從“陰病發于骨,陽病發于血”再議陰陽毒*

趙艷,胡若冰,韓康,張麗榮,曾鳳,湯陽

北京中醫藥大學,北京 100029

“陰陽毒”首見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”。陰陽毒之毒邪有天行異毒、內生毒邪、蟲毒說等[1-2],而其“陰陽”之意歷來諸說不一。本文宗《黃帝內經》之旨,結合陰陽毒癥因脈治,試從五病所發之“陰病發于骨,陽病發于血”的角度再議陰陽毒。

1 《金匱要略》陰陽毒概述

在中醫文獻研究中,版本的遴選頗為重要。宋代校正醫書局對《金匱要略》進行整理后,先后刊行了大字本與小字本。大字本以元代鄧珍本(1340年) 為代表,小字本目前可知有明代吳遷本(1395年) 傳世[3]。兩版本在陰陽毒主治的描述上主要區別在于“咽喉”與“喉咽”的不同。目前認為,吳本基本保留北宋官刻原貌,是該書現存最正宗、最權威的傳本[3-4]。《脈經》在描述陽毒癥狀時,亦言“喉咽痛”,與吳本同。兩版本中所涉藥物組成相同、炮制方法略異,鄧本蜀椒炒去汗,其甘草無炮制法;吳本明確方中所用為炙甘草。值得注意的是,在鱉甲藥量上,兩版本存在差異。吳本鱉甲如手大,鄧本如手指大,顯然吳本鱉甲用量更大,且其藥物排列順序較鄧本更靠前,這是否反映了仲景在治療陰陽毒時對滋陰的重視,此在后文將再論述。本文所論《金匱要略》亦遵吳遷本。

2 “陰陽”之議

關于《金匱要略》“陰陽毒”中“陰陽”的理解,前人眾說紛紜,可歸納為以下幾類。

2.1 寒熱說以朱肱等為代表的醫家認為,陰陽代表寒熱屬性,陽毒證為熱極,陰毒證為寒極?！额愖C活人書》曰:“若陰氣獨盛,陽氣暴絕,則為陰毒。若陽氣獨盛,陰氣暴絕,則為陽毒?！碧岢霾捎幂闼灴嗑茰?、升麻湯、黑奴丸等治療陽毒;用附子散、正陽散、返陽丹等結合艾灸治療陰毒[5]。

2.2 經脈說以王履為代表的醫家認為,陰陽指邪毒分別在陰經和陽經,且大多批判陰陽為陰寒陽熱極盛之說。王履認為,陰毒并非陰寒之病,而是因感受天地惡毒異氣入于陰經,故曰陰毒?！秱刚啤穂6]記載:“仲景所稱陰陽毒,乃感其異氣,入陽經為陽毒,入陰經為陰毒。”

2.3 隱著說尤怡等認為,陰陽由證候體現,陽毒證表現顯著,陰毒證表現隱蔽[7]?！督饏T要略心典》云:“面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血,其邪著而在表者謂之陽;面目青,身痛如被杖,咽喉痛,不唾膿血,其邪隱而在表之里者謂之陰耳”[8]。

2.4 氣血說有醫家認為,“陽”代表毒邪尚在氣分,“陰”指邪已入血分。如清代高學山在《高注金匱要略》中提出:“氣分屬陽而受毒,故曰陽毒;營血屬陰而受毒,故曰陰毒。”也有醫家認為,陰毒和陽毒病位都在血分,亦有少陰血分說、厥陰血分說等[9-11]。

3 “毒”之議

“毒”字作為中醫學名詞首載于《黃帝內經》,有大毒、小毒之毒藥,有寒毒、濕毒、熱毒等六淫毒氣,亦有疫毒[12],是常見的致病因素之一。

毒邪具有酷烈性、善變性、火熱性、損絡性等特點[13]。毒邪酷烈,致病能力強,極易損傷人體正氣,嚴重者可直中臟腑,發展為急危重癥;毒邪起病急驟,極易傳變,引發諸多變證、壞證;毒邪致病,其證多屬火熱,邪變為毒,多從火化,火性炎上,易襲陽位。然毒邪不盡屬火熱,亦有寒熱之分,因體質不同,毒邪傷人后會產生不同的病理轉歸。毒邪善竄絡脈,滯氣濁血,諸邪蘊積,釀化生毒,損傷絡脈,敗壞臟腑,因此也有“毒必入血”之說。部分毒邪具有一定的傳染性,但其傳染性較弱,不及疫病[14]。

《金匱要略》陰陽毒有“五日可治,七日不可治”的癥狀論述,體現邪毒為患急重,是獨立于六淫之邪的特殊致病因素。從其傳染性而言,陰陽毒亦區別于具有強烈傳染性的疫毒。

尤怡《金匱要略心典》云:“毒者,邪氣蘊結不解之謂。”陰陽二毒均為邪氣蘊積所致。陽毒為火熱之邪蘊積至極所成,相較普通的陽邪致病更劇烈、程度更深、預后不良,易耗血動血,出現“面赤斑斑如錦紋”“唾膿血”等表現。陰毒為陰寒之邪蘊積至極所成,為至陰至純之邪,除有毒的普遍特點外,還易化熱?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“寒極生熱,熱極生寒。”《傷寒論·傷寒例》中亦有寒毒化熱的記載。王好古《陰證略例》[15]言:“傷寒陰毒者,四肢冷,脈沉細……或轉作伏陽在內”,點明陰毒會轉作陽熱之邪伏于內。《校正素問精要宣明論方》[16]描述了蓄熱內甚,陽厥極深的病證,言其因陽氣沉細不能營運于身而致遍身青冷,痛甚不堪,蓄熱極深而致脈沉細欲絕。其病因有二,一是傷于寒極陰毒,二則始得之陽熱暴甚。可見寒極之陰毒可于極深處化熱而致陽厥。

4 從“陰毒在骨,陽毒在血”分析陰陽毒病因脈治

4.1 陰陽毒諸說之辨《脈經·平陽毒陰毒百合狐惑脈證第三》[17]對陰陽毒癥狀的記載更為詳細。陽毒的表現有煩悶不安、狂言奔走、吐血下痢、面部發斑、咽喉痛、唾膿血,其脈浮大數;陰毒的表現有身重背強、腹中絞痛、心下堅強、短氣嘔逆、唇青面黑、四肢厥冷、身如被打,其脈沉細緊數。寒熱說認為,陽毒證熱極,陰毒證寒極雖符合其癥狀,但不能解釋仲景為何用升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒治療陰毒;經脈說認為,邪入陽經為陽毒,但升麻、鱉甲等藥多為入陰分之品;隱著說認為,面赤斑斑如錦紋癥狀顯著故為陽,但陰毒證的“唇青面黑”同樣比較顯著,且《諸病源候論》[18]記載,陰毒亦發赤斑或黑斑;氣血說認為,陽毒在氣分,而吐血、出斑等多為血分癥狀,且升麻鱉甲湯并無氣分藥。綜合癥狀、病機與方藥,陰陽毒當有他意。

4.2 陰病發于骨,陽病發于血《素問·宣明五氣論》中論五病所發:“陰病發于骨,陽病發于血”。部分醫家從五臟角度注解,腎屬骨,為陰中之陰;心屬血,為陽中之陽,故而腎病發于骨,心病發于血?！饵S帝內經太素》[19]云:“陰病發于骨,陽病發于血,以味病發于氣”,其從骨、血、氣3個層次言發病。楊上善注解:“陰之為病,發骨疼等;陽之為病,發于血痹等;五味為病,發于氣不調等?！薄督浗j全書》[20]注解曰:“骨肉陰靜,故陰氣從之。血脈陽動,故陽氣乘之”,認為陰邪侵骨,陽邪侵血,滑壽、汪機、馮兆張、顧世澄等亦持此觀點。

結合“發于”的本意及各醫家的注解,此語包含內發與外邪入侵兩層含義。從外邪入侵的角度看,陰毒屬陰邪,性陰易深入骨髓;陽毒屬陽邪,故侵襲陽動之血脈。從病位的角度來看,毒必入血傷血,后至潰爛[21],陽毒在血,陰毒在比血更深的骨髓。

趙紹琴認為,溫病有髓、血、營、氣、衛五層次,髓比血深[22]。其對“髓分”的論述,與陰病發于“骨”近乎同類。故相較于“陽毒在氣分,陰毒在血分”觀點,從《金匱要略》陰陽毒的癥狀特點而言,其應更進一層,即陽毒病在血分,而陰毒病在髓分。

4.3 陽毒在血與《金匱要略》中“血不利則為水”的血分不同,此處更傾向于溫病學中的血分。溫病血分證宜分三期辨治:初期血熱耗血,瘀熱交結;中期為血熱妄行,兼有瘀滯;后期為熱瘀氣脫或氣隨血脫[23]。陽毒證當屬血分證中期,血熱盛則煩悶不安,狂言奔走;血熱妄行則面部發斑,吐血唾膿血;兼有瘀滯則咽喉痛,身重腰背痛。其脈浮大而數亦是血熱充盛的表現。然其治法不與溫病同,溫病治以涼血解毒、散血止血,治療以犀角地黃湯加涼血止血之品如大小薊、白茅根等;而升麻鱉甲湯則以溫升之雄黃、蜀椒配涼降之鱉甲?！侗静菔觥穂24]言時珍謂芥穗可治吐血、衄血等血證。陽病發于血,味有溫升,又并有涼降,溫升者可使陽熱得以乘陰而出,故以升麻、鱉甲等性寒之品清熱解毒,涼血滋陰,以雄黃、蜀椒散瘀并溫升使陽熱得以乘陰而出。《傷寒論》下焦蓄血同屬血分證[25],仲景以涼降之大黃、芒硝、桃仁等血分藥配伍溫升之桂枝,亦有此意。而陽毒證為毒邪,故選用可殺毒之溫升藥,而不用桂枝等物。

4.4 陰毒在髓仲景對髓分病早有認識,《傷寒論》第11條描述真寒假熱、真熱假寒時,便將病位定于骨髓。《傷寒論·平脈法》言:“陰氣盛,骨髓生”,故骨髓的充盛與陰氣密切相關。陰邪從陰傷骨,普通的寒邪會造成骨節疼痛,如麻黃湯證。《外科正宗》[26]言陰毒為天時寒冷肅殺之氣,沉入骨髓,久則作作腫漸紅,爛斑黑魘。陰毒是極寒之邪,故而深入骨髓,久則作作腫漸紅,爛斑黑魘是化熱的體現?！额愖C活人書》云:“陰毒脈疾,七至八至以上”,劉完素云:“然既脈疾,七至八至以上,疾不可數者,正是陽熱極甚之脈也”。其言陰毒熱于內,在里極深,而身表似其陰寒者也,是以火極,而反以水化也。故其面目青,四肢厥冷等“身表似陰寒”的表現,實為火極反以水化也,咽喉痛,脈疾當為陽熱在里之征。陰毒化熱由骨髓而發,具有部位深,易耗傷陰氣的特點?！队卓戚嫶獯蟪伞穂27]中言:“陽厥極深,蓄熱于內,傳為陰毒”,可見陰毒證中有陽厥的表現。熱深厥亦深,骨髓之熱消耗陰氣,致陰氣不足,則脈沉身疼痛。《傷寒論》第62條言:“發汗后,身疼痛,脈沉遲者,新加湯主之”,此即為陰氣不足,故加人參、芍藥補陰氣。陽厥于內,不能布表,陰氣不足,陰陽不相順接,故四肢厥冷,唇青面黑。陽聚于胸腹,故腹中絞痛、心下堅強。脈沉細緊數,沉細為陰不足,緊代表疼痛,數則是有伏熱在內。髓熱重在養陰清髓,升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒,一則熱太深非溫升可出,二則陰氣已被耗散太多,去溫熱藥防再損津液;三則《本草新編》言殺蟲之藥多耗髓,雄黃、蜀椒皆殺蟲之藥[28],去之亦有不耗髓之意。鱉甲可入至陰之中,引群陰之藥滋其髓,配升麻引之而出,當歸補養陰氣,甘草清熱解毒,諸藥相配,除深入骨髓之熱,陽厥可愈。

縱觀歷代醫家治療陰毒證之方,其寒熱屬性大相徑庭。造成陰毒證癥治方藥多樣性的重要原因是陰毒證隨病情發展分期的不同。其病因為感受天時寒冷肅殺之毒氣,沉入骨髓。病機隨之變幻,按其演變特點可分為三個階段:初期邪入髓分,寒邪刺骨,表里皆寒;中期寒邪化熱,伏于髓分,陽厥陰損;末期陽熱外透,發赤黑斑。感受陰毒所表現出的癥狀及演變需要的時間,與陰毒的暴烈程度、氣候的變化、人體自身體質的陰陽偏頗、藥物的干預等均有一定關系。

初期,天時寒冷肅殺之陰毒猛烈,不入經絡,沉入骨髓,此時為實寒之象,手足逆冷,脈息沉細,身疼痛,治應散寒止痛。《肘后備急方》以川烏頭、干姜為散合鹽水溫服以治之,以川烏頭除骨髓之沉寒痼冷。

中期,陰毒伏于骨髓,寒極化熱,其或因寒閉不除,深郁陽氣,陽氣郁而邪熱生。故可出現陽厥,亦損耗陰氣,后致脈沉細緊數,咽喉痛。此時應以邪熱傷陰為主要病機,故當養陰滋髓,清熱解毒。《金匱要略》之陰毒證便在中期階段,以升麻鱉甲湯治之,辛寒透熱、咸寒滋陰?！痘笔a精選單方》言:“治陰毒傷寒,百合濃煮汁,服一升良”,其以百合滋陰去邪氣。《幼科輯粹大成》則以黃連、黃柏、黃芩、山梔子直折其熱。

末期,陽熱外透,發赤黑斑?！吨T病源候論》[18]記載陰毒發赤斑或黑斑,《溫病條辨》亦有“陰毒發斑”一癥,說明陰毒證亦可發斑?！夺t略十三篇》載婦女陰體,易感陰毒,感之頭疼身痛,四肢閉逆,擠壓眉心印堂、人中、承漿等穴位及頸項、胸前、背后等部位即出現紅斑,其如棗大,重則青紫,此為陽熱外透的表現,此時可擠壓穴位使陽熱外透,亦可使用透邪之藥如豆豉等。

陰毒從陰入骨,化火化熱的發展趨勢符合毒邪的特點。對陰毒病機演變的認識,有利于掌握寒熱轉化的規律,指導髓寒證、髓熱證的用藥。

《圣濟總錄·腎臟門》[29]專論骨髓之病,將骨髓病分為髓虛、髓實。髓虛者腦痛不安,髓實者身體煩躁,勇悍驚熱。并創制補髓羌活丸、地黃煎治療髓虛證,以溫髓湯治療髓虛骨寒證,柴胡湯、地骨皮湯等治療髓實熱證。結合《圣濟總錄》對髓病的認識及《傷寒論》第11條原文,筆者認為髓分證可分為髓熱證、髓寒證、髓虛證,亦有血髓同病證。仲景所記載的陰毒證屬髓熱證;里寒外熱、陰盛格陽之通脈四逆湯證屬髓寒證;男子失精之桂枝加龍骨牡蠣湯證屬髓虛證;骨弱肌膚盛的血痹證則屬血髓同病。髓熱當養陰清髓,髓寒當溫髓散寒,髓虛當固精填髓,血髓同病當補血益髓。精髓與五臟相似,以藏為主,多虛少實,故應以補為主。對不同髓分證的認識及其用藥的總結,可為臨床提供更多的治療依據。如可用升麻鱉甲湯加減治療髓熱之白血病[30];阿爾茲海默癥、近視等疾病也可從血髓同病論治[31-32]。

5 結語

“陰病發于骨,陽病發于血”出自《黃帝內經》。基于此并結合后世觀點,筆者認為,《金匱要略》陰陽毒“陽毒在血,陰毒在髓”中,陽毒病機為血熱妄行,兼有瘀滯,陰毒為伏毒化熱所致。然古籍中陰陽毒之說各異,其是否所指同種疾病亦有待商榷,故希望同道繼續深入探討。