國家醫保談判“雙通道”藥品管理業務系統設計*

李天俊,滕世偉,楊 華

(四川大學華西醫院醫保辦公室,成都 610041)

2017年7月,人力資源和社會保障部印發《關于將 36 種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》,拉開了談判藥品進入醫保支付的序幕[1]。隨著醫保藥品談判的逐年開展,納入醫保支付的談判藥品品種不斷增加,大幅減輕了患者負擔[2],但存在一部分單價較高的談判品種進院困難,患者購藥無法報銷的問題[3-4]。2021年4月,國家醫療保障局、國家衛生健康委員會聯合印發《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》,要求對臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種納入“雙通道”管理[5]。“雙通道”是指患者既可以選擇在定點醫療機構,也可以選擇在定點藥店購藥報銷的模式。“雙通道”機制的建立提高了患者用藥可及性,但“雙通道”藥品在醫保報銷管理上較為嚴格,報銷流程也較一般藥品環節更多[6],因此,需要分析“雙通道”藥品業務辦理的現狀及特點,開發一套“雙通道”藥品的智能化信息管理系統,提升醫生、醫保審核人員工作效率,同時也方便患者購藥、用藥與報銷。

1 “雙通道”藥品辦理的業務流程及問題

1.1 “雙通道”藥品的辦理業務流程

“雙通道”藥品價格較高,為規避欺詐騙保風險,醫保經辦機構一般對“雙通道”藥品的報銷審批都有較為嚴格的要求。筆者所在地區探索“雙通道”機制較早,所有“雙通道”藥品在辦理用藥與報銷時均需按“定認定醫院、定認定醫生、定治療醫院、定治療醫生、定患者”的“五定”原則管理[7]。

在“五定”原則管理要求下,患者首次辦理“雙通道”藥品購藥一般需要經過8個環節:(1)患者到醫保窗口領取“雙通道”藥品的認定表、治療表及處方簽;(2)患者找認定/治療醫生填寫認定表、治療方案表、處方箋并開具病情證明;(3)患者準備認定所需提供的材料;(4)患者到醫保窗口提交醫生填寫好的認定表、治療表及認定材料并采集頭像等個人信息;(5)醫保審核人員掃描認定表和認定材料,將紙質認定表單內容錄入醫保經辦機構提供的“雙通道”藥品報銷平臺;(6)醫保審核人員掃描治療方案表,將紙質治療表單內容錄入藥品報銷平臺;(7)醫保審核人員掃描處方并在藥品報銷平臺錄入處方信息;(8)患者到供藥機構購藥。

治療過程中,醫師需根據藥品治療周期和患者病情定期進行藥物療效評估,患者每次購藥需要經過以下5個環節:(1)患者到醫保窗口領取治療表及處方簽;(2)患者找醫生填寫處方箋(如到了療效評估時間,需同時填寫治療方案表);(3)醫保審核人員掃描治療方案表,錄入數據并上傳(未到療效評估時間無須上傳);(4)醫保審核人員掃描處方,將處方信息錄入藥品報銷平臺;(5)患者到供藥機構購藥。

1.2 “雙通道”藥品的業務經辦問題

1.2.1醫生方面

醫生需手工填寫紙質的認定表、治療方案表、處方箋,而認定表、治療方案表需填寫認定標準、藥品商品名、藥品通用名、藥品評估周期等信息,填寫內容較多且需要符合醫保規定,因此,醫師手工填寫的認定表、治療方案表可能不符合醫保業務辦理要求。一旦紙質表單填寫出現問題,將導致患者返回找醫生修改或重新填寫表單,影響整個業務經辦效率。

1.2.2醫保審核人員方面

認定表、治療表及處方簽信息均需醫保審核人員逐一錄入醫保經辦機構提供的“雙通道”藥品報銷平臺,并將紙質表單掃描上傳。辦理1位患者的認定申請,從實名制登記到認定完成,需切換多個界面,錄入超過40個字段,上傳兩次附件,辦理效率低,且容易發生錯誤。此外,醫院信息系統中也未留存辦理數據,審核人員無法對“雙通道”藥品的整體經辦情況和異常問題進行及時監測。業務辦理過程中醫保管理部門也要求醫院審核人員復核患者提交資料的真實性,審核人員需逐份比對患者所提交的資料與醫院系統中的原始報告,耗時較長。

1.2.3患者方面

由于領表、審核、錄入數據等工作均需在醫保窗口完成,患者在窗口排隊等待時間較長。辦理過程中,患者經過領表、找醫生填表、準備材料等一系列環節后到醫保窗口審核時如被告知不符合報銷條件,容易引起患者不滿并引發矛盾。

1.2.4醫保基金方面

由于辦理“雙通道”藥品業務的信息傳遞載體是紙質表單,且送到醫保辦審核的不是一手材料,中途篡改甚至虛構材料較難監管,存在一定的騙取醫保基金的風險[8]。

2 需求分析

醫生在醫生端子系統中首次為患者申請“雙通道”藥品時,系統列出當前藥品的認定條件,醫生逐項勾選“是”或“否”即可完成申請。申請是若不符合報銷條件,系統則實時提醒,如符合報銷條件,系統直接根據醫保經辦機構要求的格式生成帶有醫生電子簽名的認定、治療表格傳輸至醫保審核人員的審核端子系統。

審核端子系統接收到申請時,系統從醫院業務系統抓取患者在本院做過的相關檢查檢驗報告,如不齊全,患者可通過搭建在微信公眾號的患者端子系統補上傳(如患者提供外院報告),材料齊全后醫保審核人員在后臺進行線上審核,審核結果和下一步引導信息通過微信公眾號及時推送給患者。審核通過后的認定、治療及處方信息以接口方式傳遞給醫保經辦機構的“雙通道”藥品報銷平臺,無須醫保審核人員再手工轉錄信息。

患者通過關注公眾號綁定身份信息,在線提交認定資料并接收業務經辦推送的引導信息,根據引導信息完成相應業務的辦理。

3 系統設計

“雙通道”藥品智能化業務系統以接口方式與HIS、LIS互聯,采集業務辦理所需的數據,形成支撐業務辦理的患者基礎信息、認定材料基礎信息等數據庫。依托于基礎信息庫,應用支撐層面構建消息服務及智能認定/審核規則引擎,最終形成面向患者、審核人員、醫生的“雙通道”藥品業務應用,見圖1。從整體上看,“雙通道”藥品的智能化服務平臺相當于一套相對獨立但連接了醫院業務系統、醫保業務系統及患者移動端設備的藥品管理系統,其系統構架與功能高度契合于目前“雙通道”藥品的業務辦理流程。

圖1 “雙通道”藥品智能化業務系統流程示意圖

4 實施成效

“雙通道”藥品智能化業務系統的標準化認定、規范化處方開具及輔助審核提高了醫生、醫保審核人員的工作準確性與工作效率,移動端的資料提交、信息推送為患者提供了方便快捷的業務辦理渠道。醫生次均辦理時間由8 min縮短至1 min,審核人員辦理疾病認定、處方上傳的時間從次均12 min縮短至1 min以內,患者次均申請時間由3.0 h縮短至0.5 h。2020年8月系統上線后,截至2022年8月累計開具15萬余張特藥處方,在2021、2022年“雙通道”藥品品種增加及疾病認定、處方辦理工作量翻倍的情況下,醫院未增設窗口及審核人員,也未出現患者辦理“雙通道”藥品業務長時間排隊的問題。同時,紙質表單的電子化避免了業務辦理過程中篡改表單內容的風險,醫生、患者、審核人員的操作均全面留痕,也有效支撐了醫保辦對特殊藥品業務的全程監控和統計分析工作,在醫保經辦機構的數次現場稽核中均能夠快速定位到指定患者的信息及辦理業務時提供的病歷資料,滿足了醫保經辦機構對醫院的監管要求。

5 仍然存在的問題

5.1 院外報告的核實問題

雖然“雙通道”藥品智能化業務系統解決了院內報告真實性核實的問題,但外院報告的真實性核實缺乏機制與途徑,可能影響患者按計劃接受治療。建議醫保經辦機構、衛生行政部門建設檢驗檢查報告互認協查平臺,實現檢驗檢查報告的自動歸集、智能識別、便捷協查和高效核驗,提升患者就醫體驗[9]。

5.2 與醫保經辦機構“雙通道”藥品經辦平臺互聯互通問題

2021年11月后筆者所在地區開始使用全省統一的新醫保業務接口及新“雙通道”藥品報銷平臺辦理業務[10],而新業務系統并未遷移原系統中的“雙通道”藥品數據上傳接口,導致“雙通道”藥品的業務辦理退回到醫保審核人員手工在“雙通道”藥品報銷平臺轉錄信息的狀態,影響了業務辦理效率。建議醫保經辦機構能夠在一定的區域范圍內統一“雙通道”藥品報銷業務流程,重新開放接口,一方面提高醫院業務辦理效率,另一方面解決“雙通道”藥品的異地聯網結算報銷問題[11]。

6 結 語

“雙通道”藥品智能化信息管理系統的建立優化了“雙通道”藥品的業務辦理流程,提高了醫生和審核人員在特殊藥品業務中的工作質效,避免了患者的排隊、往返等問題,同時實現了業務辦理的全程監控,最大程度保障了醫保基金的安全。在“雙通道”藥品品種、業務辦理人次不斷增加的情況下,其為適應未來“雙通道”藥品業務經辦常態化的有效方法。