公平性視角下我國農村衛生人力資源配置狀況分析

吳 瓊 鄭 靜 鮮 敏 王 爽▲ 邱五七▲

1.中國醫學科學院醫學信息研究所，北京 100020；2.深圳市衛生健康發展研究和數據管理中心，廣東深圳 518028；3.深圳市寶安區疾病預防控制中心，廣東深圳 518100

衛生人力資源對保障人民健康水平及維持和鞏固衛生服務可及性、公平性和可持續性發揮著關鍵作用[1]。長期以來，相較于城市地區我國農村衛生人力資源地區配置不足，并且不同經濟發展水平地區間農村衛生人力資源配置不均衡，這些問題制約了農村衛生服務質量的提高和公平性的改善[2-3]。自2009 年我國啟動新一輪綜合醫藥衛生體制改革（以下簡稱“新醫改”）以來，政府高度重視農村衛生人力資源配置問題，要求重點加強農村高質量衛生人力資源建設，提高人民群眾就醫可及性和服務提供質量[4]。為綜合分析新醫改實施以來（2010—2020 年）我國農村衛生人力資源配置公平性狀況，本文選取執業（助理）醫師數和注冊護士數兩個關鍵變量，按照城鄉、東中西部、經濟狀況3 種方式分層，利用極差法、比例法和集中指數描述并分析我國農村衛生人力資源配置狀況及其公平性變化，為增加農村衛生人力資源配置及提高不同地區間配置公平性提供證據支持和政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基于2011—2012 年《中國衛生統計年鑒》[5]、2013—2017 年《中國衛生計生統計年鑒》[6]及2018—2021 年《中國衛生健康統計年鑒》[7]，獲取2010—2020 年我國各省城鄉執業（助理）醫師數、注冊護士數；基于2011—2021 年《中國統計年鑒》[8]，獲取2010—2020年我國各省年末城鄉常住人口數和各省人均地區生產總值（以下簡稱“人均GDP”）；檢索中華人民共和國自然資源部網站，搜集各省農村行政區域面積[8]。

1.2 研究方法

基于2010—2020 年我國31 個省、自治區和直轄市的農村地區執業（助理）醫師數和注冊護士數兩個指標，描述和分析新醫改以來我國衛生人力資源城鄉配置差異、農村衛生人力資源在東中西部間的配置差異以及農村衛生人力資源在不同經濟發展水平地區的配置差異及其公平性變化趨勢。根據《中國衛生健康統計年鑒》[7]的分類方法，對城鄉、東中西部進行分類[7]；根據《中國統計年鑒》[8]中31 個省（自治區/直轄市）2010—2020 年當年人均GDP 由低到高排序，分為最低、較低、中等、較高和最高5 組，以此表示不同經濟水平地區，其中：中等組含7 個省（自治區/直轄市），其余4 組各含6 個省（自治區/直轄市）。

采用極差法、比例法來分析農村衛生人力資源城鄉配置差異，采用集中指數來分析不同經濟水平地區農村衛生人力資源配置公平性變化趨勢。具體分析方法如下：

極差法是對某一指標進行分組后，最高組與最低組數值之差，能夠反映數值的范圍和差異程度[10]。本文運用極差法，計算同一分組內2010—2020 年每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數最高值和最低值的絕對差異，以及同一年份內農村與城市、東部與西部、人均GDP 最高組與人均GDP 最低組衛生人力資源數值的絕對差異。

比例法是對某一指標進行分組后分析不同組數值之間的相對數，能夠反映不同指標值的增減速度和發展趨勢[11]。本研究運用比例法分析同一年份內每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數最高值和最低值的相對差異，具體計算方法為農村指標值/城市指標值、東部指標值/西部指標值、人均GDP最高組指標值/人均GDP 最低組指標值。

集中指數是世界銀行推薦用于評價不同經濟發展水平下衛生資源配置公平性的重要指標[12]。既往研究有使用泰爾指數、基尼系數、變異系數等方法評價衛生資源配置公平性，然而這些方法無法反映衛生資源配置公平性和經濟發展水平間的關系[13-14]。因此本文采用集中指數來分析不同經濟發展水平地區農村衛生人力資源配置的相對公平性。集中指數的公式：CI=2cov（yiri）/Uy。

其中，CI 為集中指數；yi為不同經濟發展水平的指標值，即不同人均GDP 組的每千人口執業（助理）醫師數、不同人均GDP 組的每千人口注冊護士數；為按當年人均GDP 由低到高排列的序號，最小值為1，最大值為n；Uy為各人均GDP 組衛生人力資源量均值。

集中指數取值范圍為[-1,1]。集中指數=0 時，集中曲線與絕對公平線重合，表示絕對公平；集中指數為[-1，0）時，集中曲線位于絕對公平性上方，表示資源集中于經濟欠發達地區；集中指數為（0，1]時，集中曲線位于絕對公平性下方，表示資源集中于經濟較發達地區[15]。

2 結果

2.1 我國農村衛生人力資源配置狀況及與城市的差異

2010—2020 年我國農村每千人口衛生人力資源數逐年上升。每千人口執業（助理）醫師數從1.32 上升至2.06，年均增長率為4.55%；每千人口注冊護士數從0.89 上升至2.10，年均增長率為8.96%。任何一年農村每千人口衛生人力資源數均少于城市。農村和城市每千人口執業（助理）醫師數絕對差異年均增長率為2.87%，相對差異年均增長率為-0.86%；每千人口注冊護士數絕對差異年均增長率為4.14%，相對差異年均增長率為-2.96%。見表1。

表1 2010—2020 年我國農村和城市衛生人力資源配置情況及差異（人/千人口）

2.2 東中西部農村衛生人力資源配置情況及差異

2010—2020 年東中西部地區每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數均逐年增加。其中，每千人口執業（助理）醫師數東部地區增長最快，年均增長率為4.95%，其次為西部地區（4.58%），第三位中部地區（4.3%）；每千人口注冊護士數西部地區增長最快，年均增長率為1.11%，其次為中部地區（1.09%），第三位東部地區（1.08%）。任何一年東部地區的每千人口執業（助理）醫師數均最多；中部地區的每千人口注冊護士數均最少。東西部地區每千人口執業（助理）醫師數絕對差異和相對差異呈波動上升趨勢，每千人口注冊護士數的絕對差異和相對差異呈波動下降趨勢。見表2。

表2 2010—2020 年東中西部地區農村衛生人力資源配置情況及差異（人/千人口）

2.3 不同經濟狀況地區農村衛生人力資源配置情況及差異

2010—2020 年不同人均GDP 組的每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數均呈逐年上升趨勢。其中，各組每千人口執業（助理）醫師數年均增加0.15%～6.48%，各組每千人口注冊護士數年均增加2.69%～10.92%。除2019 年外，任何一年最高人均GDP 組每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數均高于最低人均GDP 組。最高人均GDP 組與最低人均GDP 組間每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數絕對差異和相對差異均呈下降趨勢。見表3。

表3 2010—2020 年不同經濟發展水平地區農村衛生人力資源配置情況及差異（人/千人口）

2.4 我國農村衛生人力資源配置公平性變化

2010—2020 年我國農村衛生人力資源各指標的集中曲線幾乎均位于絕對公平線下方，提示農村衛生人力資源配置更傾向于人均GDP 高組，即更傾向于經濟發展水平高的地區。其中，2010—2020 年農村每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數集中曲線逐年接近絕對公平線，提示兩個指標在不同經濟發展水平地區間的配置公平性逐漸增加。通過分析2010—2020 年集中指數發現，農村每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數的集中指數均呈下降趨勢。每千人口執業（助理）醫師數的集中指數從2010 年的0.221 下降為2020 年的0.058，降低73.76%；每千人口注冊護士數的集中指數從2010 年的0.174下降為2020 年的-0.004，降低102.30%。農村每平方公里執業（助理）醫師數集中指數2010 年為0.260 之后呈波動下降趨勢，在2020 年又上升為0.268，年均增長率為0.30%；每平方公里注冊護士數集中指數2010年為0.132，2020 年為0.108，期間呈波動下降趨勢，年均增長率為-1.99%。提示除了農村每平方公里執業（助理）醫師數外，其余三項衛生人力資源配置公平性逐漸由傾向于人均GDP 高組向絕對公平趨近，其中每千人口注冊護士數在2020 年更傾向于人均GDP低組。見圖1。

圖1 2010—2020 年農村衛生人力資源集中曲線

3 討論

3.1 我國農村衛生人力資源配置狀況

新醫改以來全國、東中西部地區和不同經濟發展水平地區農村衛生人力資源總量均逐年增加，這反映出新醫改重點加強農村衛生人才隊伍建設的政策要求得到一定程度落實。然而，截至2020 年我國農村每千人口執業（助理）醫師數僅為2.06 人，每千人口注冊護士數僅為2.10 人，不僅尚未達到《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》[16]要求的≥2.50 人和≥3.14 人的目標，而且與《“十四五”全國衛生健康人才發展規劃》[15]要求的3.50 人和4.00 人的目標還有很大差距。

3.2 不同地區農村衛生人力資源配置差異及公平性

2010—2020 年，農村每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數在城鄉間均呈絕對差異增大、相對差異減小的趨勢，這是因為相較于農村，城市兩個指標值的基數大且在逐年增加[18]，所以出現了極差法和比例法得出不同的結果。農村每千人口執業（助理）醫師數在東西部地區間的存在差異且逐年增加，這是因為雖然新醫改以來國家加大對西部地區的衛生人才培養并鼓勵優秀人才到中西部地區執業[19]，但是執業（助理）醫師作為高質量衛生人才，其培養是一個長久的過程[20]，再加上受到工作條件、福利待遇、發展平臺等因素的影響，部分培養完成的執業（助理）醫師更愿意在東部地區執業，導致東西部差距逐年拉大[21]。11 年間，不同經濟發展水平地區間農村每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數的差異減少、公平性逐漸改善，然而按地理面積分布的執業（助理）醫師數仍處于較不公平狀態，這在其他研究中也得到了相同的結果[22-23]。這是因為我國衛生人力配置是依據衛生人力資源數/人口這一比值法進行計算，即以每千人口衛生人力資源數為配置標準[24]，未考慮不同地理面積對衛生人力資源配置公平性的影響，對于地廣人稀的農村地區，比如西藏、新疆等西部農村地區，如果只按人口配置，則會影響衛生人力資源的地理可及性[25-26]；再加上，本研究結果中得到的西部地區每千人口執業（助理）醫師數就已經少于東部地區且差距逐年拉大，人口分布的不公平加劇了地理分布的不公平。

3.3 建議

繼續加強農村衛生人才隊伍建設，通過引進外部優秀人才和提升內部人才質量相結合的方式，提高農村每千人口執業（助理）醫師數和每千人口注冊護士數，使其達到國家目標要求，縮小城鄉差異。尤其要重點關注中西部地區執業（助理）醫師的配置，一方面加快中西部地區訂單定向執業（助理）醫師的培養，壯大人才隊伍；另一方面改善農村醫療機構工作條件和福利待遇，保障人員的穩定性，避免高質量衛生人才的流失。在配置農村衛生人力資源時要兼顧人口分布和地理分布的公平性，注重地理面積大小對衛生人力資源可及性的影響。