鹽酸羥考酮聯合丙泊酚對老年患者內鏡下逆行胰膽管造影術的麻醉相關指標、IL-10、IL-13等因子水平的影響

郝海泉 李慧 鄧紅欣

(天津市津南醫院麻醉科,天津 300350)

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)指通過注射造影劑使胰膽系統進一步診斷和治療胰膽病變的一種措施〔1〕。目前臨床實踐中,ERCP很少僅用于診斷,而是用于治療,如內鏡、內鏡下括約肌切開術、內鏡下膽道逆行引流術等〔2,3〕。老年患者患有心肺疾病,使其儲氧能力較差〔4〕。此外,老年患者由于腎功能和肝功能較低,對麻醉藥更敏感。因此,老年患者進行ERCP需要選擇起效快、持續時間短的麻醉劑。羥考酮是一種半合成的阿片生物堿衍生物,是一種純μ和κ-阿片受體激動劑〔5,6〕。由于其與μ-阿片受體的親和力低,主要激活κ-阿片類受體,因此在與κ-受體結合后,對內臟疼痛有明顯抑制作用〔7,8〕。盡管羥考酮脂溶性低,但可通過主動轉運進入血腦屏障,有助于強烈抑制內臟疼痛,但對呼吸抑制不明顯〔8〕。丙泊酚是一種安全有效的靜脈注射鎮靜劑,起效快,恢復時間快。丙泊酚目前廣泛用于胃腸道內鏡手術鎮靜,特別是治療性內鏡手術〔9〕。過去30年,丙泊酚已從催眠劑發展到在監測麻醉護理中用作誘導和維持麻醉的超短效鎮靜劑,再發展到胃腸道內鏡手術中非麻醉師使用〔10〕。本研究旨在探究鹽酸羥考酮聯合丙泊酚對老年患者ERCP的麻醉相關指標、白細胞介素(IL)-10、IL-13等因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 2020年5月至2022年5月在天津市津南醫院接受ERCP的患者共計128例,根據隨機數字表法分為對照組和觀察組,各64例。納入標準:年齡60～80歲;在治療性ERCP期間給予鎮靜麻醉。排除標準:合并高血壓、心血管疾病、腦血管疾病;藥物濫用;鹽酸羥考酮過敏、丙泊酚過敏或不耐受。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=64)

表2 兩組麻醉指標對比

1.2治療方法 兩組手術前禁食。患者均為半俯臥位(右上側30 °),構建外周靜脈通路。對照組麻醉藥物:舒芬太尼聯合丙泊酚。靜脈推注1～2 mg/kg丙泊酚注射液、0.3 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液、0.02 mg/kg 咪達唑侖注射液。觀察組麻醉藥物:鹽酸羥考酮聯合丙泊酚。靜脈推注0.05 mg/kg鹽酸羥考酮注射液、1～2 mg/kg丙泊酚、0.02 mg/kg咪達唑侖。患者均在睫毛反射消失后,進行ERCP。手術進行中,一直保持泵注丙泊酚0.08 mg/(kg·min),麻醉深度值維持在40～50,直至退鏡。

1.3觀察指標 (1)麻醉指標:觀察兩組麻鎮靜誘導時間、丙泊酚總劑量、恢復時間及患者不自主運動次數。(2)疼痛評分:術后 30 min使用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛程度。0分:不疼,1～3分:輕度疼痛,4～6分:中度疼痛,7～10分:重度疼痛。(3)細胞因子:在患者術前、術后分別空腹時采血4～5 ml,離心后待用。采用酶聯免疫吸附試驗檢測干擾素(IFN)-γ、IL-13、IL-10、IL-2水平。(4)不良反應:觀察兩組惡心嘔吐、低血壓、低氧癥、心動過緩發生情況。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1兩組麻醉指標對比 觀察組與對照組麻鎮靜誘導時間無統計學差異(P>0.05)。與對照組相比,觀察組丙泊酚總劑量、恢復時間及患者不自主運動次數明顯更低,差異有統計學意義(P<0.05),見表 2。

2.2兩組疼痛評分對比 觀察組術后VAS〔(2.42±0.28)分〕明顯低于對照組〔(4.65±0.31)分;t=42.707,P<0.001〕。

2.3兩組細胞因子水平對比 麻醉前,兩組IFN-γ、IL-13、IL-10、IL-2水平差異無統計學意義(P>0.05);術后,觀察組IL-13、IL-10 水平顯著高于對照組,IL-2、IFN-γ 水平顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組細胞因子水平對比

2.4兩組不良反應發生情況對比 對照組與觀察組不良反應發生率(12.5% vs 9.4%,其中惡心嘔吐2 vs 1例、低血壓4 vs 3例、低氧癥1 vs 1例、心動過緩1 vs 1例),差異無統計學意義(χ2=0.511,P=0.972)。

3 討 論

ERCP用于膽道和胰腺疾病的診斷,也用于治療干預,如括約肌切開術、膽囊結石摘除、膽道和胰管支架植入術〔11,12〕。由于手術時間長、疼痛,因此最好在深度鎮靜或全身麻醉下進行〔13〕。目前,有效、安全、滿足患者和內鏡醫生ERCP的最佳鎮靜方案尚不清楚,且越來越多的老年患者成為ERCP治療的主要人群〔14〕。丙泊酚具有起效快、鎮靜作用強、停藥后恢復時間短等優點〔15〕。丙泊酚劑量過大或給藥速度過快可引起呼吸抑制或循環抑制,表現為呼吸頻率降低或呼吸暫停、低血壓〔16,17〕。盡管丙泊酚會引起血流動力學波動,但其良好的鎮靜和麻醉效果仍然使丙泊酚成為ERCP的主要麻醉劑〔18〕。丙泊酚無鎮痛作用,在ERCP中需要與阿片類藥物聯合鎮靜麻醉〔19〕。鹽酸羥考酮用于中度至重度疼痛,效力大于嗎啡,用于術后鎮痛。在術后疼痛管理中,鹽酸羥考酮比其他強效阿片類藥物表現出鎮痛和口服的優勢〔20,21〕。與嗎啡相比,其作用持續時間更長,且不會引起組胺釋放。Quan等〔22〕比較了羥考酮和舒芬太尼在內鏡下注射硬化治療中不良反應,羥考酮組出現低氧和其他不良反應的例數較少。閆增等〔23〕納入80 例接受ERCP的患者,根據麻醉藥物的不同分為對照組(芬太尼復合丙泊酚靶控輸注)與觀察組(鹽酸羥考酮復合丙泊酚靶控輸注),結果發現鹽酸羥考酮復合丙泊酚靶控輸注可有效穩定血流動力學指標,降低并發癥發生率。劉磊等〔24〕針對鹽酸羥考酮聯合丙泊酚對ERCP老年患者血流動力學及免疫功能的影響進行研究發現,鹽酸羥考酮聯合丙泊酚麻醉方式,可維持行 ERCP老年患者的血流動力學穩定,緩解其圍術期免疫功能紊亂,原因可能是ERCP產生的有害刺激主要為內臟痛,而外周κ-阿片受體已被證明是治療內臟痛的潛在靶點。羥考酮主要作用于κ-阿片受體,有效抑制內臟痛,提高內臟痛刺激閾值,阻斷外周疼痛信號,減弱疼痛刺激對中樞神經系統的信號輸入;還可放松胃腸平滑肌,降低惡心嘔吐的發生率。此外,其低脂溶性降低了羥考酮通過血腦屏障的比例,從而降低μ-阿片受體激活相關并發癥的發生率,如呼吸抑制。上述研究結果與本研究結果相似。