭帶來巨大負擔〔11〕。理論上,手術治療高血壓性腦出血可快速緩解血腫的占位效應,減少和改善腦組織腫脹,降低顱內壓,減少或預防局部結構損傷引起的缺血缺氧、谷氨酸釋放、血管源性水腫、氧化應激、炎癥介質等繼發性損傷,從而改善預后〔12〕。許多臨床研究報道,神經內鏡微創手術清除血腫與標準骨窗開顱術相比,更具微創性,操作更簡單方便,手術準備更少〔13,14〕。神經內鏡微創手術中,在頭皮上做1個小于3 cm的切口,在顱骨上做1個小于1.5 cm的骨孔,節省打開和關閉頭骨的時間,并提供很好的內鏡手術視角〔15〕。在一項針對高血壓性腦出血的臨床試驗中,對121例接受神經內鏡微創手術的患者進行分析后發現,與骨窗開顱術相比,神經內鏡微創手術手術時間為大大縮短〔16〕,結果與本研究一致,說明與標準骨窗開顱術相比,神經內微創手術清除血腫更有效、更省時、出血更少。Powers等〔17〕研究分析58例接受神經內鏡手術的腦出血患者,血腫的平均清除率為88.7%,結果表明神經內鏡手術的療效優于標準骨窗開顱術。高血壓性腦出血產生的血腫損害中樞神經系統,進而引起免疫系統和中樞神經系統的異常調節,導致繼發性免疫缺陷,使機體的免疫力急劇下降,進而導致術后并發癥發生〔18〕。神經內鏡微創手術創傷相對較小,可大大減少對顱神經的損傷。神經內鏡微創手術操作準確,避免對正常腦組織的損傷,術后并發癥發生率低。本研究提示,神經內鏡微創手術治療高血壓性腦出血更有效,有利于患者術后康復。神經內鏡微創手術的手術視野更廣、更深,有利于直接切除手術視野內的血腫,同時正常腦組織受手術影響小,縮短手術時間,患者預后明顯改善〔19〕。