肩井穴治療乳癰病機初探

黃俊銘,龍翔宇

1.廣州中醫藥大學,廣東 廣州 510006; 2.佛山健翔醫院,廣東 佛山 528299

乳癰,又稱“妒乳”“吹乳”“乳毒”,可分為外吹乳癰、內吹乳癰以及不乳兒乳癰三種類型,根據乳癰病程發展又可分為郁滯期、成膿期以及潰后期。乳癰相當于現代醫學的急性乳腺炎,多見于哺乳初期產婦,是乳房部常見的急性化膿性疾病,臨床特點為乳房紅腫疼痛,出現結塊,或伴有惡寒發熱等全身癥狀[1-6]。中醫理論認為,乳癰的發生屬乳汁淤積,肝郁胃熱,發展至成膿期和潰后期是熱毒熾盛、邪正激烈交爭階段。中醫治療乳癰擅從肝郁、胃熱入手,以疏肝解郁、解毒消癰,旨在通絡活血,生肌長肉,扶助胃氣,兼疏邪解表,活血理氣,養血益氣,內治法和外治法并舉分期證治[2-7],外治法包括濕熱外敷[8-14]、熱灸[15-16]、火針[17-18]、外科引流或穿刺沖洗[7,19]、穴位針灸[20]等,中醫護理對乳癰的康復也具有顯著作用[21]。針灸肩井穴治療乳癰始自《百癥賦》中“肩井乳癰而極效”這一經驗,使肩井與主治乳癰聯系,經過后世醫家臨床運用逐漸將主治范圍從治療肩臂局部擴展至乳腺增生、缺乳等乳房疾病[22],如《針灸大全》曰:“乳頭生瘡,名曰妒乳。乳根二穴、少澤二穴、肩井二穴治之,”《儒門事親》謂:“乳汁不下針肩井二穴,亦效。”肩井治療乳癰在臨床被廣泛運用,成為外治法治療乳癰的常用穴[2,23-24]。但是對于肩井治療乳癰的機制鮮有系統論述,以致應用該穴仍處于經驗階段,不利于其精準使用及推廣。筆者不揣淺陋,試結合現代醫學認識闡述肩井穴治療乳癰的機理。

1 肩井穴命名與定位

《針灸甲乙經·肩凡二十八穴第十三》首載“肩井穴”,也記為“肩解二穴”(《素問·氣穴論》)“膊井”(《太平圣惠方》)“髆井”(《銅人腧穴針灸圖經》),實為同一穴[22]。孫思邈《千金翼方》述:“凡諸孔穴,名不虛設,皆有深意”。歷代對于“肩井穴”多從脈氣交匯、脈氣如水從井口涌出釋義,如高式國《針灸穴名解》云:“諸陽經交會于此,其所治病證,極為復雜,有如各病之市集,故名肩井”,《古法新解會元針灸學》云:“肩井者,在肩部陽氣沖出顯明之處而通于五臟”。《針灸甲乙經》記載其定位為“在肩上陷解中,缺盆上,大骨前,手足少陽、陽維之會”,《太平圣惠方·針經》在此基礎上進一步明確定位“在肩上陷罅中,缺盆上,大骨前一寸半,以三指按之,當其中指下陷者中是也 ”。現代簡便取穴法采用體表骨性標志定位,取第7頸椎棘突(大椎穴)與肩峰最外側點(肩髃穴)連線的中點處[25]。

肩井穴是足少陽膽經的經穴之一,自古代就廣泛認識到其易引起針刺意外,而且對其不良后果也有相應補救針法。《太平圣惠方》記載:肩井穴“針不得深,深即令人悶……若悶倒不識人,即須三里下氣先補而不用瀉,須臾即平復如故”,《針灸大成》中記載肩井穴“若針深悶倒,急補足三里”,《針灸聚英》亦載:“若針深,令人悶倒,如悶倒,速于三里下氣補之,須臾蘇”。古今典籍中對肩井穴的針刺深度亦作出很明確的規范,認為肩井穴的針刺深度是四分至五分。如《針灸大成》記載:“針五分,灸五壯,先補后瀉”,《針灸聚英》亦記:“針四分,先補后瀉,不宜灸”。《腧穴學》云:“直刺0.3～0.8寸,深部正當肺尖,慎不可深刺,可灸”,現代《針灸學》也規定“直刺0.5～0.8寸”。

采用現代醫學解剖斷面法和解剖層次角度觀察可見,肩井穴下方表層為斜方肌,深層介于岡上肌與肩胛提肌之間,肩胛上動脈與頸橫動脈循行其上,由鎖骨上神經與副神經支配。向下直刺的詳細解剖結構依次是:皮膚、淺筋膜、深筋膜、斜方肌、肩胛提肌外側、前鋸肌、肋間外肌、肋間內肌、壁胸膜[26-27]。由于其特殊的解剖結構,深刺易導致氣胸,成為臨床慎刺穴。為避免針刺意外,除解剖學研究外,切面及彩色多普勒超聲影像技術也被用于成人活體肩井穴定位研究,以期能更準確地指導臨床應用,認為向下直刺的平均危險深度是55.96 mm,向下直刺的深度應控制在39.17 mm之內[27-29]。

2 肩井穴的臨床應用

肩井穴具有祛風通絡、行氣止痛、消腫散結、調節周身氣血、維系陰陽通經下乳及催產下胎等功效,常用于治療多種復雜病癥,如乳腺炎、乳癰、瘰疬、難產、嘔吐、鼻衄、小兒外感發熱、麥粒腫、膽囊炎等[29]。肩井穴屬足少陽膽經,為手足少陽經與陽維脈的交會穴,是臨床治療頸肩疼痛的常用腧穴,常用于局部病癥的治療,如肩頸疼痛、肩臂不適、頸椎病及頸肩綜合征等疾病[30-33]。依據經絡循行規律、下病上治理論,針刺肩井穴對于癔病性癱瘓、膝關節炎、坐骨神經痛、髂脛束綜合征等下肢疾病也有顯著的效果[34]。有報道表明,溫灸肩井穴預防甲狀腺手術體位綜合征,可改善患者頭暈頭痛、惡心嘔吐、頸肩痛等情況,有效預防甲狀腺患者術后手術體位綜合征的發生[35]。針刺肩井穴還能改善膽囊炎患者的膽囊收縮功能,具有收縮和擴張膽囊的雙相調整作用,并能有效緩解伴隨的肩背痛[36]。古籍中記述肩井穴不僅可以用于肩頸疼痛治療,還可以治療半產和胞衣不下,現代臨床研究發現,其還可以用于催產及人工流產,因而肩井穴在臨床中被列為孕婦禁針穴[37]。

肩井穴在乳房疾病的治療方面也發揮著積極作用。初產婦產后延續性護理干預結合肩井穴按摩能提高產后純母乳喂養率[38],有學者觀察溫和灸干預異體質乳腺增生人群發現,乳房疼痛評價和伴隨癥狀中痰濕質、氣虛質、血瘀質、氣郁質、陽虛質有較好改善[39]。鞏思瑤等[40]運用網絡技術分析電針治療乳腺增生病的核心穴位及配伍穴位的相關性,選擇具有較高的臨床應用價值的電針處方,電針治療乳腺增生病主穴核心度前三位依次為膻中穴、足三里穴、肩井穴,配伍穴位核心度前三位依次為太沖穴、太溪穴、脾俞穴,經絡核心度前三位依次為足陽明胃經、任脈、足少陽膽經,電針波形以連續波為主[40]。肩井穴“扎跳”針法治療肝郁痰凝型乳腺增生療效觀察發現,治療組乳房腫塊、乳房疼痛、全身伴隨癥狀及影像學檢查結果的改善得分均高于對照組,治療有效率91.38%,而且肩井穴“扎跳”針法有助于調節孕激素分泌水平,提高孕酮水平,降低雌二醇、促卵泡激素、催乳素水平,也明顯下調血清生長因子表達水平[41-42]。針刺肩井穴也廣泛應用于治療初產婦女初發或急性乳腺炎(乳癰)[43-45],除針刺外,也見點按、拿捏以及穴位注射丹參注射液治療[46],均獲滿意療效,但鮮見肩井穴應用機理的探討。

3 肩井穴治療乳癰機理探析

3.1 傳統醫學認識乳癰首見于《針灸甲乙經·卷十二·婦人雜病》,“乳癰有熱,三里主之。”中醫學認為,乳癰病位在乳房,病因病機多為肝之疏泄失暢,乳汁分泌或排出失調;或因飲食不節,胃中積熱,肝胃失和,郁熱阻滯乳絡;或因乳頭外傷,乳絡不暢,或斷乳不當,引起乳汁瘀滯不得出;或外邪侵襲,閉阻乳絡所致[1]。從經絡絡屬上,乳房位于胸前,十二脈絡皆有貫入乳房,乳癰之形成與足陽明胃經和足少陽膽經關系密切,分別位于乳房正中及乳房外側。《靈樞·經脈》 載:“胃足陽明之脈……其直者,從缺盆下乳內廉,下夾臍,入氣街中,”“膽足少陽之脈……下頸,合缺盆,以下胸中,貫膈,絡肝,屬膽,”“足少陽之筋……上走腋前廉,系于膺乳,結于缺盆。”《外科正宗·乳癰論》載:“乳房陽明胃經所司,乳頭厥陰肝經所屬”,乳癰發病歸因于厥陰肝經失于疏泄,陽明胃經郁熱。后世針刺治療乳癰取穴多從足陽明胃經、足少陽膽經、足厥陰肝經等經絡上選擇[23-24]。總之,乳癰與足陽明胃經、足厥陰肝經、足少陽膽經密不可分,治療原則為疏肝解郁,清熱和胃,盡快將積乳排出。

肩井穴是足少陽膽經的常用腧穴之一,同時是足少陽膽經、手少陽三焦經、足陽明胃經和陽維脈四脈的交會穴。足少陽膽經與足厥陰肝經相表里,膽經腧穴不僅暢達氣機、疏泄肝膽,還可升發陽氣。《素問·六節臟象論》曰:“凡十一臟,取決于膽也。”“膽者,中正之官,決斷出焉。”子時一陽生,膽主升陽,升發萬物,膽氣調達,則十一臟從之宣化[47]。足少陽膽經、手少陽三焦經、足陽明胃經和陽維脈四脈交會于肩井穴,意味著肩井穴不僅可以治療肝膽經脈,也可以治療其所通足陽明胃經之病證,故肩井穴尤適于肝胃同病之證。《新解會元針灸學》言:“肩井者,在肩部陽氣沖出顯明之處,而通于五臟,推蕩淤血,而生青陽之氣,如泉涌出,以安經絡,以實臟腑,而開陰竅……”肩井穴本為治療癰腫、瘰疬要穴,陽氣從此處沖出而通于五臟,推蕩瘀血。明代趙獻可在《醫貫》提出:“人身足下有涌泉穴,肩上有肩井穴,此暗水潛行之道。凡津液潤布于皮膚之內者,皆井泉水也。”指肩井猶如人體泉井,津液從此出而潤布全身,滋潤乳房而化乳汁。因此,肩井穴可調暢氣機、疏泄肝膽,氣血上行以滋養乳房,乳絡通暢,清熱和胃,除胃中積熱,消腫散結止痛,標本兼治,切中乳癰治療之關鍵,穴簡效宏,為治療乳癰要穴。

3.2 現代醫學認識乳癰相當于現代醫學的急性乳腺炎,多因乳汁堆積,或因哺乳姿勢、使用吸奶器造成乳頭破損,致病菌(多為金黃色葡萄球菌)侵入乳管并沿淋巴管引流至乳腺小葉,引起乳房局部炎癥,或伴有發熱惡寒等全身癥狀,按病程分為乳汁淤積型、急性炎癥型、乳腺膿腫,治療上以抗感染、排出乳汁及對癥處理為主[1]。部分學者認為,乳汁堆積是乳房炎癥的首要因素,其發病機制為乳汁排泄不暢,大量乳汁淤積于乳腺導管內,包裹乳房腺體和脂肪的淺筋膜的張力、周圍血管和淋巴管壓力增大,影響乳房局部血液循環,造成乳腺組織變性和壞死,同時乳汁分解物成為細菌培養基,誘發炎癥反應致乳腺組織腫脹,增加局部壓力,形成惡性循環[48-49]。鑒于此,急性乳腺炎首要治療方法是促進乳汁排泄,減少乳汁堆積,緩解乳腺及相關筋膜、血管、淋巴管壓力,改善乳房血液循環,從而減輕炎癥反應。

乳汁的分泌是一種復雜的受機體神經和體液調節的生理活動,影響因素不僅僅有乳房發育、吸吮刺激,還與乳房周圍肌肉筋膜組織的功能狀態有關,如胸大肌、胸小肌、斜方肌、前鋸肌、背闊肌等,也與產婦的情緒與催產素調節分泌有關,這些因素共同影響著乳汁的分泌[50]。婦女懷孕期間其體態、體質量發生劇烈變化,引起人體生物力學特征變化。人體為了平衡胎兒帶來的腹部重量增加,骨盆逐漸向前傾斜,腰椎向前彎曲程度增加,為保持脊柱整體平衡胸椎代償向后彎曲增加,頸椎向前彎曲增加,容易導致產婦形成圓肩、駝背、頭前傾的上交叉綜合征的異常體態[51]。此時胸部肌肉(胸大肌、胸小肌)長期處于向心收縮狀態,上背部肌肉(斜方肌、背闊肌)被過分拉長而處于松弛狀態,受到周圍肌肉組織擠壓的乳房內部壓力增高,孕婦妊娠期間乳房增大牽拉下垂,血液循環障礙局部充血,乳腺管不通致暢乳汁淤積[52]。同時,產婦采用拱手環抱式哺乳姿勢,胸廓后傾呈弓背狀,進一步加重了乳房內壓及周圍組織壓力,成為乳癰誘發和加重的重要因素[48,53]。刺激肩井穴可以激活上背部肌肉感受器,增強上背部肌肉力量,拮抗胸部緊張肌肉,胸背部肌肉張力平衡,釋放胸部肌肉張力,松解局部黏連,促進異常體態調節和人體恢復中立平衡位,使乳房及周圍組織之間空間增大、乳腺壓力降低、血液循環改善,乳汁分泌排出順利,從而有效治療乳癰。刺激肩井穴下方肌肉感受器,信號傳入興奮延髓,繼而經下丘腦-垂體-腎上腺軸對乳汁分泌產生調節[54]。乳癰引起疼痛的部位在胸前區,支配乳房的軀體神經中樞為C3～C4與肋間神經皮膚支,支配肩井穴附近的神經從同一節段發出,刺激肩井穴可通過此途徑反射性促進乳房相關神經調節。此外,一系列的研究表明,刺激腧穴可激發軀體感覺神經釋放游離神經肽參與局部免疫調節,促進嗎啡樣物質釋放發揮鎮痛效應,這也是通過針刺或推拿等外治法刺激肩井穴可對急性乳腺炎炎癥反應及其引起的疼痛起到治療作用的原因之一[55-57]。

4 典型病案

吳某,女,31歲,2020年6月18日初診,主訴:雙乳腫痛6 d。現病史:妊娠后2個月,母乳喂養,6 d前無明顯誘因出現雙乳紅腫疼痛,發熱無惡寒,最高體溫39.4 ℃,外院診斷為急性乳腺炎、感染性發熱,經抗感染等對癥治療后已無發熱,但持續雙乳腫痛。刻診:雙乳腫痛,觸及即疼痛影響哺乳,無發熱惡寒,口干口苦,胃納一般,大便干結難解,2 d 1次。舌質紅,苔薄黃膩稍干,脈弦數。查體:雙側乳房外上象限皮膚微紅,無明顯熱脹感,左側觸及 4.5 cm×3.5 cm左右局限性包塊,右側觸及2.0 cm×2.0 cm 左右局限性包塊,觸摸疼痛明顯、無波動感。胸大肌(+++),前鋸肌(++),胸鎖乳突肌(+++),肱二頭肌(++),斜方肌(++++),肩胛提肌(+++)。診斷:乳癰(急性乳腺炎),肝胃郁熱證。治法:疏肝清胃,通乳消腫。普通針刺處方:肩井(雙側)、期門(雙側)、行間(雙側)、梁丘(雙側)、足三里(雙側),行捻轉瀉法。運用一次性浮針在肩井穴處針尖向下進針,掃散配合聳肩抗阻、同側側頭抗阻、對側轉頭側頭加壓、擴胸阻抗等,并讓患者自己輕輕按摩乳房等。即時效果:雙乳整體明顯松軟,疼痛明顯減輕,隨即讓患者施以揉抓排乳手法,乳汁排出明顯順暢。囑定時定量哺乳,哺乳后盡量排空乳汁,注意孕婦乳房及嬰兒口腔衛生,避風寒,暢情志。2020年6月25日復診,輕微乳房疼痛,無紅腫發熱,乳汁通暢,局部硬結明細縮小,治療方法同前。2020年7月22日回訪,訴哺乳通暢,未再出現乳房紅腫疼痛。

5 總結

肩井穴作為治療乳癰的效穴自《百癥賦》起流傳至今,并廣為運用。乳癰是由熱毒入侵乳房而引起的急性化膿性乳腺炎,肩井穴治療乳癰的機制,從中醫角度解析為調暢氣機、清熱平肝和胃,氣血上行滋養乳房,促使乳汁分泌;從現代醫學角度看,其機制可能為調整產婦的異常體態、松解乳房及周圍組織壓力,通過神經內分泌反射調節乳汁分泌,并通過免疫機制發揮鎮痛作用。乳癰患者選擇此穴治療,可避免對炎癥期乳房直接刺激,且操作簡單,可獲滿意療效。