張懷亮治療抑郁癥經驗*

盧靜靜,張懷亮,李磊,徐進

河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

抑郁癥是全球健康的重要問題,其高發病率、高自殺率嚴重危害了患者的生命安全[1-3]。流行病學調查顯示,15歲以上人群中抑郁障礙發病率為1.38%,終身患病率為2.8%[4]。三環類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑等是目前抗抑郁癥的主要藥物,但其產生的不良反應,如嗜睡、坐臥不安、視物模糊、心跳加快等,使43%以上的患者無法堅持治療[5-7]。抑郁癥屬于中醫“郁病”“臟躁”“梅核氣”“百合病”等疾病范疇,病位在肝,與肝失疏泄、氣機郁滯的機制密切相關[8-9]。

張懷亮教授,河南中醫藥大學眩暈病研究所所長,河南省眩暈病診療中心主任,中國中西醫結合學會眩暈病專業委員會主任委員,第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。張教授先后獲得“全國醫德標兵”“全國首批優秀中醫藥臨床人才”“河南省名中醫”“河南省十大師帶徒標兵”等榮譽稱號。張懷亮教授出身于五代中醫世家,自幼跟隨祖父習醫,繼承了國內著名中醫腦病專家李秀林教授的學術思想,并先后跟師于國醫大師張磊教授、首屆全國名中醫白長川教授學習。張懷亮教授從事中醫藥防治腦部疾病研究40余年,學驗豐富,在抑郁癥的診療思路上獨具一格。張懷亮教授重視少陽相火在抑郁癥致病中的關鍵作用,常采用疏解少陽、調暢相火等治法治療本病,同時善于調情志、理氣機,并加強對患者及家屬的行為認知干預,療效頗為顯著,現將其治療抑郁癥的經驗介紹如下。

1 臟腑辨證是診查核心

現代社會工作、學習、生活壓力增大,易致情志不舒,肝失疏泄,發為抑郁癥[10]。張教授認為,本病病位雖主要與肝有關,但常涉及心、脾、腎三臟,及少陽膽、少陽三焦二腑。其中肝主疏泄,喜調達,惡抑郁,肝能調暢情志,使人心情舒暢,既無亢奮,也無抑郁。若郁怒傷肝,肝膽疏泄失職,則肝氣郁結,心情抑郁不適,久郁不疏,則易化火擾心而心煩急躁、口苦;郁火盛則魂擾噩夢連連;腎司二便,而肝主疏泄,肝氣郁而化火下耗腎水,出現“子盜母氣”,致使腎氣不足,出現腎不藏志而記憶力較差,統攝無力則小便夜尿頻數;若肝陽被遏、三焦失宣而不得布散,則易出現畏寒而大便溏;肝木不能生君火,則心君不主令,而化為病火,即“母病及子”,出現情緒消極低落。《靈樞·百病始生》云:“思則氣結。”脾藏意,若思慮過度,脾失健運,則氣不能生而神疲倦怠,意不能藏而思維煩亂。

2 少陽樞機不利、三焦相火郁遏是致病之要

少陽有足少陽膽經和手少陽三焦經之分,二者可調節人體氣機升降出入,維持正常水液代謝?！端貑枴り庩栯x合論》云:“厥陰之表,名曰少陽?！币蚱湮挥诎氡戆肜?有轉輸內外的樞紐作用,故有“少陽為樞”之說?！峨y經·三十一難》云:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。”足少陽膽經和手少陽三焦經的主樞功能正常,則可使氣機通暢無阻,水液正常布散,陰陽保持平衡,臟腑功能正常,從而有效調節人體情志活動。若樞機不利,一方面引起氣機郁而不通,久則化火傷陰,膽火擾亂心神,出現膽怯易驚、情緒不安、不欲言動等癥[11]。另一方面會使水液運行受阻,痰濕內生,上蒙腦竅,腦神被擾,表現為精神難振、心情憂郁、嗜睡、注意力差等癥。

少陽相火起源于命門,寄存于肝腎,由膽主導,通行于三焦,到達機體內外[12]。張懷亮教授認為,相火是腎精之用,三焦元氣之始,五臟六腑運行的源動力。正常情況下,相火動中見靜,可以平衡人體陰陽,溫煦五臟六腑,促進肝臟調暢氣機,激發人體精神活動[13]。因而,張景岳提出“五臟之陽氣,非此不能發”。在病理狀態下,少陽相火郁遏不暢,妄動而成為浮游之火,膽火上炎,上擾君火,心神煩亂,出現心煩易怒、口干口苦、難寐易醒等癥;若相火失宣,郁滯不解,游行三焦之相火無以為繼,則心神失養,腦竅不充,神機受損,出現郁悶不暢、精力下降、記憶力差等癥[14-15]。

3 疏解少陽、調暢相火是治病之基

根據長期的臨床觀察,張教授認為,抑郁癥患者的臨床分型雖然較多,但少陽樞機不利、三焦相火郁遏是各證型的變化基礎。因此,臨證治療時,要以疏解少陽、調暢相火為基本治法,然后根據證型的變化隨機應變。

如肝郁化火、心腎陰虛型患者,其臨床癥狀為情緒低落,心煩急躁,易口腔潰瘍,舌邊紅,苔薄白,脈弦細數。病機為少陽樞機不利,相火被遏,肝郁化火,火郁傷陰,心失所養,腎陰被耗。治宜疏解少陽、扶脾寧心益腎,兼以清瀉相火。方選三調湯加減,該方以古代經典名方小柴胡湯為底方加減石決明、知母、黃柏等藥物而成,是張懷亮教授治療抑郁癥的經驗方,臨床收效頗佳[16-17]。

對于肝郁脾虛氣滯型患者,其臨床癥狀為心情抑郁、煩躁、興趣下降、入睡困難、思慮繁多、多噩夢、身乏力、時有頭懵、納差不思食、偏熱飲、口苦、苔薄白、脈弦。病機為三焦氣機不暢,相火郁遏,肝失疏泄,心君失令。治宜疏肝解郁、養心安神,兼以宣暢相火、清瀉相火。方選逍遙散以疏肝解郁,養血健脾。

對于膽郁痰擾、三焦郁阻型患者,其臨床癥狀為情緒低落,不欲言動,心煩急躁,注意力不集中,吐白痰,口苦,膽怯易驚,納差,倦怠懶動,舌暗紅,苔厚膩,脈滑。病機為三焦不暢,相火被遏,膽郁痰擾,輸布失常。治宜化痰開郁、宣暢三焦,方選柴芩溫膽湯加味。

對于肝郁氣滯、陰陽失調型患者,其臨床癥狀為情緒低落、心煩急躁,時背部、脅部呈游走樣疼痛,口苦、口干,畏寒畏熱,陣發性烘熱汗出,身乏力,不欲食,眠差,入睡困難,舌紅少津,苔薄白,脈細數。病機為氣機不調,相火被遏,正氣虧虛,肝失疏泄,治宜滋陰疏肝、燮理陰陽,兼以調暢相火。方選小柴胡湯合二仙湯、甘麥大棗湯加味。

4 調理氣機乃疏少陽、暢三焦之根

《素問·舉痛論》云:“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、寒則氣收、炅則氣泄、驚則氣亂、勞則氣耗、思則氣結……百病皆生于氣[18]?！奔淳艢鉃椴‰m然各有所傷,但總的來說,不外是人體氣機失調。其中,“氣上、氣緩、氣消、氣下、氣亂、氣耗、氣結”與抑郁證的發生關系密切。《顧松園醫鏡》云:“三焦者,人三元之氣也。總領五臟六腑,營衛經絡,外內左右上下之氣。三焦通,則內外左右上下皆通,其于周身灌體,和內調外,營左養右,導上宣下,莫大于此[19]?！奔慈箍傤I諸氣,氣機的各種變化均會影響三焦通調氣機的功能。在治療上,張教授引經據典提出:“血和順,萬病不生,一有拂郁,諸病叢生焉?！奔匆钟舭Y的治療,處處關乎氣、步步關乎少陽三焦。因此,根據氣之所傷不同,若因大怒氣逆者,應以平肝降氣、疏泄少陽、清瀉相火,方用龍膽瀉肝湯加味;若因憂思氣結者,以疏肝理氣、宣暢三焦,方用逍遙散或柴胡疏肝散等加味;因悲傷過度耗氣者,以補肺益氣、調暢三焦,方用四君子湯合生脈飲加香附等理氣之品;終日驚恐不安而氣亂者,以補腎益膽、疏解少陽、宣暢相火,方用溫膽湯加人參、香附、五味子等;久病氣血不足,氣陷于下者,以升提中氣、宣暢相火,方用補中益氣湯加味。總而言之,要損其有余,益其不足,使少陽得疏、三焦得宣、相火得平,最終達到改善患者臨床癥狀、治療抑郁癥的目的。

5 調暢情志乃增療效、防復發之本

七情的過度偏激對人體的氣血、臟腑均有一定的損害,與抑郁證的發生關系十分密切[20]。張教授認為,除了藥物治療外,抑郁癥患者心理疏導對于增強藥物的治療效果和預防復發尤為關鍵。患者病起于工作、學習、生活、環境等壓力,但其根本原因在于自我調節能力不足,思維固化,局限于自身的錯誤認知行為無法自拔。如何針對此類患者進行心理疏導,是治療本病的關鍵,張教授對此頗有心得。

5.1 憂思氣結,怡情易興一些抑郁癥患者,常因為生活、工作中的一些遭遇或者自身的一些疾病,而陷入深深的悲傷、憂思、悔恨當中。其情緒低落,難以自拔,嚴重影響了日常的生活、工作和學習。對于這類患者,張教授認為,除采用基本藥物治療外,應該首先勸誡患者避免與其他人過度交流病情及遭遇,尋求精神慰藉及博取他人同情,以免其強化自己是患者或不幸者的思想;然后,把患者的病情以認真嚴肅的態度告知家屬,及時糾正患者家屬錯誤的思想觀念及行為方式,勸誡家屬不在患者面前討論病情及既往遭遇,及以關心之名義反復詢問病情改善程度,以淡化其患病意識,緩解精神壓力,減輕患者心理負擔。最后,要囑咐患者增強身體鍛煉,積極參加社會勞動,達到移情易志之目的。

5.2 驚恐氣下,無知無畏一些抑郁癥患者,常因為生活、工作中的一些恐嚇事件或者自身疾病而陷入深深的恐懼當中[21],整日憂心忡忡、難以自持,又常翻閱相關醫學書籍、藥物的說明書、瀏覽關于其疾病本身的科普類文章、視頻等,以為自己命不久矣,從而嚴重影響了自身及家人日常的生活、工作和學習。張教授認為,面對這種偏執、易被醫學知識反噬的患者,應積極勸誡其接觸醫學知識、用專業知識增強其自信心,從而戰勝恐懼的心理狀態。首先,提高患者的依從性,樹立自信心;其次,勸誡患者減少與疾病相關的醫學知識獲取,少關注醫學科普講座、論壇,不閱讀藥物說明書,尤其是藥物的不良反應說明,以免對號入座,從而減輕醫學知識引起擔心、憂慮、焦躁情緒的反噬作用。

5.3 隱情曲意,順情從欲部分抑郁癥患者,常因為個人生活、學習中的私事,或所愿不遂,或難以啟齒,或隱私被人公開嘲笑等,而陷入深深的自卑、懊惱、羞于見人當中[22-23]。其情緒低落,難以面對外人,嚴重影響了正常的生活社交、工作學習。張教授認為,對于所愿不遂的患者,應該循其癥結所在,在患者家屬的積極配合下,盡量滿足其所求愿望,從而順其情志,調其氣機;對于難以啟齒的抑郁癥患者,要屏退左右跟師學習的學生及家屬陪護,由淺入深地打開患者的心扉,幫助其解開相應的難言之隱、商討對策等。對于因工作能力不及他人、學習成績不佳、生活不順而引起的抑郁癥患者,應囑其增加業務能力學習,彌補自己能力的不足,制定適合自己能力的工作和學習目標,避免和其他同學、同事進行學習分數、業務能力的比較,減少心理壓力。

總之,面對這種憂思氣結、驚恐氣下、隱情曲意類的患者,只有坦誠實意、細心溝通、遂其情志、因人開導,才能事半功倍,將藥物的療效發揮到最大,從而取得較好的臨床療效,這也是防治抑郁癥復發的根本之策。

6 驗案舉隅

王某,男,17歲,高二學生,2019年6月21日初診。主訴:情緒低落、心煩半年余。現病史:患者因學習壓力較大,父母期望過高及管教嚴格而心情長期抑郁,半年來出現情緒低落、心煩,且逐漸加重,在鄭州市某醫院被診斷為抑郁癥,口服丙戊酸和樂友,癥狀未見明顯改善?？淘\:情緒低落,不欲言動,心煩急躁,注意力不集中,吐白痰,口苦,喜肉食,膽怯易驚,納差,眠可,身乏力,倦怠懶動,大便黏膩,舌暗紅,苔厚膩,脈滑。張教授對患者和患者母親分開問診,了解到患者自覺來自父母的期望太高,給自己定的學習目標無法達到,經常會被母親責備,變得越來越內向寡言。而患者母親性情急躁易怒,望子成龍,自其子情緒低落以來,已在多家醫院,請數十名主任醫師就診,要求做各種檢查,自己更是心神疲憊、失眠焦躁,且就診時反復打斷張老師問診過程。西醫診斷:抑郁病。中醫診斷:郁病(膽郁痰擾、三焦郁阻)。治法:宣暢三焦、化痰利膽。處方:柴芩溫膽湯加味。方藥組成:柴胡10 g,黃芩9 g,半夏15 g,枳實10 g,陳皮10 g,當歸15 g,炒白芍15 g,炒白術15 g,梔子12 g,黨參15 g,郁金15 g,炙甘草 10 g。10劑,水煎服。囑患者清淡飲食;正視與他人的差距,制定與自己能力相符合的學習目標,不攀比成績;加強體育鍛煉,多跑步;以嚴肅的口吻告誡母親患者無病,患者問題多來自家長的超高期望、過度關注,因此不要過問孩子成績,否則,患者的情況會繼續惡化,甚至自殺;家長應學會放手,讓孩子獨立,把精力轉移到工作中去。家屬聽后表示贊同。

2019年6月28日二診:自述與父母溝通次數減少,晚上開始跑步,情緒低落、不欲言動、心煩急躁較前有所改善,身力增加,吐痰次數減少,膽怯易驚現象好轉,注意力仍不集中,口苦,納呆,白日欲睡,做事易糾結,大便黏膩好轉,舌暗紅,苔厚膩,脈滑。中藥守6月21日方加葛根15 g,半夏加至30 g。10劑,水煎服。情志調節基本同前。

2019年7月10日三診:自述母親與自己深入溝通,表示以后不干預自己的學習,詢問病情的次數減少了,覺得心中壓力稍好轉,情緒低落明顯好轉,心已不煩,仍有社交恐懼感,口苦、膽怯易驚、昏昏欲睡較前好轉,注意力仍不集中,身乏力,納眠可,二便調,舌紅,苔白厚,脈滑。中藥守6月28日方加桂枝10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。15劑,水煎服。鼓勵患者母親繼續保持目前狀態,將精力轉移到工作中。

2019年8月6日四診:服上方,諸癥好轉,情緒已不低落,未訴明顯不適癥狀,心不煩,口不苦,身稍乏力,納眠可,二便調,舌淡紅胖大,苔薄,脈弦細。中藥守7月10日方加遠志10 g,九節菖蒲15 g。10劑,水煎服。1年后隨訪,患者自述已愈。

按語:該患者長期處于壓抑狀態下,肝木郁滯,不能條達,又喜油膩,致使痰濁內生,阻礙水液運行,氣郁痰擾,三焦不暢,相火輸布失常,而現諸癥。治療時應以柴芩溫膽湯加味化痰開郁、宣暢三焦。同時對患者及其父母進行開導。方中柴胡性味苦微寒,擅長解肝郁,使邪氣外達,具有疏利少陽氣郁的功效;黃芩性味苦寒,擅長瀉熱邪,使邪氣內徹,可以清利少陽邪熱。兩藥配伍,具有暢達調和表里、宣暢少陽樞機、疏泄肝膽氣機、清利肝膽郁熱的作用,能夠做到經腑同治、疏清并行,使膽氣通達、樞機得暢、情志安和,同時防止少陽疾病出現經腑同病,氣郁化火的疾病轉變,為君藥。半夏、陳皮辛溫,燥濕化痰、理氣行滯,白術、黨參健脾祛濕,以杜生痰之源;枳實降氣導滯,消痰除痞,宣暢三焦。當歸性溫,補血活血,白芍性微寒,養血平肝、柔肝斂陰,以上共為臣藥。梔子清熱瀉火,治療膽郁化火所致的煩躁不安,郁金性寒入膽,既能清利肝膽實熱,又能行氣解郁,是為佐助之品。炙甘草調和諸藥,為使藥。二診時患者癥狀已好轉,痰濁蒙蔽清竅之癥尚在,故增加半夏至30 g,以增強化痰之力,加葛根以升清陽之氣,使清竅得養。三診時患者注意力未明顯改善,此心陽不至,心君不主令之象,因此加桂枝以溫通心陽,加龍骨、牡蠣以重鎮安神。四診時患者癥狀已向愈,因此稍加開竅之遠志、九節菖蒲以化痰開竅,祛除余邪。本案取效的關鍵與對患者及其家屬的行為認知干預有密切關系,張教授日常門診患者多,很難做到與患者進行長時間的溝通和交流,但是每次遇到這種情況,張教授寧愿犧牲自己下班的時間,也要多花一些時間去全力糾正患者及家屬的一些錯誤認知行為。張教授認為應該更加耐心,多拿出一些時間和精力去開導患者和家屬,這樣情志與用藥相結合,才能事半功倍。

7 體會

張懷亮教授認為抑郁癥因情志而生,因情志而加重,重視少陽、三焦、相火在抑郁癥發病中的關鍵作用,認為抑郁癥的核心病機是少陽樞機不利、三焦相火郁遏,而疏解少陽、調暢相火是治病之基礎,調氣機乃疏少陽、暢三焦之關鍵,調情志乃增強療效、防止復發的根本。張懷亮教授通過大量實踐經驗總結出治療抑郁癥的經驗,希望能對本病的臨床診療提供參考。