經顱磁腦反射電療儀與針刺治療卒中后肩手綜合征對比研究※

武丹娜 沈瑞紅 趙偉鵬 張捧娃

(1.河北醫科大學第四醫院神經內科,河北 石家莊 050011;2.山東省德州市肛腸醫院肛腸科,山東 德州 253000;3.河北醫科大學第四醫院中醫科,河北 石家莊 050011)

肩手綜合征是常見的卒中并發癥,一般在卒中后1～3個月內發病[1-2],早期以肩手部疼痛、水腫、活動范圍受限為主要特征,后期以手部關節攣縮、功能障礙為主要表現,發病率為12.6%～76%[3]。目前,針對卒中后肩手綜合征的主要康復措施有體位擺放、主被動活動、向心性加壓纏繞等,近年來神經節阻滯、高壓氧、鏡像反饋療法等也在臨床逐漸開展[4]。針灸、康復鍛煉、經顱磁腦反射電療儀等治療方式也可用于卒中后肩手綜合征患者,但何種治療方式能更好地改善患者預后,促進運動功能恢復,目前尚未有統一的定論。本研究通過分析評估,在常規康復鍛煉的基礎上聯合經顱磁腦反射電療儀治療卒中后肩手綜合征30例,并與聯合針刺治療30例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年9月河北醫科大學第四醫院神經內科住院的卒中后肩手綜合征患者60例,男30例,女30例,腦梗死55 例,腦出血5 例,采用隨機數字表法分2組。治療組30例,男15例,女15例;年齡49～70歲,平均(59.5±10.7)歲;病程22～36天,平均(29.1±6.9)天;腦梗死28例,腦出血2例。對照組30例,男15例,女15例;年齡45～68歲,平均(58.2±9.7)歲;病程23～34天,平均(28.5±5.1)天;腦梗死27例,腦出血3例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 卒中的西醫診斷參照《2016版中國腦血管病診治指南與共識》中的診斷標準[5],中醫診斷參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[6]。肩手綜合征的診斷參照《腦卒中的康復評定與治療》[7]。

1.2.2 納入標準 均為首次卒中,且患者生命體征平穩,意識清醒;肩手綜合征分期為Ⅰ期;無針灸、經顱磁腦反射電療儀治療禁忌證,如患側上肢無血栓、傷口及感染;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 患有嚴重心、肝、腎疾病;合并急性感染性疾病或嚴重慢性病者;認知障礙者;合并有關節骨折、脫位、外傷及肩周炎等。

1.3 治療方法 2組均予常規康復鍛煉。①良肢位擺放：包括患側臥位、健側臥位、仰臥位,指導并協助患者,每隔2 h更換姿勢,以上3種擺放姿勢要盡量做到位。②上肢康復訓練：包括上肢關節主動訓練和被動訓練,維持正確的運動模式,提高關節活動度,以緩解肌肉緊張和疼痛;配合作業療法,提高肩關節與上肢的運動功能[8]。

1.3.1 對照組 予針刺治療。取穴：患側肩髃、曲池、肩髎、合谷、外關、后溪。操作：協助患者取仰臥位,充分暴露待針刺部位,用酒精棉簽常規消毒穴位,用0.30 mm×40 mm一次性針灸針快速刺入所選穴位,針刺深度 6～33 mm,行平補平瀉手法。留針30 min,每日1次。12天為1個療程,間隔3天后再進行第2個療程,治療2個療程。

1.3.2 治療組 予經顱磁腦反射電療儀治療。方法：用75%酒精棉球對患者兩側耳后乳突表皮(位于兩耳后和耳道平行的突出區域)及患側肢體進行清潔消毒,貼上經顱磁腦反射電療儀(NK-IC型,石家莊渡康醫療器械有限公司)體表粘貼電極片(電極片符合GB/T16175-2008《醫用有機硅材料生物學評價試驗方法》的要求),可用醫用膠帶將電極輔助固定。耳后治療線(為一紅頭一黃頭線)連接導聯線,扣牢固定于耳后乳突處,肢體治療線(肢體Ⅰ治療線為兩根白色線,肢體Ⅱ治療線為兩根黑色線)與肢體電極尾線插孔連接固定于患側肢體橈側腕屈肌和橈側腕伸肌,強度在患者承受范圍內越大越好,耳后頻率越高,患者刺激感越弱,頻率越低,患者刺激感越強,具體數值以患者舒適為度,一般設為“4”或“5”。治療初期,磁療強度選擇1檔,患者適應后可根據患者的舒適度調節強度和頻率。治療過程中應注意電極片必須與皮膚充分均勻接觸,并固定良好。每日1次,每次30 min,12天為1個療程,間隔3天后再進行第2個療程,治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 比較2組治療前后患肢疼痛、肩手水腫及上肢運動功能變化。①患肢疼痛。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行疼痛程度評定,評分范圍為0～10分,無痛為0分,劇痛為10分[9]。②肩手水腫。0分：無腫脹;2分：輕度腫脹,關節局部軟組織凹陷;4分：中度腫脹,皮膚紋路變淺甚至消失,可有按壓凹陷;6分：重度腫脹,皮膚紋路消失,繃緊發亮,關節積液腫脹高出鄰近骨面[10]。③上肢運動功能。采用Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分(FMA-UE)評價,包括患側上肢運動、關節活動度、協調能力等共33項、66分,分數越高則運動功能越好[11]。

1.5 療效標準 顯效：關節水腫、疼痛消失,活動功能無明顯受限,手部小肌肉無萎縮;有效：關節水腫改善,疼痛基本緩解,活動功能輕度受限,手部小肌肉萎縮不明顯;無效：關節水腫、疼痛無明顯緩解,活動功能明顯受限,手部小肌肉逐漸萎縮[12]。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率96.7%(29/30),對照組總有效率86.7%(26/30),2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組高于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS比較 分,

2.3 2組治療前后肩手水腫評分比較 2組治療后肩手水腫評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后肩手水腫評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肩手水腫評分比較 分,

2.4 2組治療前后FMA-UE評分比較 2組治療后FMA-UE評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組治療后FMA-UE評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后FMA-UE評分比較 分,

3 討論

卒中是嚴重危害人類生命健康的一種疾病,具有高發病率、高致殘率、高病死率的特點[13],是中國居民死殘的首位病因[14]。肩手綜合征是卒中最常見的并發癥之一,也是卒中患者康復的重要障礙之一。現代醫學認為卒中后肩手綜合征的發病機制較為復雜,大致可分為神經因素和機械因素,常見的病理因素如肩關節半脫位、肩袖撕裂、肌腱炎、肌張力異常、臂叢神經及其周圍神經損傷、復雜性區域疼痛綜合征、中樞疼痛及超敏反應等[15]。早發現、早診斷、早治療可降低卒中后肩手綜合征患者的致殘率,有效改善預后[16]。因此,本研究選取肩手綜合征Ⅰ期患者作為研究對象。

經顱磁電刺激技術起源于上世紀80年代,屬于一種非侵入性腦刺激治療方法,其機制是利用脈沖磁場誘發的電磁感應作用于神經系統,從而改變腦內新陳代謝和電活動,同時調節大腦皮質興奮性,改變腦代謝及腦部血運,進而影響人體神經遞質的傳遞及基因表達等,可以促進人體神經系統生理功能恢復[17-18]。有研究證實,經顱磁電刺激技術可以通過易化運動傳導通路,重建皮質功能,促進突觸生成,進而恢復卒中后肩手綜合征患者肢體運動功能[19]。

卒中后肩手綜合征屬于中醫學“中風”“痹證”范疇?！吨T病源候論》中提到“風偏枯者,氣血偏虛……其狀半身不遂,肌肉偏枯,小而痛……”《醫林改錯》中指出“氣血若為風火濕痰阻滯,必有疼痛之癥”。中醫學認為卒中后肩手綜合征的病機為中風后機體陰陽失調,氣血虧虛,筋脈失養,不榮則痛;或外邪阻滯經絡,氣血瘀滯,運行不暢,不通則痛。因此在治療上以榮養氣血、通經活絡為治則。本研究中針刺取穴以手陽明大腸經、手少陽三焦經和手太陽小腸經穴為主,其循行于上肢、肩胛等部位,發揮“經脈所過,主治所及”的作用。《素問·血氣形志》言“刺陽明出血氣”,故選肩髃、曲池、合谷陽明經穴以生氣血,養筋脈,合谷治肌肉痙攣[20]?！躲~人腧穴針灸圖經》曰“外關治肘臂不得屈伸,手五指盡痛不能握物……”外關、肩髎為手少陽三焦經,兩者相配,可促進手、肩部氣血運行,通經活絡。后溪為手太陽小腸經之輸穴,“輸主體重節痛”,故有通絡止痛之效。手三陽經相互協調,共奏調和氣血、通絡止痛之效。目前針刺治療卒中后肩手綜合征較為公認的機制是：針刺刺激局部豐富的痛覺感受器,使患肢肌肉張力提升,血液循環改善;針刺亦可促進人體正常的神經反射,繼而使尚未完全失去功能的肌肉主動收縮,以促進患肢運動功能的恢復。還有研究表明,針刺可有效改善交感神經障礙,興奮神經細胞,恢復并重建反射弧,同時針刺治療可抑制患側肢體炎癥反應,擴張局部血管,促進患肢血液循環,從而恢復患肢運動功能[21-23]。

本研究結果顯示,治療組治療后患肢疼痛VAS、肩手水腫評分均低于對照組(P<0.05),FMA-UE評分高于對照組(P<0.05)。表明在康復鍛煉基礎上,卒中后肩手綜合征患者以經顱磁腦反射電療儀治療的效果比針刺治療效果更佳,更能有效改善患者患側肢體水腫,減輕疼痛,使上肢活動受限減輕甚至消失,從而提升患者的生活質量。但由于本研究樣本量較小,結果可能存在偏差,今后將對大量患者進行入組研究,以尋找卒中后肩手綜合征更有效的治療方法。