老年胃癌患者腹腔鏡切除術(shù)后并發(fā)胰瘺的相關(guān)因素

張志謙 談維鉞 彭小東

(1南昌市第三醫(yī)院普外科,江西 南昌 330000;2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)

胃癌具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn),多發(fā)于老年人,患者多表現(xiàn)為腹痛、嘔血、厭食等癥狀,對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,甚至威脅生命健康〔1〕。手術(shù)為臨床治療胃癌的常規(guī)手段,分為開放式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),其中腹腔鏡下胃切除術(shù)可在腹腔鏡輔助下將病灶切除,從而快速緩解臨床癥狀,并且具有手術(shù)創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),可顯著提高患者生存期限〔2〕。但研究表明,仍有部分胃癌患者經(jīng)腹腔鏡下胃切除術(shù)后發(fā)生胰瘺,引起機(jī)體酸堿平衡紊亂和水電失衡,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腹腔大出血,危及生命安全〔3〕。目前,臨床針對(duì)胃癌腹腔鏡切除術(shù)后患者的干預(yù)方式多種多樣,但因老年患者術(shù)后并發(fā)胰瘺的危險(xiǎn)因素尚未明確,使得干預(yù)效果并不顯著。因此,積極探尋老年胃癌患者腹腔鏡切除術(shù)后并發(fā)胰瘺的相關(guān)因素,對(duì)于臨床針對(duì)性采取防治方案、改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究旨在分析可影響老年胃癌患者腹腔鏡切除術(shù)后并發(fā)胰瘺的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南昌市第三醫(yī)院2018年11月至2021年6月收治的100例胃癌患者,患者或家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《內(nèi)科學(xué)(第9版)》〔4〕中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn);②初診初治,均在本院接受腹腔鏡下胃切除術(shù);③腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④精神正常,依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②合并血液性疾病;③腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹;④行脾臟和胰腺聯(lián)合切除;⑤術(shù)前多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。100例胃癌患者年齡60～78歲,平均(68.68±2.40)歲;男69例,女31例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～30 kg/m2,平均(24.04±1.26)kg/m2;腫瘤直徑1～5 cm,平均(3.27±0.29)cm。

1.2術(shù)后并發(fā)胰瘺評(píng)估方法 術(shù)后第3天及以上,依據(jù)胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:將術(shù)后胰瘺分為3個(gè)分級(jí),分別為生化瘺、B級(jí)、C級(jí)。生化瘺:腹腔引流液淀粉酶含量>正常血清淀粉酶含量3倍,可自行痊愈;B級(jí):在生化瘺基礎(chǔ)上引流管放置時(shí)間>3 w,需采用皮穿刺或使用內(nèi)鏡進(jìn)行引流,需接受血管造影進(jìn)行介入檢查或?qū)πg(shù)后出血進(jìn)行治療,患者出現(xiàn)感染癥狀但未出現(xiàn)器官衰竭;C級(jí):在B級(jí)基礎(chǔ)上,患者需接受手術(shù)治療,并已出現(xiàn)器官衰竭或病死。將術(shù)后出現(xiàn)生化瘺、B級(jí)、C級(jí)胰瘺的患者納入發(fā)生組,其余患者納入未發(fā)生組。

1.3基線資料統(tǒng)計(jì)方法 明確研究所需資料,由研究者討論并設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表,內(nèi)容包括:(1)一般資料:年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹部手術(shù)史、分化類型、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目;(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):于術(shù)前采集患者空腹外周肘靜脈血5 ml,3 000 r/min離心10 min,離心半徑10 cm,取血清備用;采用免疫比濁法檢測(cè)血清白蛋白水平,試劑盒選自貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司,操作嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件,計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn),組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)老年胃癌患者腹腔鏡切除術(shù)后并發(fā)胰瘺的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后胰瘺發(fā)生情況 經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)后,100例老年胃癌患者中有22.00%(22/100)發(fā)生胰瘺。

2.2發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較 發(fā)生組BMI、高脂血癥、手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目與未發(fā)生組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、腹部手術(shù)史、分化類型、腫瘤直徑、血清白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較

2.3老年胃癌患者腹腔鏡切除術(shù)后并發(fā)胰瘺影響因素的Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)變量(BMI、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目)及分類變量(高脂血癥)作為自變量,將術(shù)后胰瘺發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生)。經(jīng)Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,BMI高、合并高脂血癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目多均是老年胃癌患者腹腔鏡切除術(shù)后并發(fā)胰瘺的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 老年胃癌患者腹腔鏡切除術(shù)后并發(fā)胰瘺的影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

胃癌病因復(fù)雜,由多種因素共同引起,大多數(shù)患者早期無明顯癥狀,不容易引起重視,隨著疾病發(fā)展,患者可出現(xiàn)腹痛、消瘦等癥狀,確診時(shí)已處于中晚期,預(yù)后較差。近年來腹腔鏡技術(shù)在臨床手術(shù)中被廣泛應(yīng)用,其中腹腔鏡下胃切除術(shù)也更多被應(yīng)用于胃癌的治療中,由于腹腔鏡下手術(shù)視野清晰直觀,更便于醫(yī)生在術(shù)中操作,提高了解剖的精細(xì)程度,一定程度下降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔6〕。但仍有部分患者在多種因素影響下出現(xiàn)胰瘺,而胰液為一種腐蝕性液體,若其流入腹腔后會(huì)對(duì)腹腔組織及周圍血管造成嚴(yán)重?fù)p傷,進(jìn)而引起腹腔出血、感染及吻合口瘺,出現(xiàn)諸多并發(fā)癥,進(jìn)一步加重患者病情,增加治療難度,延長(zhǎng)住院時(shí)間,甚至增加病死風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。本研究腹腔鏡切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率,與李樹春等〔8〕研究結(jié)果中22.8%的發(fā)生率基本一致,表明老年胃癌患者經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)后仍有較大可能性出現(xiàn)術(shù)后胰瘺。

本研究對(duì)比發(fā)生組與未發(fā)生組相關(guān)基線資料,并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示,BMI高、合并高脂血癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目多為老年胃癌患者腹腔鏡切除術(shù)后并發(fā)胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。逐個(gè)分析原因可能為:①BMI高:BMI高的患者內(nèi)臟脂肪多,由于胃周圍的淋巴引流較豐富,術(shù)中解剖時(shí),第2、3站的淋巴結(jié)常位于血管周圍的脂肪組織內(nèi),而機(jī)體中的胰腺組織與脂肪之間分界模糊,無法進(jìn)行清晰辨認(rèn),導(dǎo)致術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)將胰腺組織誤認(rèn)為脂肪組織而進(jìn)行清掃切除。同時(shí)大量脂肪在胰腺堆積,使得胰腺質(zhì)地變軟,術(shù)中對(duì)胰腺進(jìn)行牽拉操作時(shí),可能造成胰腺損傷,且脂肪組織中含氧量較低,胰腺受損后恢復(fù)速度較慢,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的發(fā)生〔9〕。針對(duì)該項(xiàng)危險(xiǎn)因素,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)BMI高的患者制定科學(xué)、合理的手術(shù)方案,叮囑患者日常堅(jiān)持鍛煉,合理飲食,控制體質(zhì)量,術(shù)后密切監(jiān)測(cè)BMI高的患者的相關(guān)體征,以降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。②合并高脂血癥:合并高脂血癥的患者容易導(dǎo)致胰腺及其他臟器動(dòng)脈粥樣硬化,增加胰腺實(shí)質(zhì)脆性,增加術(shù)中損傷胰腺的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生胰瘺〔10〕。針對(duì)該項(xiàng)危險(xiǎn)因素,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前明確患者血脂情況,診斷合并高脂血癥的患者采取相關(guān)治療,以恢復(fù)患者血脂水平,從而減少術(shù)后并發(fā)胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。③手術(shù)時(shí)間長(zhǎng):手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)易導(dǎo)致腹腔鏡器械壓迫胰腺的時(shí)間延長(zhǎng),且手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),會(huì)延長(zhǎng)腹腔臟器暴露的時(shí)間,導(dǎo)致腹腔臟器與空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸,加大了空氣中病菌進(jìn)入腹腔的概率,從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)通常說明手術(shù)難度較大或進(jìn)展不順利,會(huì)增加麻醉藥物的劑量,延長(zhǎng)全身麻醉時(shí)間,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度的損傷,損傷肝臟,并且會(huì)在一定程度上增加術(shù)中出血量,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)有效循環(huán)血量減少,從而對(duì)胰腺組織的血液循環(huán)產(chǎn)生影響,進(jìn)一步增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。相關(guān)研究〔12〕結(jié)果顯示,腹腔鏡胃癌根治術(shù)后發(fā)生胰瘺組的手術(shù)時(shí)間明顯比未發(fā)生胰瘺組的時(shí)間要長(zhǎng),本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論一致。針對(duì)該項(xiàng)危險(xiǎn)因素,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科商討,制定針對(duì)性的手術(shù)方案,盡量減少手術(shù)時(shí)間,以降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生。④淋巴結(jié)清掃數(shù)目多:幽門下淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)及近端脾動(dòng)脈淋巴結(jié)均位于胰腺周圍,在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的清掃過程中,均可能對(duì)上述淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,從而增加胰腺損傷的可能性,進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺。針對(duì)該項(xiàng)危險(xiǎn)因素,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估胃癌患者的分期,以盡可能減少對(duì)胰腺周圍淋巴結(jié)的清掃,降低術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外,有研究表明,術(shù)前血清白蛋白水平低易增加胃癌術(shù)后并發(fā)胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。而本研究結(jié)果顯示,術(shù)前血清白蛋白水平與胃癌術(shù)后并發(fā)胰瘺無明顯相關(guān),與上述研究結(jié)論不同,可能納入的樣本量較少、術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備等因素相關(guān)。說明本研究仍具有一定局限性,未來還需擴(kuò)大研究樣本量,并規(guī)范對(duì)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)流程,獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)進(jìn)行研究,以驗(yàn)證本研究結(jié)果,并為臨床提供可靠的參考。