參附強(qiáng)心方加減治療心腎陽(yáng)虛證慢性心力衰竭的臨床效果

閆曉麗 常立萍 石銳 于克英 靳取 鄧悅 曹力元

(1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長(zhǎng)春 130117; 2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心吉林省分中心)

心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱心衰)是指心臟泵血衰竭的狀態(tài),由多種原因引起,包括冠心病、高血壓、心肌炎、糖尿病等。心臟在收縮和舒張的過(guò)程中出現(xiàn)異常,導(dǎo)致心臟不能有效地將血液泵送到身體各個(gè)部位,從而導(dǎo)致心排血量降低和組織缺氧。此外,心衰還會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)水腫和肺部充血等現(xiàn)象,嚴(yán)重時(shí)會(huì)使患者呼吸困難、喘促、甚至危及生命,是各種心臟疾病的終末階段。

在心衰治療方面,從既往的“黃金搭檔”過(guò)渡到以鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(ARNI)為基礎(chǔ)的“金三角”〔1〕,再到現(xiàn)在的“新四聯(lián)”〔血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(MRA)、ARNI、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(SGLT)-2抑制劑、β受體阻滯劑〕〔2〕,心衰雖得到了有效的控制,但治療成本高昂,容易反復(fù)發(fā)作,再住院率高,給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療,可提升其治療效果,有效改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,減少再住院率。在中醫(yī)學(xué)中可將心衰歸于“喘證”“心悸”“心水病”范疇,心腎陽(yáng)虛是慢性心衰的常見(jiàn)證型〔3〕。本文觀察自擬參附強(qiáng)心方治療心腎陽(yáng)虛證慢性心衰療效。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科門診或住院的心腎陽(yáng)虛證心衰患者62例,通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組各31例。治療組男15例,女16例;年齡41～77歲,平均(66.09±8.41)歲;心功能Ⅱ級(jí)17例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)4例。對(duì)照組男17例,女14例;年齡43～79歲,平均(64.83±8.76)歲;心功能Ⅱ級(jí)15例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)5例。兩組年齡、性別和心功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照心衰診斷通用的Framingham 標(biāo)準(zhǔn)〔4〕擬定慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn);心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA) 制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕制定。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》〔6〕擬定心腎陽(yáng)虛證慢性心衰辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷符合Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。(2)符合中醫(yī)證候心腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)年齡<80歲。(4)未口服中藥湯劑或中成藥,未使用中藥?kù)o點(diǎn)藥物,如已使用者在停用2 w后方可納入。(5)自愿參加本臨床試驗(yàn)并已簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)急性冠脈綜合征;(2)急性心衰;(3)已知對(duì)研究用藥所含成分過(guò)敏者,或過(guò)敏體質(zhì);(4)合并有嚴(yán)重的呼吸、消化、血液系統(tǒng)等原發(fā)疾病及目前并發(fā)感染及精神病;發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者及妊娠、哺乳期患者;6個(gè)月內(nèi)有惡性高血壓、心肌梗死、腦血管意外和糖尿病酮癥酸中毒等危重癥病史。(5)正在參加其他藥物臨床研究及不能按規(guī)定用藥及配合本課題研究。

1.5治療方法 兩組均采取西醫(yī)規(guī)范化治療,按需給予吸氧、利尿、強(qiáng)心、控制心室率、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等對(duì)癥治療;治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用參附強(qiáng)心方治療。參附強(qiáng)心方藥物組成:人參(或紅參)15 g、制附子15 g、干姜15 g、桂枝15 g、丹參20 g、車前草20 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、益母草30 g。根據(jù)患者病情進(jìn)行中藥加減,如水腫、腹脹甚者可酌情添加桑白皮30 g、豬苓20 g、葶藶子20 g、大腹皮30 g;中藥湯劑由長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一熬制,每劑湯藥取汁300 ml,每次150 ml,每日2次早晚分服;療程12 w。

1.6療效性指標(biāo) 觀察B型鈉尿肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、6 min步行距離及中醫(yī)癥狀積分;入組時(shí),治療12 w后各記錄1次。

1.7心功能療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心功能提高Ⅱ級(jí)以上;有效:心功能提高Ⅰ級(jí)以上;無(wú)效:心功能不變或提高不足Ⅰ級(jí);惡化:心功能惡化。

1.8中醫(yī)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后積分減少≥70%;有效:30%≤積分減少<70%;無(wú)效:積分減少<30%;加重:治療后積分超過(guò)治療前積分。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后中醫(yī)癥狀單項(xiàng)積分及總積分比較 治療前兩組中醫(yī)癥狀單項(xiàng)積分及總積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組單項(xiàng)積分及總積分較治療前均顯著降低,且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀單項(xiàng)積分及總積分比較分,n=31)

2.2兩組治療前后BNP、LVEF、LVDD及6 min步行距離比較 治療前兩組BNP、LVEF、LVDD及6 min步行距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比,治療后兩組BNP、LVDD均顯著降低,且治療組明顯低于對(duì)照組;兩組LVEF、6 min步行距離均顯著升高,且治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BNP、LVEF、LVDD、6 min步行距離比較

3 討 論

唐代孫思邈在《備急千金要方·心臟門》首次提出“心衰”這一病名,在其他古籍中,也有對(duì)其癥狀體征的記載〔7〕;《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”,此為對(duì)心衰水腫的論述。中醫(yī)認(rèn)為慢性心衰屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛主要為心之氣陽(yáng)虧虛,或兼有心陰的不足,標(biāo)實(shí)則是血瘀、水飲、痰濁為主,其病位在心,并與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)〔8〕。若心氣不足,則進(jìn)一步累及心陽(yáng),出現(xiàn)心陽(yáng)虛,如若水寒之邪上凌于心,導(dǎo)致心陽(yáng)不振〔9〕,則推動(dòng)血液運(yùn)行的功能減弱,血行瘀滯。心主血脈藏神,全身的血液,周流不息,全賴心之陽(yáng)氣的推動(dòng),腎為一身陽(yáng)氣之根本,命門之火能溫煦五臟六腑,有助于臟腑功能活動(dòng)的正常發(fā)揮。若腎陽(yáng)不足,全身功能活動(dòng)減退,陰寒內(nèi)盛;三焦氣化不行,水濕內(nèi)停〔10〕;在心衰的治則上強(qiáng)調(diào)應(yīng)用溫通陽(yáng)氣,利水消腫祛瘀之法〔11〕。在臨床治療中,經(jīng)心病科多年臨床經(jīng)驗(yàn)證明,參附強(qiáng)心方加減治療心腎陽(yáng)虛證心衰療效確切。人參具有補(bǔ)益心中元?dú)庵π?現(xiàn)代藥理研究表明,人參中多種提取物亦有強(qiáng)心、改善心肌能量代謝的作用〔12〕,臨床廣泛應(yīng)用到心衰的治療中。附子具有溫腎祛寒、通經(jīng)活絡(luò)、止痛、強(qiáng)心固陽(yáng)等功效,藥理研究中發(fā)現(xiàn)附子〔13〕具有增強(qiáng)心肌收縮力和心輸出量,附子中富含花生堿、毛花苷和烏頭堿等物質(zhì),這些成分可通過(guò)興奮交感神經(jīng)或增加心肌鈣離子濃度等途徑,促進(jìn)心肌細(xì)胞的收縮,提高心輸出量,從而改善心功能。干姜疏散寒邪,其水煎液可有效緩解心肌梗死心肌缺氧癥狀,提高心功能,起到回陽(yáng)的作用〔14〕。桂枝在心衰患者的應(yīng)用中尤其廣泛,既可振奮心陽(yáng),又可利尿消腫,緩解患者喘憋、水腫等癥狀〔15〕。丹參〔16〕活血化瘀,其提取物丹參酮等化合物,具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加心肌血流、降低心臟負(fù)荷、改善心肌代謝等作用。多項(xiàng)研究表明,丹參可以改善患者的心功能,降低心衰風(fēng)險(xiǎn)。茯苓淡滲利濕,其提取物茯苓皮水可使心衰大鼠的水通道蛋白2及其mRNA的表達(dá)下調(diào),抑制水重吸收,起到利尿作用〔17〕。車前草具有利尿作用,研究表明,其部分提取物可增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng),增加尿液排泄〔18〕,在心衰患者應(yīng)用可使尿量排泄量增加,降低心臟負(fù)荷,緩解心衰患者發(fā)病癥狀。白術(shù)具有健脾、利尿、消腫等作用,其可溫運(yùn)脾陽(yáng),脾氣健運(yùn)使水濕得以運(yùn)化,促進(jìn)水液代謝,進(jìn)而減輕水腫等癥狀〔19〕。益母草具有祛瘀消水作用,可以抑制脂質(zhì)過(guò)氧化,保護(hù)氧化酶系統(tǒng),減輕心臟內(nèi)負(fù)荷作用〔20〕。全方共湊溫腎助陽(yáng)、活血通絡(luò)、利水消腫之功效。本研究表明,參附強(qiáng)心方加減治療慢性心衰(心腎陽(yáng)虛證)可在臨床廣泛開(kāi)展使用。