探索非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生輪轉(zhuǎn)ICU的教學(xué)模式

蔣良艷，湯展宏

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530021）

重癥醫(yī)學(xué)是處理和研究由各種原因?qū)е碌募膊』騽?chuàng)傷與危及患者生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科［1］。重癥醫(yī)學(xué)是一門多學(xué)科專業(yè)知識(shí)及技能融合的學(xué)科，因此需要扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)、嚴(yán)密的邏輯思維和嫻熟的操作技能。近幾十年來，我國重癥醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展，在危重癥患者救治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件救援中發(fā)揮了不可替代的作用，已經(jīng)成為最重要的臨床醫(yī)學(xué)專科之一［2-3］。我國在大力推動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的同時(shí)，不斷重視重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，提高重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)水平。在眾多重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)教師的努力下，重癥醫(yī)學(xué)教育取得了巨大進(jìn)步，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)已將重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師培訓(xùn)；同時(shí)，教育部也積極支持高校開展重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)碩士、博士人才的培養(yǎng)工作，不斷規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)教育［4-5］。

一、非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在重癥教學(xué)中的現(xiàn)狀

為提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和整體救治水平，應(yīng)培養(yǎng)非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生早期識(shí)別并及時(shí)處理危重癥患者的能力，掌握ICU相關(guān)的基本專業(yè)技能及操作。重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)基地成立后，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院大部分學(xué)科（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、急診科、影像科、康復(fù)科等）的規(guī)培生和研究生都要在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)1～3個(gè)月，這部分學(xué)生的教學(xué)任務(wù)在重癥醫(yī)學(xué)教研室的教學(xué)工作中占比較大。因此，針對(duì)非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)研究具有重要意義。

目前，重癥醫(yī)學(xué)的輪轉(zhuǎn)教學(xué)面臨著巨大挑戰(zhàn)［6］。首先，重癥醫(yī)學(xué)是獨(dú)立于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的多學(xué)科交叉的新興專業(yè)學(xué)科，目前在大多數(shù)醫(yī)科院校的本科教學(xué)中尚無專門介紹重癥醫(yī)學(xué)的章節(jié)，非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的規(guī)培生及研究生對(duì)重癥醫(yī)學(xué)并不了解，相關(guān)專業(yè)知識(shí)較為匱乏，并缺乏對(duì)危重病人搶救的經(jīng)驗(yàn)［7］。其次，學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間為1～3個(gè)月（大多為1個(gè)月），且學(xué)生需要參與臨床跟班工作，由于學(xué)習(xí)時(shí)間短、學(xué)習(xí)難度大、工作強(qiáng)度高，導(dǎo)致學(xué)生精力不足，主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性不高。再次，在ICU輪轉(zhuǎn)的學(xué)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景不盡相同（不同年級(jí)、不同專業(yè)），且每個(gè)月輪轉(zhuǎn)的研究生、規(guī)培生人數(shù)較多（20～30人），實(shí)施統(tǒng)一教學(xué)較為困難。最后，目前關(guān)于非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生輪轉(zhuǎn)ICU的教學(xué)缺乏規(guī)范。學(xué)生僅跟隨各臨床組長查房學(xué)習(xí)，可能會(huì)出現(xiàn)由于病種單一、帶教教師專長傾向不同等因素而導(dǎo)致學(xué)生難以得到全面的規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)象，固定單一的教學(xué)模式難以滿足學(xué)生的需求［8］。因此，如何使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)熟悉重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，掌握常見危重癥的處理方法，提高整體臨床救治水平，是重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的難點(diǎn)。

二、非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容

基于以上現(xiàn)狀，我們制訂了為期1個(gè)月的針對(duì)規(guī)培生及研究生的教學(xué)計(jì)劃，擬通過多媒體授課、教學(xué)查房、學(xué)員自制PPT進(jìn)行病例匯報(bào)等多模態(tài)教學(xué)模式，在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員及研究生中實(shí)施教學(xué)。

（一）入科前摸底測(cè)試與調(diào)查，出科前考試

由于每個(gè)月在ICU輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生和研究生來自不同的專業(yè)和年級(jí)，學(xué)生掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床思維、操作技能水平不等，因此在入科培訓(xùn)前，需通過手機(jī)答題（選擇題）的方式摸清學(xué)生的學(xué)前水平。測(cè)試內(nèi)容涉及中樞系統(tǒng)（腦復(fù)蘇）、呼吸系統(tǒng)（低氧血癥）、循環(huán)系統(tǒng)（休克）、消化系統(tǒng)（腸內(nèi)營養(yǎng)）、泌尿系統(tǒng)（急性腎損傷）、外周循環(huán)（深靜脈血栓DVT）、水電解質(zhì)酸堿失衡、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、重癥血液、重癥感染等十個(gè)模塊；同時(shí)，學(xué)生選出在ICU學(xué)習(xí)期間最期望掌握的板塊內(nèi)容。最后，在出科前通過遠(yuǎn)秋醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)進(jìn)行在線出科考試。

（二）分組并安排一對(duì)一指導(dǎo)教師

輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生和研究生來自不同的專業(yè)和年級(jí)，通常情況下，麻醉學(xué)和急診專業(yè)的學(xué)生在技能操作和處理危急情況的水平上稍優(yōu)于其他專業(yè)，三年級(jí)比一、二年級(jí)的學(xué)生更熟練。因此，根據(jù)專業(yè)與年級(jí)，按照高帶低、熟帶新的原則，每3～5人為一組，指定小組長，開展臨床跟班工作。學(xué)生分組不僅可以更快上手臨床工作，提高學(xué)生的積極性，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，還可以起到互學(xué)互助的作用。同時(shí)，給每一位學(xué)生安排一位指導(dǎo)教師。指導(dǎo)教師必須是高年資的主治及以上水平的醫(yī)師，負(fù)責(zé)學(xué)生在重癥ICU輪轉(zhuǎn)期間的具體指導(dǎo)工作。

（三）教學(xué)具體內(nèi)容和模式

按照1個(gè)月的輪轉(zhuǎn)時(shí)間制訂教學(xué)計(jì)劃，采用理論知識(shí)小講課+技能操作規(guī)范化培訓(xùn)+教學(xué)查房的混合教學(xué)模式，訓(xùn)練學(xué)生的臨床診療思維，提高臨床技能，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，達(dá)到提升學(xué)生處理危急重癥疾病能力的目的［9］。具體安排如下。

1.基于傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（Lecture-based Learning,LBL），應(yīng)用小講課形式開展專題模塊授課。由于學(xué)生在ICU輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的時(shí)間短，且人數(shù)較多，因此，理論授課采用目前我國高校應(yīng)用最廣泛的LBL教學(xué)法。由教研室統(tǒng)一制作PPT課件，授課教師統(tǒng)一備課，不僅節(jié)省了教學(xué)資源，緩解了教師臨床、科研、教學(xué)的壓力，更能保證傳授的知識(shí)具有準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性。同時(shí)，LBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生的基本能力要求低，且課件通過展示真實(shí)圖片、視頻和病例資料等，豐富了教學(xué)內(nèi)容，提高了學(xué)生對(duì)所授知識(shí)的理解力，也利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。重癥理論知識(shí)授課內(nèi)容涉及以下幾個(gè)模塊：ARDS（含機(jī)械通氣）、各類型的休克診斷與復(fù)蘇、重癥營養(yǎng)指南解讀、內(nèi)環(huán)境紊亂（含血?dú)獾呐凶x）、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與譫妄的管理、重癥感染、急性腎衰竭、重癥血液（DIC與創(chuàng)傷性凝血病）等。按照入科前學(xué)生選出的4個(gè)最期望掌握的模塊，在固定時(shí)間進(jìn)行多媒體授課。授課教師由副高及以上級(jí)別的醫(yī)師擔(dān)任，以確保教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生通過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，了解疾病的病因與發(fā)病機(jī)制，熟悉其發(fā)生發(fā)展的病理生理過程，最終掌握常見疾病的診斷與治療。

2.以案例為中心開展教學(xué)查房。以案例為中心的教學(xué)法（Case-based Learning,CBL），其核心是以案例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)。開展以案例為中心的教學(xué)查房，可在較短時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)，隨時(shí)進(jìn)行床邊教學(xué)，并在帶教教師的引領(lǐng)下總結(jié)疾病發(fā)生發(fā)展、診斷、治療或搶救、預(yù)后的特點(diǎn)，充分激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力并提升其臨床思維。

以ARDS為例，提前一天告知學(xué)生教學(xué)查房的疾病，學(xué)生提前預(yù)習(xí)該疾病的特點(diǎn)，由高年資的主治及以上醫(yī)師挑選合適、典型的病例開展床邊教學(xué)，并由學(xué)生完成簡要病史的回顧與查體，帶教教師補(bǔ)充病例資料后集中討論。教師設(shè)計(jì)問題，以ARDS為例提問：ARDS常見的誘因有哪些？主要的臨床表現(xiàn)有哪些？接下來該完善哪些輔助檢查？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？ARDS的序貫治療措施有哪些？等等。由淺入深，明確疾病的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、病情評(píng)估及預(yù)后判斷，并介紹最新的治療進(jìn)展。通過典型的病例不斷提出問題，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，雙向互動(dòng)，不斷引導(dǎo)及培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

3.利用團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（Team-based Learning,TBL）開展PPT匯報(bào)。TBL教學(xué)法是在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上形成的一種新型教學(xué)模式。在布置明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)和任務(wù)后，以學(xué)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，利用業(yè)余時(shí)間查閱相關(guān)文獻(xiàn)、指南，并結(jié)合病例做PPT匯報(bào)，指導(dǎo)教師進(jìn)行提問、討論和點(diǎn)評(píng)。例如，發(fā)熱查因合并多器官功能障礙的患者，診斷為恙蟲病，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院。由于恙蟲病非多發(fā)及常見病，為提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提前一周將“恙蟲病的診治”任務(wù)布置給小組長，由小組長分工，結(jié)合該病例資料，查閱文獻(xiàn)制作PPT進(jìn)行匯報(bào)，最后由科室的教師點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，并介紹MODS的診治進(jìn)展。此過程不僅鍛煉了學(xué)生的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和團(tuán)隊(duì)合作能力，還學(xué)習(xí)了如何查閱文獻(xiàn)并匯總資料、如何制作PPT，并鍛煉了學(xué)生匯報(bào)的演講能力，培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、討論學(xué)習(xí)和互學(xué)互教的拓展性學(xué)習(xí)能力。

4.應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂進(jìn)行技能培訓(xùn)。重癥患者的病情瞬息萬變，臨床醫(yī)生必須具備過硬的操作技術(shù)。由于學(xué)科的特殊性，醫(yī)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科的操作實(shí)踐機(jī)會(huì)大大增加。非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生可根據(jù)專業(yè)的需要，掌握常見的基本技能。但由于重癥醫(yī)學(xué)操作技能多、難度較大，且對(duì)時(shí)間要求嚴(yán)格，不少技術(shù)只能在特定的環(huán)境下開展，因此教學(xué)團(tuán)隊(duì)需要不斷實(shí)踐、總結(jié)、思考和改進(jìn)教學(xué)方式，翻轉(zhuǎn)課堂可以很好地解決在有限的條件下快速上手各種操作的問題。以“深靜脈穿刺術(shù)”為例，課下學(xué)生通過技能操作規(guī)范自主學(xué)習(xí)該操作的適應(yīng)證及禁忌證，熟悉操作步驟及注意事項(xiàng)，了解可能存在的風(fēng)險(xiǎn)；通過反復(fù)觀看教學(xué)視頻，對(duì)技能操作產(chǎn)生直觀認(rèn)識(shí)；通過仿真模擬反復(fù)操作實(shí)踐，期間還可錄制視頻與帶教教師反復(fù)切磋。最后，在帶教教師的指導(dǎo)下嘗試獨(dú)立完成操作。

5.情景教學(xué)，言傳身教，開展人文教育，提高溝通能力。首先，ICU收治的患者病情危重，搶救時(shí)效性強(qiáng)，往往需要依賴先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，患者花費(fèi)高、死亡率高。其次，ICU環(huán)境封閉，救治過程中對(duì)患者、家屬情感方面的關(guān)注度有所欠缺，進(jìn)而導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療糾紛多，社會(huì)認(rèn)同感較低。最后，醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大，心身耗竭綜合征（Burnout Syndrome,BS）的發(fā)生率明顯偏高［10］。因此，在傳授專業(yè)知識(shí)及專業(yè)技能訓(xùn)練的同時(shí)，需要情景教學(xué)、言傳身教，開展人文教育，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，提高人文關(guān)懷理念，確保在整個(gè)診治過程中落實(shí)醫(yī)療人文關(guān)懷舉措［11］。具體做法如下：（1）在臨床工作中，體現(xiàn)人文關(guān)懷細(xì)節(jié)。因ICU的患者病情危重，有創(chuàng)操作多，加之患者昏迷或氣管插管，無法進(jìn)行有效溝通。因此，務(wù)必在診療過程中盡可能減輕患者痛苦，保護(hù)患者隱私，體現(xiàn)以患者為中心的宗旨。（2）鼓勵(lì)學(xué)生廣泛閱讀與思考。通過閱讀專業(yè)知識(shí)之外的內(nèi)容，飽滿自己的情緒，豐富自己的情感，保持樂觀和積極向上的心態(tài)，用心去感受、去幫助、去安慰患者及其家屬。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，沒有人天生就會(huì)。在行醫(yī)路上難免直面困難和挫折，只有不斷總結(jié)和反思才能進(jìn)步。（3）讓學(xué)生開口說話。鼓勵(lì)學(xué)生多與教師、同學(xué)交流，信任所在的團(tuán)隊(duì)，建立良好的溝通與合作機(jī)制，不僅能夠增加團(tuán)隊(duì)成員的歸屬感，增強(qiáng)自信心與成就感，還可以緩解身心壓力，減少BS的發(fā)生。在與患者和家屬進(jìn)行溝通時(shí)，應(yīng)注意眼神自信和話語溫暖，時(shí)刻保持耐心與同理心，換位思考。這些有效而充滿溫情與希望的溝通，既尊重了患者與家屬，又是充分了解患者生理和心理需求、改善ICU醫(yī)療服務(wù)、提升患者ICU醫(yī)療護(hù)理體驗(yàn)的重要手段。

結(jié)語

重癥醫(yī)學(xué)作為一門多學(xué)科交叉的新興學(xué)科，在飛速發(fā)展的同時(shí)，教學(xué)工作越發(fā)重要，非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的輪轉(zhuǎn)帶教在重癥教學(xué)工作中占據(jù)重要地位。如何在有限的時(shí)間內(nèi)熟悉重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，提高處理危重癥的能力，是重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的難點(diǎn)。因此，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)教師在對(duì)輪轉(zhuǎn)學(xué)生開展教學(xué)時(shí)，可通過多元化立體化的混合式教學(xué)方法，著重培養(yǎng)其良好的臨床思維能力及嫻熟的操作技能，強(qiáng)化培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，為勝任臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。