針灸治療失眠癥現代研究概況*

李景軒,佟媛媛

國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300193

失眠癥即睡眠障礙,以經常不能獲得正常睡眠為主要特征,在臨床上主要表現為睡眠數量、質量、節律的紊亂,患者會出現入睡困難、多夢、易醒、睡眠時間減少等癥狀[1];長時間的失眠狀態,可持續增加患者的精神壓力,導致其精神活動效率降低,機體臟腑功能下降,免疫機能降低,甚至出現抑郁、焦慮等精神狀態異常等情況,給其生活質量和工作效率帶來嚴重影響[2]。失眠癥歸屬于中醫學“不寐”“臟躁”“百合病”范疇,其病位在心、肝、腎、脾等臟腑,涉及腦神而為病,病因主要與飲食不節、情志不遂、外邪入侵等有關,其基本病機為營衛失調、臟腑失司、陽盛陰衰等[3]。《靈樞經》云:“厥氣客于五臟六腑,陽氣盛則陽蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑”“外邪客于五臟六腑,致使衛氣行于外而不得入于陰,陰陽失調,發而不寐”[4]。現代醫學對失眠癥的臨床治療多采用抗抑郁、鎮靜安眠等藥物,通過抑制神經中樞發揮鎮靜、催眠作用,雖然能短期改善患者的睡眠問題,但隨著用藥時間的延長,用藥不良反應隨之而來,甚至會出現藥物依賴、呼吸抑制等風險[5-6]。基于此,本研究通過歸納總結近幾年針灸治療失眠癥的相關文獻,以期為臨床治療失眠癥提供參考和借鑒。

中醫學治療失眠癥除了常見的傳統湯劑治療之外,還有針灸、推拿、按摩、拔罐等特色療法,根據國務院發布的《國家中長期科學和技術發展規劃綱要(2006-2020)》要求,“腦科學與認知科學”被列入基礎科學前沿問題之一,對腦功能性疾病的深入研究將進入快速發展時代,因此,傳統針灸與現代醫學的結合將是針灸治療失眠癥的新課題[7]。

針灸治療是現階段中醫治療失眠癥的重要手段,患者經濟負擔小,臨床應用不良反應少,對患者近期、遠期的恢復有明顯作用,對于有嚴重睡眠功能障礙病癥的治療有積極意義[8]。通過針刺穴位,刺激大腦神經系統表達興奮、抑制狀態,調節興奮-抑制神經遞質表達量動態平衡,能顯著提高患者睡眠質量[9]。《黃帝內經》中記載:“用針之要在于知調陰與陽”[10-11],由此可見,針灸治療依據“實則瀉之、虛則補之、不盛不虛以經取之”的原則,通過特定穴位的刺激作用,調節陰陽的“平秘”狀態,使陽入陰,恢復機體的陰陽平衡狀態[12]。

1 針灸對失眠癥神經調節的機制分析

1.1 調節“神經-內分泌-免疫系統”發揮調控作用針灸治療失眠癥的作用機制,目前尚無明確的循證證據,多項臨床研究顯示,針灸對穴位的刺激作用對大腦不同興奮區域有明顯的雙向調節作用,對興奮神經遞質的表達和抑制作用明顯,此雙向調節作用主要通過“神經-內分泌-免疫系統”發揮調控作用,其主要作用途徑可能是調節中樞神經遞質釋放、調整免疫因子、調節抗氧化動態平衡[13]。臨床研究發現,針灸可增加大鼠海馬區神經遞質5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的表達量[14],5-HT是腦干組織中控制睡眠調節的重要神經因子,其表達量的升高將直接對情緒、精力、記憶力等產生影響[15]。而失眠癥患者此類神經遞質的表達量較正常水平低,針灸對5-HT促表達的作用趨勢,提示針灸過程可通過神經電的釋放增加大腦對主觀感官的調控[16]。

在一項對失眠模型大鼠的針灸研究中發現[17],針灸的刺激作用可能通過調節腦內葡萄糖、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的表達量實現對睡眠-覺醒周期的調節,使異常的睡眠-覺醒周期恢復到正常的生理狀態[18]。中樞神經中抑制/興奮遞質的動態平衡是維持睡眠質量的重要保障,GABA、丙氨酸(Glu)作為一種非蛋白質性氨基酸,是表達抑制/興奮的關鍵遞質,失眠癥患者往往出現Glu表達量增加,GABA含量減少,針灸對Glu-GABA的糾偏作用明顯,并誘導兩遞質對神經元的調節作用[19]。

1.2 調節下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamus-pituitary-adrenal,HPA)研究顯示,促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)為單胺神經遞質,主要參與調節“睡眠-覺醒”動態平衡,失眠癥患者長期處于應激狀態,ACTH濃度逐漸升高,導致動態平衡出現紊亂,HPA軸功能減退,進而影響下游激素的合成與分泌,如影響糖皮質激素(glucocorticoid,GC)、皮質醇(cortisol,COR)、皮質酮(corticosterone,CORT)、激素(corticotrophin-releasing hormone,CRH)的表達水平[20];有失眠癥患者CRH表達水平較正常水平高,高濃度的CRH可以增加覺醒狀態,減少下游生長激素的分泌,抑制進入睡眠狀態[21];針灸刺激作用可抑制HPA軸的過度興奮,抑制腎上腺激素的合成與分泌,從而降低血漿中CRH、CORT的表達水平,調節HPA軸的平衡,改善失眠癥狀[22]。

2 針灸取穴部位的規律性分析

針灸在臨床施針過程中,選穴、用穴最為關鍵,穴位的選取是否恰當、施針的巧妙與否、多種穴位的聯合刺激,發揮協同增效作用等因素,將直接影響針灸的臨床效果[23]。

從穴位的循行規律來看,針灸治療失眠癥取穴最多的經脈為任脈、足太陽膀胱脈經、督脈[24]。《靈樞·邪氣臟腑病形》有云:“病變在腦,首取督脈”[25]。督脈入絡腦,負責調解大腦功能,穴性屬陽,屬陽中寓陰,故能通達陰陽脈絡,連貫周身穴位,調解陰陽平衡。督脈與足厥陰肝經會于巔頂,循行于脊里入絡于腦。因此,督脈的網絡調節作用對大腦的影響最為顯著[26]。

從施針部位來看,針灸的刺激部位主要以頭部穴位為主。雖然現代醫學仍未證實失眠癥的發病機制,但臨床對失眠癥的認知偏于腦干有關的病理狀態[27],針灸的刺激作用多以局部、針對性治療為主,因此,刺激部位主要為頭部[28]。研究顯示,原發性失眠患者大腦的海馬體積與覺醒指數呈現負相關趨勢,與視覺記憶識別呈現正相關,即長期睡眠障礙的患者會損傷記憶和額葉功能[29],并能同時引起大腦雙邊海馬體積下降[30]。針灸取穴百會、神門、三陰交等穴位能刺激海馬旁回及豆狀核區域,并可間接性刺激海馬其他區域發生連接性改變[31]。

從穴位的聯合作用趨勢來看,以其中部分穴位為主,其他穴位輔助的刺激療法為主要原則,如百會穴,配合安眠、四神聰等穴位,可增加鎮靜安神作用,百會為督脈、手足三陽經以及肝厥陰經的交匯之處,有“三陽五會”“諸陽之會”之稱,貫穿全身經絡[32];配合神門、內關、三陰交可增強其疏肝解郁、安心寧神之功[33]。一項針灸治療失眠癥取穴的Meta分析研究表明[34],督脈穴位選用頻次最高[35]。臨床醫師多根據患者的病情及自身的經驗,對失眠癥進行特定穴位聯合刺激,特定穴位通常會選取十二經脈與奇經八脈交會的8個腧穴為基礎,并在此基礎上辨證配穴,如“智三針”“腹針療法”“調督安神刺激法”“陰陽刺”“申脈配照海”“肝俞配期門”等,與常規針刺相比,特定的聯合穴位治療失眠癥有更加明顯的效果[36-45]。

3 針灸治療失眠癥的聯合療法

推拿是中醫臨床治療的傳統手法,通過對患者體表特定部位、特定穴位的刺激,使機體產生一定的生物信息反饋,并通過信息反饋的途徑實現對睡眠信號途徑的糾偏,并最終將糾偏信息傳遞至特定的臟器中,從而達到治療的目的[37]。推拿手法通常是醫師根據患者的具體情況適時調整,該過程對醫師的手法要求較高,需要根據患者的具體情況予以綜合評判,從而對特定穴位進行重點刺激,治療過程中要注重對患者加強中醫情志護理,以減輕患者的思想壓力,提高患者舒適度,對提高失眠癥的臨床療效有重要意義[38-39]。艾灸具備藥物和熱傳導雙重作用,聯合艾灸治療失眠癥,既可以通過經絡疏通,實現溫針開導、活血通絡的作用,又能通過對于特定穴的溫補作用達到增強補虛的目的,且艾灸可使患者有更好的治療體驗,對緩解患者的抵觸情緒有積極意義[40-42]。拔罐是通過負壓和溫熱的雙重刺激作用,通過皮膚和血管感受器將此強烈的刺激作用反饋給大腦皮層,使大腦皮層對興奮/抑制平衡進行調整,從而達到鎮靜安神的目的[40]。

電針是在常規針刺得氣基礎上采用高頻連續波治療的一種現代化針刺療法,利用電針器輸出一定頻率的脈沖或音頻電流,通過毫針作用于特定的經絡穴位[46]。文獻檢索發現,電針可通過刺激大腦神經元,并提高腦電活動自律性,調節睡眠-覺醒平衡,抑制應激激素的生成,促進睡眠因子表達,從而達到糾偏的作用,其臨床使用時間、使用強度多與患者耐受程度有關[42]。多項臨床研究顯示,電針可通過對腦神經遞質的調節來實現對失眠癥的治療作用[43-44],但對其使用波形、頻率等參數的確定目前尚無統一的標準[46]。

穴位注射療法是現代醫學與傳統針灸相結合的新型療法,又稱為“水針”,是經穴位注射提純后的藥液,并發揮定點刺激作用的一種方法,其刺激穴位為腧穴、阿是穴、皮下反應點等,治療失眠癥常用穴位為安眠穴、三陰交穴等,臨床常用于常規針刺效果不佳的頑固性失眠患者[46]。大量臨床資料表明,穴位注射與針刺效果一致[47-48],可以通過興奮多種神經感知器,產生針感信號,誘導神經延髓產生電位,誘發的電位波動可促使神經元釋放多種遞質,多效應的聯合作用可對睡眠-覺醒平衡發揮動態調整作用[49]。

耳針療法是通過對迷走神經的刺激實現對神經-內分泌的調節作用,通過耳部的穴位反射點達到刺激經絡反饋的作用[50]。早在《陰陽十一脈灸經》中記載“耳脈”,《靈樞經》云:“耳者,宗脈之所聚也”,《黃帝內經》對耳與經脈、經別、經筋等的關系進行了詳細闡述,提示耳部有臟腑的生理反饋點,臨床上可以通過對耳部特定穴位的刺激達到調節臟腑機能的作用[51]。

特殊針法主要包括平衡針法、臍針、火針、梅花針等,其種類繁多[52],在中醫典籍上均能找到其理論出處,如梅花針出自《黃帝內經素問》之“皮部”論,其優越性體現在其特殊的手法,即彈刺法,以操作者腕部彈力為基礎,平、穩、準并有節奏的扣刺特點[53]。上述針刺方法有其適應群體,有嚴格的理論操作背景和操作特點,臨床使用特點均與操作醫師的熟練度有顯著關系[54]。

4 小結

針灸治療失眠癥不僅能改善患者的主癥,還能有效緩解焦慮、抑郁等不良情緒[55]。針灸對失眠癥的治療在中醫學中不僅有充分的理論依據,而且還有顯著的臨床療效,為針灸在失眠癥的應用提供了堅實的理論基礎[56]。目前,針灸治療失眠臨床療效的評價多以量表進行衡量,但對量表的選擇無統一標準,臨床療效無法進行多中心對比,量表評分依賴于患者的主觀感受,缺乏客觀、定量的臨床指標。多數臨床報道多注重近期療效,對遠期臨床療效的評價較少,缺乏遠期的療效評價;缺乏現代醫學的臨床機制研究,針灸治療失眠癥仍處于臨床研究階段,尚缺乏深入的機制研究,尚不能通過分子水平闡述針灸治療失眠癥的機理[57]。

多種治療方法聯合應用是目前臨床治療失眠癥的趨勢,如湯藥、中成藥等藥物聯合應用,此類研究有較多的文獻報道[58-59],但大多為臨床非盲隨機對照研究,且樣本量偏小,沒有多中心、大樣本量的研究,此類文獻的循證醫學等級相對不高,對臨床治療的指導性意義有限[60],今后應進行多中心、大樣本的雙盲隨機對照研究,深入研究其作用機制、治療機理,制定客觀的臨床觀察指標,對遠期臨床療效進行評價。失眠癥日久,患者多伴有其他基礎疾病,在治療失眠癥的同時,還應重視綜合治療。