167例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中醫證候分布規律研究

陳飛，梁永輝*，陳惠茹，陳沁

（1.福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福建 福州 350108；2.安溪縣醫院，福建 安溪 362400；3.福建中醫藥大學臨床技能教學中心，福建 福州 350122）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠呼吸暫停綜合征最為常見的慢性疾病，是因在夜間睡眠時反復出現的上呼吸道完全或不完全阻塞而導致反復低氧血癥的睡眠障礙性疾患。其主要癥狀表現為睡眠打鼾、呼吸暫停、嗜睡等癥狀［1］。研究發現OSAHS所誘導的間歇性缺氧和睡眠片段化引起的交感神經激活、氧化應激、內皮功能障礙以及全身炎癥反應常引發心、腦、血管等相關器官損害［2-6］。近期數據顯示中國已成為OSAHS發病率最高的國家，高達6600萬的患者其呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥15次/h［7］。目前針對OSAHS的治療，現代醫學多運用無創呼吸機，通過產生額外壓力使氣道通暢，并增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，糾正缺氧情況。但只有患者堅持使用才產生有益的影響［8］。然而受到人口腔解剖結構特征、社會心理學因素、佩戴口罩種類以及病患依從性等多因素影響，在治療過程中會出現口鼻干燥、鼻塞等不良反應，最終導致患者無法耐受，未能從治療中獲得最大收益。中醫藥在治療OSAHS方面有著豐富的經驗與手段，同時在患者依從性、緩解癥狀、臨床療效等方面有著較大的優勢。目前尚未有相應病名及統一分型。故本研究通過收集167例OSAHS患者中醫四診資料，分析中醫證型分布規律，為OSAHS患者的中醫臨床診療提供依據。研究報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 OSAHS參照《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南（2018年）》診斷標準［9］。① 臨床出現以下癥狀任何1項或以上：a. 白天嗜睡、醒后精力未恢復、疲勞或失眠；b. 因夜間憋氣、喘息或窒息而醒；c. 習慣性打鼾、呼吸中斷；d. 高血壓、冠心病、腦卒中、心力衰竭、心房顫動、2型糖尿病、情緒障礙、認知障礙。② PSG或PM監測：AHI≥5次/h阻塞型事件為主。③ 無上述癥狀，PSG或PM監測：AHI≥15次/h阻塞型事件為主。符合條件①和②或者只符合條件③者可以診斷。

1.2 納入標準 ① 年齡18～80歲；② 既往3年內未進行持續氣道正壓通氣治療；③ 同意并能配合完成相關檢查。

1.3 排除標準 ① 合并有心、腦、肺等系統嚴重原發性疾病、急性耳鼻咽喉部炎癥及精神痰病患者；② 近2周內服用影響睡眠的藥物。

1.4 脫落標準 ① 因個人原因不能配合完成相關檢查和信息采集者。② 中途不愿意參加本課題研究者。

1.5 一般資料 選取自2021年1月—2022年12月就診于福建中醫藥大學附屬第三人民醫院耳鼻咽喉科門診及住院OSAHS患者167例，收集OSAHS患者的一般情況，包括性別、年齡、體質量指數。體質量指數（BMI）＝體質量（kg）/身高（m）2，參照中華人民共和國國家衛生與計劃生育委員會2013年規定的成人體質量判定標準［10］，BMI＜18.5 kg/m2為偏瘦；18.5≤BMI≤23.9 kg/m2為正常；BMI≥24 kg/m2為超重；BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。患者一般資料見表1。

表1 167例OSAHS患者一般資料比較（）

表1 167例OSAHS患者一般資料比較（）

性別男女例數125 42占比/%74.85 25.15年齡/歲39.28±14.65 43.86±15.45

2 方 法

2.1 呼吸暫停低通氣指數、夜間最低血氧飽和度OSAHS的嚴重程度以AHI作為主要判斷標準，夜間最低血氧飽和度（lowest arterial oxygen saturation，LSaO2）作為參考標準。根據AHI，將OSAHS患者病情程度分為輕、中、重度，輕度：5～15次/h；中度：16～30次/h；重度：＞30次/h。根據LSaO2，將OSAHS患者病情程度分為輕、中、重度，輕度：85%～90%；中度80%～84%；重度＜80%。通過多導睡眠監測儀（澳大利亞Compumedics公司，規格型號：Somte）進行監測。為了避免環境改變及精神因素對檢測的影響，同時禁止患者服用影響睡眠的藥物，囑患者監測當天不進行午休，安排患者住院2 d后于夜間22：00至次日07：00進行多導睡眠監測。監測時間≥7 h，入睡時間需超過5 h，不達標擇日重測。最后由專業人員使用睡眠分析軟件分析原始數據。

2.2 中醫四診資料 根據《中醫臨床診療術語：證候部分（GB/T16751.2—1997）》［11］及《中醫診斷學》［12］制定問卷表，應用WPS建立OSAHS四診資料數據庫。

2.3 統計學方法 將167例患者的四診資料均轉化為計數資料，用系統聚類分析對證候條目進行樣本聚類分析。依據聚類結果，至少2位高級職稱的中醫醫師對聚類分析的結果進行分析修正，最后確定中醫證型。采用SPSS 25.0軟件進行數據處理。計量資料服從正態分布以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 聚類分析

3.1.1 聚類結果 共歸納出74個癥狀及舌脈象，其中打鼾為絕多大部分患者的癥狀，不納入聚類分析，故有73個變量進行聚類分析。見圖1。由2位具有高級職稱的中醫師帶領研究者對聚類結果分析后，最終確認當聚類標尺為11.5，聚類成4類時，中醫癥候群分類比較清晰。分別為① 聚類一：脈結、脈代、肢體麻木、舌底脈絡迂曲、血色紫暗、血塊、舌暗、脈澀、胸痛、舌紫暗、口唇紫黯、瘀斑、喜嘆氣、胸悶；② 聚類二：多眠、自汗、少氣懶言、脈沉、氣短、神疲乏力、脈細、舌淡、痰多、憋氣、舌淡白、流涕、心慌、鼻塞、咳嗽、口淡不渴、惡心、耳鳴、口渴不欲飲、氣促、脈弦、便溏、脘腹滿悶、易感、面浮腫、食少、納呆、舌淡紅；③ 聚類三：失眠、心煩、痰黃、大便干、小便黃、頭痛、苔黃、脈數、舌紅、口苦、急躁、口干；④ 聚類四：頭重、大便黏膩、頭暈、肢體沉重、舌胖大、邊有齒痕、嘔吐痰涎、苔厚、咽部堵塞感、嗜睡、脈濡、張口呼吸、苔薄、苔白、咳痰、痰白、苔膩、脈滑。

圖1 167例OSAHS患者四診資料聚類分析樹狀圖

3.1.2 聚類結果分析 由專家組討論、分析后，參照《中醫臨床診療術語：證候部分（GB/T16751.2—1997）》［11］及《中醫診斷學》［12］，根據其證候注釋以及經由2位高級職稱的中醫醫師討論分析后，確定中醫證型名稱，聚類一為氣滯血瘀證，聚類二為肺脾氣虛證，聚類三為痰熱內蘊證，聚類四為痰濕內阻證。見表2。

表2 OSAHS患者中醫證型分類

3.1.3 中醫證型分布 167例患者依照聚類分析結果對應的中醫證型進行辨證，其中有5例患者無法歸入到此4類證型中，因臨床存在個體差異，故不計入。結果顯示OSAHS患者以痰濕內阻證為主，具體分布情況為痰濕內阻（47.53%）＞痰熱內蘊（19.14%）＞氣滯血瘀（18.52%）＞肺脾氣虛（14.81%）。

3.2 OSAHS不同中醫證型BMI的比較 見表3。

表3 OSAHS不同中醫證型BMI比較（）

表3 OSAHS不同中醫證型BMI比較（）

注：與氣滯血瘀證比較，1） P＜0.05；與肺脾氣虛證比較，2） P＜0.05；與痰熱內蘊證比較，3） P＜0.05。

BMI/（kg/m2）28.54±8.89 24.14±4.631）23.70±2.681）2）27.57±3.981）2）3）組別氣滯血瘀證肺脾氣虛證痰熱內蘊證痰濕內阻證例數30 24 31 77

3.3 OSAHS不同中醫證型AHI、LSaO2比較 見表4。

表4 OSAHS不同中醫證型AHI、LSaO2比較［M（P25，P75）］

4 討 論

OSAHS屬中醫學“鼾證”“鼾眠”“鼻鼾”等范疇。關于鼾證最早的癥狀記載于《素問·逆調論篇》［13］：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也”。鼾證病名明確提出是在隋朝巢元方《諸病源候論》［14］：“鼾眠者……氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也……但肥人氣血沉濃，迫隘喉咽，澀而不利亦作聲。”認為肥胖是重要致病因素。本次研究顯示OSAHS患者大多為肥胖人群。

本次納入研究的患者中痰濕內阻證77例，占總病例的47.53%，患者見體型肥胖，平素長期飲食不節、過食肥甘厚膩、起居無常，進而導致肺脾受損，運化失司，津液輸布失常，津液久積而成痰濕，故癥見咳嗽、咳痰、痰白、便黏、舌體胖大、苔白膩、脈滑或濡。此外，氣滯血瘀證患者BMI值提示患者多為肥胖患者，其次該證型患者以氣滯血瘀為主證，兼有痰濕之證，本研究只對主證進行歸納分析。許多研究也已證實痰濕與OSAHS得發生具有密切關系［15-17］。痰濕久停，郁而化熱，痰熱互結、肺氣不利而發病。此外，雖然OSAHS患者以痰濕為主要病理因素，但痰濕其質稠厚并融于血脂之中，《內經》稱之為“血濁”“濁脂”，脈道受阻于濁脂而久病成瘀。肺主一身之氣，久病氣虛，升降失司，則見氣滯之證。故本研究表明氣滯血瘀與OSAHS的病機密切相關，且痰濕內阻證、氣滯血瘀證的AHI指數更高，以重度患者表現為主。久病必虛，加上痰、濕、瘀等邪進一步阻滯氣機，進而形成肺脾氣虛證。

“鼾證”中醫辨證分型目前尚無統一標準。明·張景岳在《景岳全書》［18］中指出：“聲如鼾睡，痰如拽鋸”是因為“中氣內虛，胃氣傷者”，提出脾胃氣傷是其病因。白志冬等［19］研究OSAHS的中醫證型主要以痰濕阻滯型、痰熱內蘊型、氣滯血瘀型為主。張予等［20］分析180例OSAHS患者的臨床資料，其證型分布依次為痰熱內擾證、痰濕內阻證、痰瘀互結證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證。基于上述并結合本研究通過對167例患者OSAHS患者的四診資料進行聚類分析歸納的中醫主要證型為痰濕內阻證、痰熱內蘊證、氣滯血瘀證、肺脾氣虛證4個證型，可為OSAHS的臨床中醫診治提供參考。依據本研究結果，4個證型患者的AHI與LSaO2數值比較，氣滯血瘀證與痰濕內阻證＞肺脾氣虛證與痰熱內蘊證，提示輕度以痰熱內蘊證與肺脾氣虛證為主，重度患以氣滯血瘀證、痰濕內阻證表現為主。故治療上輕度以健脾益氣、清熱化痰為主，重度以祛痰、化濕、通瘀為主。由于本研究為單中心、小樣本研究，研究結果可能缺乏普遍代表性，待今后開展多中心、大樣本的臨床研究，以進一步論證本研究結果。