新型胃癌篩查評分系統和OLGA分級在慢性萎縮性胃炎癌變風險分層中的一致性評價

石振旺 方東 鮑德明 王黎明 許勤 趙敏 陳正徐

(安徽醫科大學附屬合肥醫院(合肥市第二人民醫院) 1消化內科,合肥 安徽 230011;2病理科;3檢驗科)

對慢性萎縮性胃炎(CAG)患者癌變風險進行分層有助于制定內鏡隨訪策略。既往獲得國外認可的癌變風險評估工具或方法主要有“血清學ABC法”“新ABC法”及組織病理學基礎上的可操作的與胃癌風險聯系的胃炎/腸化生評估(OLGA/OLGIM)分級等〔1,2〕。《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(2017,上海)》〔3〕首次提及并推薦新型胃癌篩查評分系統作為符合中國國情的癌變風險分層方法,它是在日本的血清學活檢“ABC法”基礎上的改進。OLGA分級和新型胃癌篩查評分系統是兩種不同原理的危險程度分層方法。本研究旨在探討新型胃癌篩查評分系統對CAG癌變風險分層的準確性和可靠性,探究可能影響評分系統應用效果的相關因素,從而尋找符合本地區特點的胃癌風險分層工具。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2020年1月至2021年2月安徽醫科大學附屬合肥醫院消化內科就診的CAG患者168例,其中男69例,女99例,年齡32～75歲,平均年齡(62.01±10.77)歲。患者均經胃鏡檢查明確診斷為CAG,納入標準:①診斷CAG明確;②幽門螺桿菌(Hp)分型、C13呼氣試驗、胃黏膜功能、胃鏡和病理等數據資料齊全;③能夠獨立、客觀完成問卷調查資料填寫;④取得知情同意。排除標準:①既往有Hp根除治療史、Hp再感染;②手術后殘胃萎縮;③檢查前1個月內服用抗生素、抑酸劑、益生菌等可能影響檢測結果的藥物。

采用自行設計的CAG患者調查問卷和隨訪登記表,收集患者人口學資料(性別、年齡),生活(鹽浸食物、飲酒史、吸煙史),消化道疾病史,腫瘤家族史,藥物過敏史等資料。

1.2胃蛋白酶原(PG)、胃泌素(G)-17和Hp分型檢測 使用安徽安科生物有限公司生產胃黏膜功能試劑盒,酶聯免疫吸附試驗(ELISA)定量檢測PGⅠ、PGⅡ和G17水平,計算PGⅠ、PGⅡ比值(PGR)。采用深圳海德威有限公司生產的C13尿素呼氣試驗膠囊和試紙板,空腹8 h、口服膠囊后15 min完成呼氣試驗;使用深圳勞伯特有限公司生產的Hp分型抗體檢測試劑盒,Western印跡法檢測血清樣本,根據尿素酶(Ure)、細胞毒素相關基因(Cag)A、空泡素(Vac)A結果進行分類:CagA和(或)VacA陽性為Ⅰ型Hp,單純UreA和(或)UreB陽性為Ⅱ型Hp,Hp陰性者4項全陰。

1.3胃鏡、病理和OLGA分級 采用Fujifilm7000型電子內鏡檢查,術前空腹8 h,口服達克羅寧膠漿+二甲硅油散作為祛泡劑;參考《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》中CAG內鏡診斷意見及病理取材標準〔3〕,在胃黏膜皺襞充分膨展的情況下,依據萎縮范圍使用“木村-竹本”分類法進行分級,C型(閉鎖型,C1、C2、C3)、O型(開放型,O1、O2、O3);根據內鏡下胃黏膜外觀將萎縮形態分為“顆粒型”“灰白型”和“淺凹陷型”;由2位具有中級以上職稱的病理醫師對組織標本進行判讀,采用新悉尼系統的可操作的與胃癌風險聯系的胃炎評估(OLGA)進行胃炎分級,0～Ⅱ級為低危患者,Ⅲ～Ⅳ級為高危患者〔4〕。

1.4新型胃癌篩查評分 新型胃癌篩查評分系統包含5個變量,總分0～23分。根據分值將患者分為3個等級:低危(0～11分),胃癌風險較低;中危(12～16分),有一定胃癌發生風險;高危(17～23分),胃癌發生風險極高〔5〕。本組研究中,由于評分達高危人數占比少(<5%),將中危和高危患者合并為一組,以下統稱為“中高危組”。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行Shapiro-Wilktest檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、t檢驗、Kappa檢驗、單因素和多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1新型胃癌篩查評分 168例患者血清胃黏膜功能檢測結果,中位PGⅠ水平93.21(55.22～127.08)g/L,中位PGⅡ水平8.16(5.14～11.38) g/L,中位PGR 10.27(7.50～14.29),中位G-17為5.17(2.25～6.87) pmol/L。其中Hp陽性122例(72.62%),Hp陰性46例(27.38%)。122例Hp感染患者中,Ⅰ型Hp 83例(CagA、VacA雙陽27例;CagA單陽30例;VacA單陽26例),Ⅱ型Hp 39例。根據年齡、性別、G-17、Hp和PGR水平進行分層賦值,最終新型胃癌篩選系統平均評分(9.54±2.63)分,其中低危125例(74.40%)、中高危43例(25.59%)〔中危36例(21.43%)、高危7例(4.17%)〕。年齡:32～49歲19例、50～59歲54例、60～69歲75例、70～75歲20例;G-17:<1.5 pmol/L 22例、1.5～5.7 pmol/L 99例、>5.7 pmol/L 47例;女99例、男69例;Hp抗體陰性46例、陽性122例;PGR≥3.89 150例、<3.89 18例。

2.2CAG患者的OLGA分期 萎縮范圍分層中閉鎖型128例(C1型55例,C2型42例,C3型31例),占比76.19%;開放型40例(O1型28例,O2型8例,O3型4例),占比23.81%。根據內鏡下萎縮形態特點進行分類:顆粒型27例(16.07%)、灰白型83例(49.40%)、淺凹陷型58例(34.52%)。結合萎縮范圍和病理醫師對萎縮程度判定,OLGA分級低危(0～Ⅱ級)137例(81.55%),其中Ⅰ級74例、Ⅱ級63例;高危(Ⅲ～Ⅳ級)31例(18.45%),其中Ⅲ級24例、Ⅳ級7例。

2.3新型胃癌篩查評分和OLGA分級的一致性 Kappa相關分析結果顯示兩種方法呈中度相關(κ=0.622,P=0.000)。兩種分層方法同時為“低危”或“高危”的患者146例,吻合率86.90%,設為一致組;危險分層存在差異的患者22例(13.09%),設為非一致組。

2.4影響分組一致性的單因素和多因素分析 單因素分析結果顯示,兩組一級親屬胃癌史、Hp血清抗體分型、木村-竹本分類及高鹽飲食存在顯著差異(P<0.05),多因素Logistic回歸分析示不同抗體分型Hp感染是影響危險分層差異的相關因素(P<0.05)。見表1、表2。

表1 影響分組一致性的單因素分析(n)

表2 影響分組一致性的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CAG是胃癌演變途徑中的重要轉折點,基于我國早期胃癌(EGC)篩查的“風險評估+內鏡精查”策略,需要對CAG患者癌變風險進行分層,幫助制定隨訪和干預計劃。

OLGA分級是在新悉尼系統基礎上發展而來的胃癌風險分期方法,根據炎癥和萎縮的程度、范圍進行半定量評分,將組織病理學與癌變風險聯系起來。OLGA分級系統是評判CAG患者癌變危險程度的可靠方法之一,得到《京都胃炎共識》〔6〕的推薦,Ⅰ、Ⅱ級為低危人群,Ⅲ、Ⅳ級為高危人群〔7〕。Zhou等〔8〕對71例確診的早期胃癌患者進行回顧性分析,結果顯示OLGA和OLGIM分級處于高危等級(Ⅲ、Ⅳ)的患者占比分別達74.5%和62.2%。一項納入7 436例慢性胃炎患者的大樣本長期隨訪研究顯示,78.57%的胃癌和高級別上皮內瘤變發生在基線分期為Ⅲ、Ⅳ級的患者中,而Ⅰ、Ⅱ級患者發生病理演變的概率大大降低〔9〕。除此之外,也有研究指出,CAG患者隨著OLGA分級增加,PGⅠ、PGⅡ和PGR呈逐漸降低的趨勢,OLGA分級和基于PGR、G-17的血清“ABC”法之間存在中度相關性〔4〕。但是在臨床上我們需要面對的問題是,OLGA和OLGIM要求在患者不同部位5塊病理取材(胃竇2塊、胃體2塊,胃角1塊),多部位活檢對黏膜創傷較大,大量標本也引起檢測成本升高,操作相對繁瑣,同時影響患者檢查和治療的舒適性和依從性。在此基礎上,部分學者提示改良活檢策略,例如Zhang等〔10〕推薦使用4部位活檢(胃竇大彎、小彎各1塊,胃體小彎1塊、胃角1塊)和3部位活檢法(胃竇小彎、胃體小彎和胃角各1塊),但是臨床應用準確程度和可靠性仍有待更多研究驗證。

新型胃癌篩查評分系統是基于全國120余家大型醫院、1.5萬例胃癌風險人群的血清學和內鏡檢查結果而制定的定量賦值評分工具。潘杰等〔11〕對2 674例因不同消化道癥狀就診的患者采用新型胃癌篩查評分系統進行評分,結果顯示,高危組患者胃癌的檢出率明顯高于低危和中危組,中危組早期胃癌檢出率高于低危組,顯示出良好的臨床應用效率。新型胃癌篩查評分系統是在日本的“血清學ABC法”基礎上的改進〔12〕,納入年齡、性別及G-17等相關因素進行變量賦值,同時根據中國人群樣本資料重新對PGR值進行界定。研究表明,新型胃癌篩查評分的篩檢效率高于日本“血清學ABC”法〔13〕,除此之外,一項新的研究對比了“新ABC”法和新型胃癌篩查評分在EGC和癌前病變篩查中的應用價值,發現兩種方法的檢出率也具有良好的一致性〔14〕,而新型胃癌篩查評分能夠幫助節約醫療資源〔15〕。

OLGA分級是基于內鏡和組織病理學依據的風險分層方法,而新型胃癌篩查評分更傾向于血清學和人口學資料的風險評估,筆者認為,前者傾向于“風險驗證”,而后者更側重于“風險篩檢”。我們設想通過對CAG患者分別進行新型胃癌篩查評分系統和OLGA分級評估,分析兩者的一致性,從而進一步探討新型胃癌篩查評分的臨床應用價值,則可能較以往研究更加具有說服力。

本研究采用新型胃癌篩查評分系統對CAG患者進行測評,約3/4的患者納入低危組,這與郝晉雍等〔16〕的研究結果基本一致,進一步證實多數CAG患者癌變風險均處于相對較低的水平,而其余的1/4患者則可能需要引起更多的臨床關注。本研究結果提示新型胃癌篩查評分系統與OLGA分級在CAG患者癌變風險分層中的應用具有良好的一致性,而且新型胃癌篩查評分系統則更加簡便、經濟、實用,符合中國國情、患者接受程度更高。

本研究結果顯示,不同抗體分型Hp感染是影響危險分層差異的相關因素。根據Hp攜帶的Ure、CagA、VacA致病基因不同,Ⅰ型Hp具有更強的致病性,癌變風險往往更高,而單純UreA和(或)UreB陽性的Ⅱ型Hp感染患者與Hp陰性患者的癌變危險度可能無明顯差異,這也是我們猜想Hp分型差異影響新型胃癌篩查評分系統準確性的主要原因,提示在臨床應用新型胃癌篩查評分時可能需要考慮患者Hp感染的分型情況,從而幫助提高新型評分系統的準確程度。同時,目前對不同分型Hp患者癌變風險進行量化研究的報道也十分少見,可能具有潛在的研究意義。