社區醫聯體建設與物聯網遠程慢病分級診療管理探索*

余 靜,唐楊洋,李寶善,陳 鳳,周 敏,郭逸鴻,王興勝△

(重慶市急救醫療中心/重慶大學附屬中心醫院:1.老年病科;2.外聯辦 400014)

第七次全國人口普查顯示,中國人口老齡化加劇,將隨之帶來慢性病及老年健康問題突出,加之民眾健康意識的增強,醫療需求進一步增加。我國醫療衛生服務體系面臨嚴峻的挑戰,看病難、看病貴問題仍然沒有得到很好的解決。我國醫生絕對人數較低,平均每1 000人對應1.49個醫生,世界排名第83位;另一方面醫療資源的分布結構不合理,優質醫療資源主要集中于城市的大型公立醫院;再者患者就醫流向呈現倒三角格局,三甲醫院門診量呈明顯上升趨勢,有研究[1]顯示一般疾病和慢性病患者選擇去三級醫院就診的比例超過70%。我國患者首診確實存在就醫選擇不合理問題,即“小病大醫”。進行科學分級診療,努力實現醫療資源的有效配置對緩解看病難是很重要的環節。分級診療概念最早于2009年提出,2015年9月國務院辦公廳頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》將分級診療升級為戰略目標,預示分級診療邁入全面推行新時期。2016年全國衛生和健康大會將分級醫療制度列為五大基本衛生體系建設中的第一位,強調分級診療制度建設是今后醫改中最重要的工作。其實所謂的分級診療制度就是將疾病按照輕、重、緩、急及難易程度進行分級,不同級別的醫療機構承擔不同程度疾病的救治工作,實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫秩序[2]。近年來隨著信息技術、互聯網的發展,各地在探索醫聯體建設方面也積累了一些經驗,同時互(物)聯網遠程醫療及醫聯體合作相結合,對于推動“基層首診、分級診療、雙向轉診”發揮了越來越大的作用,在慢性病的分級管理方面也顯現出較大的優勢。本文主要闡述本院在社區醫聯體建設方面的開展情況,以及互聯網遠程醫療助力醫聯體在分級診療及老年慢病管理方面的應用。

1 社區醫聯體初期建立與運行

1.1 建立背景

本院所在的渝中區醫療資源相對豐富,但仍然存在各級醫療資源分布不平衡,社區醫療資源較為薄弱,技術力量不足等問題。傅書勇等[3]對居民就醫行為進行研究后指出居民就醫時往往會優先考慮醫療服務質量。大型三甲醫院服務覆蓋區域及遠郊周邊影響能力較強,區域內患者就醫多數會直接選擇三甲醫院,而區域內基層社區醫療衛生機構往往因為醫療衛生資源的配置不合理、軟實力欠缺、群眾信任度低等原因[4],使得服務基層的醫療保障作用難以發揮,醫療技術的發展受到限制,造成三甲醫院進一步擁擠。一方面看病難的表象突出,而另一方面基層社區醫療資源得不到有效利用,不利于分級診療,與“基層首診、雙向轉診”的大方向背道而馳。2017年,本院積極順應醫改的大方向,為主動推動優質醫療資源下沉,努力聯動基層社區的醫療資源,連接區內的11個社區衛生服務中心成立了社區醫聯體。

1.2 初期合作方式

1.2.1專家坐診與指導查房

社區不能吸引患者就醫的原因之一是缺少有影響力的醫生,尤其缺少專家級的醫生,患者信賴度低。社區醫聯體成立之初,針對醫聯體單位對醫療專家的需求,本院與醫聯體之間的合作以線下指導互動為主,醫院相關科室與醫聯體單位對接,派出資深專家及高年資主治醫師每周固定時間到基層坐診,對住院患者進行指導查房。這對提高社區醫聯體單位的影響力,提升醫療水平發揮了較大的作用。

1.2.2檢驗檢查綠色通道

社區衛生服務中心醫療的另一個短板是檢驗檢查項目不齊全,對疾病的診斷評估有很大的限制。醫聯體成立后,本院為11個社區衛生服務中心開通了檢驗檢查綠色通道,基層社區醫院無法提供的檢查項目,社區居民可在當地社區衛生服務中心掛號,直接走綠色通道到本院就診進行檢查檢驗。包括核磁共振、CT、X線片等檢查項目,以及社區不能完成的各種檢驗項目,社區衛生服務中心預約的患者到本院就診時,工作人員會為他們進行相應引導服務,患者減少了再次排隊、候診的麻煩。

1.2.3雙向轉診

一方面,基層社區服務中心的患者因病情需要到上級醫院就診,或者住院患者病情加重需要轉上級醫院;另一方面,上級醫院很多需要長期維持治療的患者,或者病情緩解的患者需要下轉基層醫院鞏固治療。但長期以來上級醫院與基層社區衛生服務中心之間患者的轉診機制不暢通,影響患者獲得及時或序貫的合理治療。針對這一問題,本院與社區醫聯體單位建立了直接轉診機制,基層醫院與外聯辦對接,需要上轉或下轉的患者由外聯辦直接協調與對應的科室銜接,對活動不便的患者還可以聯系120運送,使雙向轉診落到實處。

2 醫聯體深化發展與互聯網遠程結合

2.1 社區醫聯體前期運行存在的問題

社區醫聯體建立之初,本院與區內的11個社區服務中心逐步開展了專家坐診,指導查房,對基層社區醫院的醫療技術的提高起到較好的作用,尤其提升了基層醫院在其服務范圍內的影響力。但隨著社區醫聯體的影響力增大,加入醫聯體單位的數量進一步增加,區內除了社區服務中心,還有其他二級、一級醫院等基層醫療機構加入,另外重慶市其他區、縣的基層醫療機構也逐漸加入醫聯體,技術指導等服務需求快速增加,原有的合作模式不能滿足需求。到各個基層醫聯體單位進行專家坐診及現場查房有些力不從心,對本院自身的工作也造成一定的影響。在新形勢下醫聯體的合作方式也必須做出相應的改變。

2.2 合作方式變化與創新

2.2.1遠程會診

2018年本院基于互聯網信息技術建立了“重慶市急救醫療中心醫聯體系統”,并成立了遠程會診中心,與基層醫聯體單位之間建立起信息技術紐帶,醫聯體內有會診需求的基層單位可以把患者信息、檢查檢驗等資料上傳到會診系統,本院安排會診專家進行線上會診,大大節省了會診醫生的時間,也提高了會診的及時性。

2.2.2遠程講座及培訓

基層醫聯體單位對理論及臨床技能培訓的需求較大,但學習培訓的途徑相對有限。本院于2018年開始在遠程會診中心對醫聯體基層單位定期開展遠程講座,固定每周三中午12:30開講,講授內容均為各學科臨床常用的技能或診療經驗,受到醫聯體單位的普遍歡迎。

2.2.3遠程影像及檢驗

社區衛生服務中心及基層醫療單位的檢驗檢測診斷能力是一個短板,對有些檢查檢驗結果診斷能力受限或沒有診斷資質,影響到臨床的診斷。醫聯體建立之初為基層醫聯體單位開設的檢驗檢測綠色通道仍不能滿足基層單位的服務需求。于是,本院與社區醫聯體基層單位建立了遠程傳輸系統,基層單位無法診斷或判讀的檢查檢驗結果,可上傳至本院相關科室,醫生判讀后確定診斷報告再回傳社區衛生服務中心,這樣,可以提高基層醫聯體單位的診斷水平,同時也節省了相關專業醫生的人力資源投入。目前應用廣泛的是遠程影像(X線片、CT)診斷及部分遠程檢驗報告解讀。

3 科室遠程醫療實踐與遠程老年慢病管理

線下專家坐診及指導查房與患者互動較好,但對人力資源利用效率、及時性及距離方面存在限制,而遠程影像、檢驗的應用克服了距離的限制,但與患者的結合互動不足。更理想的形式應該是人與物的實時結合。尤其隨著我國人口老齡化的加劇,老年慢病的管理需求加速增加,本院充分利用互聯網及便攜檢測設備終端的優勢,深化遠程醫療實踐,另外老年病科深度參與到遠程醫療實踐及老年慢病管理中,為醫聯體建設的發展帶來了更多的可能。

3.1 互聯網遠程心電監測

本院于2019年基于互聯網技術建立“心血管互聯網醫療健康服務中心”,可以為醫聯體單位及重慶市轄區區域中心、社區、基層醫療衛生服務機構提供遠程心電監測,并提供遠程心電圖報告,同時可以提供遠程實時心電監測,及24 h血壓監測服務。2022年6月,本院老年病科與重慶市綦江區古南街道社區衛生服務中心(綦江區老年病防治醫院)老年科,將遠程多參數、遠程心電、遠程血壓直接對接,上級醫院醫生對醫聯體單位患者進行更便捷的監測指導。

3.2 科室遠程查房、會診、培訓講座

醫聯體建設前期成立的遠程會診系統,聯通了上級醫院與醫聯體基層單位之間的遠程會診,但科室之間的患者會診需要提前較長時間預約并必須安排到各自的會診中心進行,仍存在一定時間、空間的限制,便捷性不足。為更加便于實施與基層醫聯體臨床工作的遠程會診指導,本院老年病科于2021年11月將醫聯體遠程會診系統接入科室,開展了以科室為執行單元的“老年病科遠程醫療”,率先聯通了與重慶市綦江區古南街道社區衛生服務中心(綦江區老年病防治醫院)科室間的遠程醫療?？梢詫崿F科室間隨時隨地的遠程會診、遠程查房、遠程會議、在線培訓講座等,使得遠程服務更加便捷。

3.3 互(物)聯網遠程老年慢病管理

在醫聯體內部開通了互(物)聯網遠程心電檢測、遠程肺功能檢測,通過醫聯體系統及便攜或穿戴設備可以對老年慢病進行分類匯總及遠程管理。比如在社區醫聯體內部使用的“賽客醫聯體系統·分級診療管理”平臺對醫聯體內進行肺功能檢測的患者進行自動管理,將患者肺功能分為正常、阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣功能障礙、混合性通氣功能障礙、小氣道功能障礙等不同分組。上級醫院及醫聯體基層醫院分別設置不同的管理權限,基層機構平臺可以管理本層級的患者,上級醫院平臺可以管理本單位的患者及下級基層機構的患者?；鶎俞t院可以根據需要請求上級醫院的指導分級管理,對患者不同時間的肺功能結果可以進行對比分析,指導患者的治療,實現長期管理。

4 醫聯體建設成效

4.1 醫聯體范圍和規模擴大

本院于2017年連接渝中區內的11個社區服務中心成立了當時重慶最大的社區醫聯體,隨著醫聯體的發展,納入的基層單位的范圍和規模逐漸擴大,服務形式逐漸豐富。加入醫聯體單位的范疇從開始的社區服務中心擴展到二級、一級基層醫院,以及民營醫療機構。目前社區醫聯體成員單位達29個、遠程會診成員單位51個、遠程心電成員單位130個、遠程影像成員單位66個。此外,加強了與養老機構的合作,將社區養老機構納入醫聯體范圍。

4.2 互(物)聯網助力醫聯體合作服務方式拓展,內涵提升

從醫聯體成立之初,本院作為牽頭單位,每年向醫聯體基層單位派出專家及高年資的專業人員,開展專家坐診、指導查房、臨床帶教及會診等。隨著醫聯體單位的逐漸增多,需求增加,本院人力資源逐漸不能滿足基層醫聯體的需求。隨著網絡技術在醫聯體內的推廣應用,全院調動更多高年資醫生、護理人員參與到醫聯體內基層單位的診療活動中,加快形成一體化的遠程醫療服務格局,為基層醫療機構和廣大患者提供了高效便捷的遠程影像、遠程心電、檢驗檢查、遠程會診等服務,醫聯體單位內的患者看病就醫更加方便。2021年醫院開展遠程影像會診59 312例、遠程心電會診46 346例、遠程臨床會診93例、外接檢驗檢查5 651份。

4.3 促進醫聯體單位技術培訓,提升基層醫聯體技能水平

通過本院醫聯體系統,借助互聯網平臺優勢,實現了常態化的遠程講座、技能培訓。針對基層醫聯體內醫務人員,每周三開展遠程線上講座,內容包括各專科的臨床技能及相關理論、病例總結、閱片知識、技術展示培訓等。2018年以來,已開展210余期,培訓基層醫務人員15 000余人次。逐步提升基層醫聯體醫生診療能力,提高醫聯體內醫療同質化水平。

4.4 推動了分級診療落地與老年慢病連續管理

社區醫聯體建立通過查房指導、講座培訓、遠程影像、遠程心電等多種線上線下的形式加強了上級醫院與基層醫院之間的聯系,增進了技術交流,也促進了業務合作,使分級診療、上下轉診更為便利。另外在醫聯體內組建了遠程醫療協作聯盟,并且將遠程協作落到科室,實現了上下級醫院間順暢連接。結合遠程肺功能、遠程心電等互聯網設備及信息管理平臺對老年慢病患者進行分級診療,連續管理。僅2021年本院在醫聯體內接收上轉患者558人(其中回轉317人),回轉率56.81%,使基層單位的患者真正轉得走、回得來,實現持續管理。

5 討論與思考

我國長期形成的“倒三角”的就醫格局,有多方面原因,其中之一是三級醫院與基層醫療機構之間醫療資源配置不均衡,百姓看病難、看病貴的核心實際是看三甲醫院相對難和貴,而基層醫療機構就醫不飽和,病源不足。如何實現病源需求與醫療資源之間的合理匹配是一個系統工程。醫療體制改革的目的是希望實現分級診療、急慢分治、上下轉診,達到醫療資源的合理配置使用,通過醫聯體建設可有助于實現上述目標。醫聯體或醫療聯合體是指對區域內不同層級、不同類型的醫療機構的資源進行縱向或者橫向的整合,以醫療聯盟或者醫療集團等協作形式所形成的醫療共同體[5]。醫聯體既是推動分級診療制度落地的載體又是突破口[6],其分類多種多樣,按照其組織形式主要分為四類:醫聯體(三級醫院為中心)、醫共體(二級醫院為中心)、?？坡撁?同級醫院之間的聯合)與遠程醫療協作網(以遠程醫療技術聯合)[7],不同形式各有特點。本院牽頭成立的社區醫聯體屬于醫聯體(三級醫院為中心)的常見形式,又有自身的特點:(1)實行在醫聯體內以對口幫扶、技術支持為紐帶的松散型合作,引導優質醫療資源下沉,提升基層醫療服務能力;(2)結合了急救醫療中心120的優勢,可以使上下轉診、分級診療更為便于落地,極大地提高了基層上轉患者的回轉率;(3)在傳統的合作形式基礎上結合了互聯網技術,通過醫療信息與大數據和云端等結合,使醫療系統實現醫生、患者及家屬、醫療機構之間的網絡化及信息化[8];我們重視提供及提升遠程醫療服務,利用信息化手段促進醫療資源縱向流動,通過遠程查房、遠程講座培訓、遠程心電、肺功能檢測等設備,提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率;(4)將遠程醫療落地到科室,使遠程醫療活動更容易與基層科室進行對接,服務更便捷,可以隨時、隨地、直接對基層進行指導,遠程查房、會診、檢測、慢病管理更加便利。

目前,醫聯體建設已全面推行,我國所有三級公立醫院都參與了醫聯體建設[9]。醫聯體的發展推動了分級診療體系的實踐實施?！盎ヂ摼W”相當于分級診療實施過程中醫療機構分工協作,醫療、醫保與醫藥資源整合的“連通器” 和“加速器”,能夠加速優質醫療資源流動和資源整合[10]?；ヂ摼W技術在醫聯體建設中的應用對于調動優化醫療資源,提升慢病管理的效果更是如同增加了催化劑,但同時也存在不少需要面對加以解決的問題:醫聯體機構之間融合深度差別大,醫療同質化差距較大;配套制度和相應政策不完善,各轉診醫院職責不明確,缺乏主管部門有效的監管[11];信息化管理平臺缺乏統一,遠程設備的使用還很不普及;醫聯體單位間的利益分配、遠程醫療服務的收費等沒有統一成熟的方案;老年慢病管理分級診療模式的閉環還存在缺口等。以后醫聯體及遠程醫療建設還需要從發展中改進:加深醫聯體之間融合,促進醫療同質化水平;建立醫聯體轉診的績效激勵措施,同時主管單位也需要強化監管職責,制定相應配套政策,理順運營機制;加快信息化平臺建設;協調各方利益促進長遠協調發展;調動醫聯體內科室的主動參與意識,深度合作,促進分級診療和雙向轉診落地,推動老年慢病管理連續性。

6 總結與展望

總之,不斷完善醫聯體的建設是要實現分級診療的必走之路[12]。雖在探索分級診療的過程中已取得初步成效,但這并非一朝一夕之事,尤其社會老齡化的加劇,健康和醫療面臨著更多困難及挑戰。物聯網是互聯網基礎上的延伸和擴展,能將各種信息通過傳感設備與網絡相結合,從而實現任何時間、任何地點,人、機、物的互聯互通。目前我院院前急救系統、便攜式物聯網可穿戴設備如心電監測、血糖監測、血壓監測、肺功能檢測等均已得到良好的應用及推廣。隨著人工智能、5G、物聯網、云端、大數據等新技術在醫療系統的快速發展,構建以人工智能物聯網等新興技術為紐帶的新型醫聯體模式是目前探索的主要方向[13]。我們必須堅定政策執行的決心,既要多部門協作,學習借鑒國內外先進經驗,更要不斷創新,建設符合中國國情的物聯網賦能的社區醫聯體,更好地適應以健康為中心的健康理念轉變,解決民眾健康及醫療需求。