西格列汀對老年T2DM合并微量蛋白尿患者足細胞標志物和氧化應激的影響

曹曉琳 陳小盼

(海南醫學院第一附屬醫院內分泌科,海南 海口 570102)

2型糖尿病(T2DM)是人類常見的慢性疾病〔1〕,2020年我國30%的老年人(≥60歲)罹患糖尿病,且95%以上屬于T2DM。糖尿病腎病(DKD)作為T2DM的主要微血管并發癥之一,是導致終末期腎衰竭(ESRD)的主要原因〔2〕。早期DKD以微量蛋白尿(MAU)為主要表現,隨著病程進展,30%～45%的患者可發展成為大量蛋白尿,甚至使發展為ESRD的進程加快〔3〕,因此需積極探討DKD的有效防治手段。研究證實〔4〕,糖尿病患者腎小球足細胞損傷是蛋白尿形成的關鍵因素,參與了DKD的發生發展。高血糖狀態下,氧化應激狀態是導致腎小球足細胞損傷的重要機制之一〔5〕。二肽基肽酶(DPP)-4抑制劑近年已成為臨床使用的抗糖尿病藥物之一,研究發現〔6,7〕,DPP-4抑制劑可發揮足細胞損傷的保護作用,其機制可能與減輕氧化應激有關,聯合二甲雙胍使用能夠產生協同保護作用。西格列汀是DPP-4抑制劑的代表藥物,能夠通過對DPP-4酶的活性產生抑制作用,促進胰島素的分泌及抑制胰高血糖素的分泌,從而發揮有效降糖作用〔8〕。但目前關于西格列汀對T2DM患者腎功能及足細胞損傷的保護作用,仍缺乏報道。本研究觀察西格列汀對T2DM合并MAU患者腎功能的保護作用,并探討可能的作用機制。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年7月至2022年6月海南醫學院第一附屬醫院治療的老年T2DM合并MAU患者120例。納入標準:①依據《中國2型糖尿病防治指南(2017)》診斷為T2DM;②尿蛋白肌酐比值(UACR)處于30～300 mg/g;③服用二甲雙胍控制血糖,血糖控制不佳,糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7%。排除標準:①嚴重糖尿病并發癥(如糖尿病酮癥);②1型糖尿病;③嚴重肝腎功能不全者;④合并甲狀腺疾病者;⑤合并血液系統疾病者;⑥惡性腫瘤患者;⑦合并急慢性胰腺炎者;⑧合并重度高血壓(收縮壓超過200 mmHg)者;⑨原發性腎臟病及其他因素(除T2DM外)所致的繼發性腎損傷;⑩既往有DPP-4抑制劑藥物服用史者;對本試驗用藥過敏者。入組患者經隨機數字信封法分為對照組與西格列汀組,每組60例。在研究過程中,對照組脫落2例(1例未按要求服藥,1例失訪);西格列汀組脫落3例(1例未按要求服藥,2例失訪)。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究未違反倫理相關規定并獲得審批,患者簽署研究知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組均予以飲食、運動指導,繼續常規服用二甲雙胍片(國藥準字H20023371,生產廠家為中美上海施貴寶制藥有限公司),500 mg/次,3次/d。此外,西格列汀組加服西格列汀片(國藥準字J20140095,生產廠家為杭州默沙東制藥有限公司)100 mg,1次/d;對照組予以格列美脲(國藥準字H20010561,生產廠家為貴州天安藥業股份有限公司),2 mg/次,1次/d。兩組均連續治療3個月。

1.3觀察指標 (1)血糖指標。治療前和治療3個月后,采集患者清晨空腹靜脈血,進行空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)的測定,檢測方法為葡萄糖氧化酶法,并完成HbA1c的測定,檢測方法為高效液相層析法。(2)血脂指標和BMI。治療前和治療3個月后,檢測患者總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)水平,并記錄兩組BMI。(3)腎功能指標。治療前和治療 3個月后,進行血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)的測定,檢測方法分別為酶法和脲酶比色法;并收集患者清晨中段尿標本,離心分離后將上清液置于-80 ℃環境保存,采用免疫比濁法進行尿白蛋白的測定,以尿肌酐進行校正,記為UACR;根據檢測的Scr水平估算腎小球濾過率(eGFR)。(4)足細胞損傷標志物。取上述尿液標本,進行尿足細胞素、尿裂隙素的測定,并以尿肌酐進行校正,得到足細胞素與肌酐比值(UPCR)、裂隙素與肌酐比值(UNCR),檢測方法為酶聯免疫吸附試驗,試劑盒為北京博蕾德生物科技有限公司產品;治療前和治療 3個月后各進行1次測定。(5)氧化應激指標。采集患者肘靜脈血3 ml,離心(3 000 r/min,15 min)后獲得血清標本,用于8-異前列腺素(8-iso-PG)F2α、谷胱甘肽過氧化物酶(GPX)1的測定,方法為酶聯免疫吸附試驗,試劑盒為武漢華美生物技術有限公司產品;治療前和治療3個月后各進行1次測定。(6)安全性。記錄兩組低血糖事件的發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS28.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1血糖指標 治療前,兩組各項血糖指標差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組各項血糖指標水平較治療前均明顯降低(P<0.05);西格列汀組各項血糖指標水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖控制指標、BMI和血脂指標比較

2.2BMI和血脂指標 治療前,兩組BMI和血脂指標水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組TC、TG較治療前顯著降低(P<0.05),且西格列汀組顯著低于對照組(P<0.05);兩組BMI較治療前無明顯改變(P>0.05)。見表2。

2.3腎功能指標 治療前,兩組Scr、BUN、UACR和eGFR水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組Scr、BUN、UACR和eGFR較治療前均明顯降低(P<0.05);且西格列汀組以上腎功能指標顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能指標、足細胞損傷標志物、氧化應激指標比較

2.4足細胞損傷標志物 治療前,兩組UNCR和UPCR水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組UNCR和UPCR水平明顯降低(P<0.05);且西格列汀組UNCR和UPCR水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.5氧化應激指標 治療前,兩組血清GPX1和8-iso-PGF2α水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組8-iso-PGF2α水平明顯降低,GPX1水平明顯增高(均P<0.05);西格列汀組8-iso-PGF2α水平顯著低于對照組,GPX1水平顯著高于對照組(均P<0.05)。見表3。

2.6安全性評價 觀察期內,共8例患者出現低血糖癥狀,其中西格列汀組3例(5.26%),對照組5例(8.62%),兩組差異無統計學意義(P=0.717)。兩組均未見其他明顯不良反應。

3 討 論

DKD是T2DM的常見微血管并發癥,是導致患者預后不佳的重要原因。研究顯示,相比單純T2DM患者,DKD患者死亡率顯著增高〔9〕。早期積極防治DKD對于改善患者預后和生活質量有著重要意義。研究表明〔10〕,西格列汀等DPP-4抑制劑除了能有效降低血糖,還能對腎功能具有保護作用。Helal等〔11〕動物實驗顯示,采用DPP-4抑制劑藥物對腎毒性大鼠進行干預,大鼠Scr可獲得65%的降低,BUN獲得71%的降低,尿白蛋白獲得65%的降低提示該干預明顯改善了大鼠的腎功能。Iazzftta等〔12〕研究報道,T2DM患者經DPP-4抑制劑藥物(沙格列汀)治療后,尿蛋白水平顯著降低,且該作用不依賴于降糖效應。西格列汀是DPP4抑制劑的代表藥物之一,已被證實是較優的降糖藥物選擇,但關于其對腎功能影響的研究報道尚少。本研究結果表明,西格列汀能夠保護腎功能。研究表明〔13〕,脂肪蓄積是腎損傷的獨立危險因素。本研究提示,西格列汀對腎功能的改善作用可能與其調節脂質代謝有關。越來越多證據表明〔14,15〕,足細胞損傷在DKD的病理過程中有著重要作用。足細胞作為腎小球濾過膜的重要分子屏障,其損傷會引起腎小球濾過膜遭到破壞,誘發蛋白尿,導致腎功能下降,故減輕足細胞損傷是DKD防治的重要靶點。尿液裂隙素、足細胞素均是典型的足細胞損傷標志物,可用于足細胞損傷的監測〔16〕。為排除尿量的影響,本研究均以尿肌酐對尿液裂隙素、足細胞素進行校正分別獲得UNCR、UPCR來作為足細胞損傷指標。研究表明〔17〕,大鼠腎小球足細胞存在DPP-4表達。且T2DM合并MAU患者尿DPP-4活性明顯上調,這提示DPP-4可能在DKD病程中發揮著作用〔18〕。本研究結果表明,西格列汀能夠發揮較好的足細胞保護作用,并推測這可能與其抑制DPP-4活性有關。

T2DM患者腎小球足細胞發生損傷的原因很多,其中氧化應激增強被認為在其中發揮著關鍵作用〔19〕。高血糖狀態下,機體細胞內活性氧(ROS)積聚增多,造成氧化應激,使得腎臟纖維化,造成足細胞損傷〔20〕。DPP-4抑制劑保護腎小球足細胞的機制可能是多方面的,調節氧化應激可能是其中機制之一〔21〕。Arab等〔22〕報道,DPP-4抑制劑通過激活AMPK/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白驅動自噬而緩解氧化應激狀態。8-iso-PGF2α是反映機體氧化應激狀態的可靠指標〔23〕。GPX1是抗氧化防御系統重要成員之一,有重要抗氧化防御能力,對糖尿病患者腎臟氧化應激損傷有保護作用〔24〕。本研究結果說明,西格列汀能夠改善患者氧化應激狀態,這可能是其保護足細胞損傷和改善腎功能的重要機制。

低血糖是T2DM治療過程中的常見不良反應之一,在老年患者中尤為常見〔25〕。本研究結果說明,在二甲雙胍基礎上加服西格列汀不會增加低血糖發生,安全性良好。本研究存在的不足是納入病例較小,其結果仍需大樣本量研究驗證。