苓桂術甘湯研究新進展及質量標志物預測分析*

常銀濤,朱翠玲

河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000

苓桂術甘湯最早見于東漢末年醫圣張仲景所著《傷寒雜病論》中,是溫陽化飲、健脾利水的代表方劑,由茯苓、桂枝、白術、甘草4味藥物組成[1]。該方多用于中陽素虛、水飲停聚引起的疾病。現代研究表明該方在循環系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統等方面應用廣泛[2]。此方以茯苓健脾利水、消痰化飲之功為君;桂枝因其溫陽化氣、平沖降逆之功為臣;白術以其健脾燥濕之功為佐;同時苓、桂相須為用,增強溫陽化氣,降逆利水之功;苓、術相須為用,增健脾祛濕之能;桂、術組合,亦可增強溫陽健脾的作用,共同體現了脾為水之中州的含義。甘草調和諸藥,共奏溫陽化飲、健脾利水之功用。

質量標志物的概念[3](Q-Marker)是近年來由劉孝昌院士為提升中藥的質量研究和促進質量標準的建立而提出的。此概念一經提出便廣泛應用于單藥的研究,對于復方的研究較為缺乏。本文將對近年來苓桂術甘湯的化學成分、藥理作用以及臨床應用等進行綜合闡述,并在“五原則”的指導下對苓桂術甘湯進行質量預測分析,以期為苓桂術甘湯臨床質量控制體系的建立提供理論參考。

1 主要化學成分

中藥的化學成分復雜多樣,不同配伍中起作用的成分及含量也不盡相同,中藥復方又是中藥配伍的進一步升華,復方具有多成分、多途徑、多靶點等特點[4-5],使中醫藥在長遠的應用與發展中受到一定的限制,故中醫復方化學成分及其質量控制成為中醫藥現代化的一項重要內容。近年來有關苓桂術甘湯的化學成分,諸多學者進行了較為系統的研究。

茯苓由多糖類、三萜類、甾醇類、揮發油類、蛋白質等化學成分組成,其中三萜類和多糖類為茯苓的主要化學成分[6-7]。沈玉萍等[8]運用高分辨質譜法對茯苓皮甲醇提取物進行研究,最終分析取得了17種三萜類化合物。牛爽等[9]采用硅膠、高效液相色譜等柱色譜方法對茯苓菌核提取物進行分析,得到3-表去氫土莫酸、豬苓酸C、去氫茯苓酸、茯苓酸等14個三萜化合物。近年來國內外學者研究發現多糖類是茯苓的主要化學成分,其中5種為D-Glucan類均多糖,其余均為以β-(1→3)葡聚糖支鏈為主要結構的雜多糖[10-11]。

桂枝由苯丙素類、萜類、黃酮及其苷類、揮發油、有機酸、甾體、酚酸類和內酯類等化學成分組成[12]。劉瑞等[13]應用UHPLC-Q-Orbitrap HRMS技術對桂枝水溶性化合物進行分析,共鑒定出苯丙素、苯丙素苷、黃酮、木脂素、倍半萜和小分子酚酸等20個化合物。王丹等[14]采用多種方法對桂枝70%乙醇提取物進行研究,分離鑒定出22個化合物,其中13個化合物為丙素類。靳永亮等[15]應用Sephadex LH-20柱層析、制備型高效液相色譜等多種方法對桂枝乙醇提取物分析鑒定蚱蜢酮、2,3-二羥基-1-(4-羥基-3,5-二甲氧基苯基)-1-丙酮、赤型-1,2,3-三羥基苯丙烷、1-苯基-1,3-丙二醇、香豆素、肉桂酸、對羥基肉桂酸、鄰羥基肉桂酸、鄰甲氧基肉桂酸、肉桂醛、阿魏酸、咖啡酸乙酯等13個化合物,其中11個為苯丙素類化合物。

白術由揮發油類、內酯類、多糖等化學成分組成[16-17]。曾志等[18]對3個不同產地的白術進行揮發油提取后,通過氣相色譜-質譜(GC-MS)鑒定得到24個化學成分,其中相同的有21個,不同產地的樣品揮發油中含量最高的成分均為蒼術酮。李瀅等[19]采用硅膠柱色譜方法對麩炒白術進行分離提純,通過譜學數據鑒定出蒼術酮、白術內酯Ⅰ-Ⅲ、白術內酯VⅡ、表白術內酯Ⅱ-Ⅲ、雙白術內酯等20個化合物,此研究結果中大多數化合物為白術的代表性化學結構類型之一的桉烷型倍半萜。梁中煥等[20]經乙醇分級及Sepha-dex G-75層析柱制備,應用Sephadex G-75、DEAE-陰離子交換纖維素層析及HPLC驗證得到YY13008、PAM、WAM、PSAM-1、PSAM-2和AMP6中多糖。陳文等[21]采用柱后衍生法及苯酚-硫酸法檢測出白術至少能提取出17種氨基酸,并準確測算出氨基酸的總含量。

甘草由黃酮類和三萜類化合物等組成。馬海娟等[22]應用高效液相色譜-質譜(HPLC-MSn)法對甘草進行分析鑒定,得出查耳酮類、二氫黃酮類、黃酮及黃酮醇類、異黃酮類等23個黃酮類化合物和7個三萜皂苷類化合物,其中鑒定出的三萜皂苷類化合物均為甘草酸類衍生物。趙艷敏等[23]采用 HPLC-Q TOF-MS法,對甘草提取物通過二級高分辨質譜分析鑒定得出黃酮類、三萜皂苷類及香豆素類化合物,其中黃酮類化合物居多,三萜皂苷類次之,香豆素類最少。胡耿等[24]采用多種柱色譜分析,并結合制備液相等方法對甘草提取物進行分離純化,鑒定出異甘草查耳酮B、甘草異黃酮G、異甘草素、異甘草苷、刺甘草查耳酮、香豌豆酚、芒柄花苷等10種黃酮類化合物。

2 藥理作用

2.1 抗炎癥反應炎癥反應的發生與炎癥因子、T淋巴細胞群等機體免疫機制密切相關。目前有研究發現,Aβ蛋白可通過與CD36、toll受體結合,激發膠質細胞的活性,啟動神經系統的炎性機制,同時炎性因子的釋放可加速Aβ蛋白的沉積和神經炎癥反應的發生,觸發機體的免疫機制,加速阿爾茲海默病的病理過程[25-27]。陳君媚[28]通過阻斷腦淋巴液引流誘發神經炎癥反應,研究苓桂術甘湯抗神經炎癥的病理機制,得出苓桂術甘湯改善由腦淋巴阻斷引起的神經細胞炎癥反應可能與降低水通道蛋白4相關的白細胞介素(interleukin,IL)-1β水平密切相關。桑鋒等[29]通過檢測過度激活的小膠質細胞使用苓桂術甘湯后IL-1β、IL-6及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α炎癥因子的含量,得出苓桂術甘湯抵抗神經炎癥反應是該方治療阿爾茲海默病的重要病理機制。陳星等[30]通過臨床研究發現苓桂術甘湯可通過調控TNF-α、IL-1β、IL-18、超敏C反應蛋白等因子水平,達到緩解炎癥反應的目的。劉小雨[31]通過對心臟術后炎癥模型小鼠的觀察研究發現,苓桂術甘湯和小承氣湯化裁方可通過調節小鼠腸道菌群的豐富度來抑制心臟術后炎癥的發生。袁旭[32]通過對脾虛痰濕型大鼠模型的研究發現,苓桂術甘湯可通過抑制TSLP、TNF-α、VCAM-1、IL-4基因及其蛋白的表達緩解過敏性鼻炎大鼠的癥狀。

2.2 調控糖脂代謝姚賀之[33]研究發現苓桂術甘湯可通過PTGS2、TNF、NR3C1、ESR1、PIK3R1、CYP19A1、ACE、IL2等關鍵靶標治療代謝綜合征,其機制可能是通過調控PI3K及COX靶標位點分別對糖代謝和脂質代謝通道進行干預,進而達到降血脂降血糖的目的。周健翔[34]認為苓桂術甘湯可通過減少TRAF-3、NF-κB(p65/P-p65)、TLR4通路及其相關蛋白水平,同時抑制脂代謝、炎癥因子等基因的表達,達到治療非酒精性脂肪性肝病的目的。王潘等[35]研究發現苓桂術甘湯可明顯降低非酒精性脂肪肝模型大鼠體內的血脂血糖,通過加速糖脂代謝方式達到治療和預防非酒精性脂肪性肝病的目標。毛堂友等[36]通過研究發現,苓桂術甘湯糖脂代謝的方式可能是通過抑制DGAT2、PKCεmRNA及相關蛋白的表達水平。韓景波等[37]通過運用苓桂術甘湯治療痰濕中阻型高脂血癥發現,該方可明顯改善高脂血癥患者的癥狀與體征,降低患者血脂生化指標。王旭[38]通過UHPLC-Q-TOF-MS方法研究發現,苓桂術甘湯可能通過抑制LOX和COX通道,調控機體的脂質代謝。

2.3 保護心肌細胞近年來,研究發現苓桂術甘湯可通過調控相關信號通路達到抑制心肌細胞損傷的目的。趙陸璐等[39]研究發現苓桂術甘湯可通過調控TLR4/Myd88通路,使血清TNF-α和IL-6水平明顯降低,IL-10明顯升高,進而減少心肌細胞損傷,改善模型大鼠心室重構與心功能。唐薪騏[40]研究發現苓桂術甘湯治療慢性心力衰竭大鼠模型的機制可能通過調控PERK-e IF2α-ATF4/CHOP信號通路,減少心肌組織內質網應激標志性蛋白的表達,可減少心肌細胞的應激反應,從而保護心肌細胞。鐘曉瑩等[41]研究發現苓桂術甘湯可通過調控TNF、癌癥通路等信號通路,通過多種靶點起到干預心力衰竭的效果。王靚等[42]通過對心力衰竭模型大鼠的研究,發現苓桂術甘湯可通過調控模型大鼠心肌組織中TNF-α蛋白及其mRNA表達、降低血清核因子-κB、IL-1β的水平,進而達到干預慢性心力衰竭的目標。李曉玲等[43]在苓桂術甘湯對慢性心肌損傷大鼠模型的保護機制與核因子E2相關因子2關系的研究中發現,苓桂術甘湯可通過促進Nrf2、HO-1 mRNA及其蛋白的表達起到保護心肌細胞的作用。杜超等[44]通過對大鼠心肌缺血再灌注模型的研究發現,苓桂術甘湯可能通過調控模型大鼠心肌細胞轉化生長因子β1 mRNA及蛋白表達水平,減輕冠狀動脈缺血再灌注引起的心肌細胞損傷。

2.4 調節水液代謝近代學者研究發現水通道蛋白(aquaporin,AQPs)在多個系統中均有分布,是一種位于細胞膜上對人體水液代謝具有決定性作用的通道蛋白[45-46],運用現代醫學詮釋中醫脾主運化及腎主水的內涵。研究發現通過運用溫陽消飲法可明顯減少模型大鼠胸腔積液的含量,同時應用免疫組化方法得出溫陽化飲法可通過促進模型大鼠小腸AQP4和腎臟AQP2表達,實現治療的目的[47-49]。方偉等[50]對不同分級慢性心力衰竭患者的研究發現,隨著心力衰竭病情的加重,患者的中醫證型逐步轉為陽虛水停,同時患者體內的AQP2含量也隨之升高。羅熾瓊等[51]通過對內耳膜迷路積水豚鼠模型的觀察得出,苓桂術甘湯減輕積水的作用機制可能與調控前庭膜上AQP2的表達有關。

2.5 抗氧化應激袁琪等[52]利用高效凝膠色譜對苓桂術甘湯中多糖成分進行研究發現,苓桂術甘湯通過多糖及五環三萜類物質發揮抗氧化作用。湯同娟等[53-54]觀察含有苓桂術甘湯的血清對由H2O2誘導損傷的H9c2細胞的干預作用,發現苓桂術甘湯可能分別通過調控Nrf2/BNIP3和PI3K/Akt信號通路,減少心肌細胞及其線粒體氧化應激造成的心臟損傷。丁婉雪等[55]通過觀察苓桂術甘湯含藥血清對心肌細胞氧化應激損傷模型處理后對比研究發現,苓桂術甘湯可通過提高心肌細胞活力及谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶活性,降低乳酸脫氫酶活性、氧自由基、丙二醛水平,抑制心肌細胞的氧化應激。此外有研究發現苓桂術甘湯可通過刺激Nrf2/ARE信號通路相關基因及其蛋白的表達,改善氧化應激,抑制心肌細胞的損傷,達到抗氧化的目的[56-57]。同時,盧文藝等[58]通過觀察加味苓桂術甘湯治療代謝綜合征大鼠模型的研究發現,加味苓桂術甘湯可能通過PPARγ刺激adiponectin mRNA的表達起到抗氧化的作用。

3 臨床應用

溫陽健脾、化飲利水是苓桂術甘湯的中醫傳統功效,該方主要用于治療脾陽不足、痰飲內停所引起的痰飲病。現代臨床主要應用于痰飲引起的循環系統、呼吸系統、消化系統等疾病。

3.1 循環系統疾病劉忠貴[59]在觀察苓桂術甘湯加減聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭患者的研究中發現,經聯合治療后可明顯緩解慢性心力衰竭患者臨床癥狀,亦可顯著改善心功能。任欣等[60]在苓桂術甘湯聯合托拉塞米治療心力衰竭的臨床研究中,通過對152例心力衰竭患者的觀察發現,經中西醫聯合治療可調控IGF-Ⅰ、syndecan-4、Gal-3水平,進而緩解心力衰竭癥狀、改善心功能。方榮等[61]對苓桂術甘湯加減治療的92例老年急性心力衰竭患者觀察發現,苓桂術甘湯加減聯合西藥治療可明顯改善血清RDW和BNP等指標,改善心力衰竭癥狀,提高心功能。

3.2 呼吸系統疾病袁逸帆等[62]應用苓桂術甘湯加減聯合消水貼治療肺癌合并胸腔積液患者的研究中發現,經內服外敷治療后患者中醫證候積分明顯降低,同時可顯著減輕患者胸腔積液量。李琨照等[63]在對苓桂術甘湯合并福辛普利治療的89例肺動脈高壓合并慢性阻塞性肺疾病患者的臨床研究中發現,聯合治療可顯著緩解肺動脈高壓合并慢性阻塞性肺疾病患者的臨床癥狀,同時在抑制心室重構及降低肺動脈血壓方面亦有明顯療效。吳靈芝等[64]運用針灸聯合加減苓桂術甘湯對卒中相關性肺炎的臨床治療中發現,針灸聯合加減苓桂術甘湯可明顯改善肺部炎癥反應及神經損傷情況。

3.3 消化系統疾病林博等[65]通過對苓桂術甘湯治療脾胃氣虛型功能型消化不良患者的研究發現,苓桂術甘湯可明顯降低脾胃氣虛型功能型消化不良患者的胃蛋白酶Ⅰ和Ⅱ、血清胃泌素-17,改善患者的臨床癥狀,提升患者的生活質量。李杰等[66]對慢性心力衰竭胃動力下降患者應用莫沙必利和苓桂術甘湯的對比研究發現,苓桂術甘湯較莫沙必利能更明顯改善慢性心力衰竭胃動力下降患者的胃腸道癥狀評分及胃排空時間。江月斐等[67]通過對腹瀉型腸易激綜合征脾虛證患者腸道菌群的研究發現,苓桂術甘湯可通過調控腹瀉型腸易激綜合征脾虛證患者的腸道需氧菌及厭氧菌菌群的數量,改善該類患者臨床癥狀。張會存等[68]通過二陳湯合苓桂術甘湯治療NASH大鼠模型的研究發現,二陳湯合苓桂術甘湯可通過抑制TNF-α與NF-κB蛋白的表達,減緩肝臟的炎性損傷,從而達到治療非酒精性脂肪性肝病的目的。同時,有研究發現苓桂術甘湯可通過抑制凋亡及壞死相關因子的表達,減輕肝臟的脂肪沉積,進而達到治療非酒精性脂肪性肝病的目的[69]。張營等[70]應用苓桂術甘湯和三甲散治療34例肝硬化腹水患者的研究發現,苓桂術甘湯和三甲散可明顯降低HA、LN、PCIII、c-Ⅳ等指標,同時可提高患者的免疫功能。

3.4 其他苓桂術甘湯不僅可用于治療心肺疾病和消化系統疾病,還用于治療腦病、內分泌等疾病。黃江榮等[71]應用苓桂術甘湯治療代謝綜合征大鼠模型發現,苓桂術甘湯可明顯降低模型大鼠的體質量,同時可明顯改善因代謝綜合征引起的糖脂代謝紊亂。王勝男等[72]運用苓桂術甘湯治療80例痰飲型梅尼埃綜合征眩暈患者的臨床觀察發現,經苓桂術甘湯治療后患者的癥狀明顯改善,同時T淋巴細胞亞群(CD3、CD4、CD8)以及IgG、IgA、C3水平得到了顯著提升。馬星月等[73]通過網絡藥理學方法研究發現,苓桂術甘湯可通過調控相關靶點及通道顯著改善小鼠的抑郁樣癥狀,同時小鼠的腦內神經元數量及形態均有所恢復。劉衛華[74]運用活血健脾利水法治療視網膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫的研究發現,經苓桂術甘湯聯合復方血栓通膠囊治療的患者,視力及黃斑厚度較治療前均有明顯改善。

4 Q-marker 預測分析

Q-marker是為了更好地把控中醫藥質量研究和標準研究而提出的新概念,目前此概念大多用于單味藥的研究,對于復方的相關研究略有欠缺,故筆者從質量傳遞與溯源、特有性、有效性、可測性以及復方配伍5個方面探討苓桂術甘湯質量標志物的發現途徑,可進一步提升苓桂術甘湯的臨床應用價值,提升質量控制體系的水平。

4.1 基于質量傳遞與溯源的苓桂術甘湯Q-marker預測分析中藥質量的基石是中藥化學成分的含量水平,而影響中藥化學成分的因素復雜多樣,因此把控中藥形成過程和完善中藥質量傳遞與溯源體系至關重要。曹政華等[75]通過中藥系統藥理學數據庫與分析平臺(TCMSP),以口服生物利用度>30%和類藥性>0.18為標準,對苓桂術甘湯(茯苓、桂枝、白術、甘草)的有效活性成分進行篩選,共得到120種活性成分,其中白術的活性成分7種,茯苓的活性成分15種,桂枝的活性成分7種,甘草的活性成分92種,桂枝與甘草共有活性成分1種。陳蒙等[76]通過對苓桂術甘湯指紋圖譜進行反復分析研究發現,其圖譜相似度均大于0.9%,并且確定了甘草苷、甘草酸及桂皮醛的吸收峰分別是230 mm及290 mm,同時測定出3種化合物的含量。

4.2 基于成分特有性的苓桂術甘湯Q-marker 預測分析

4.2.1 茯苓的特有性分析茯苓是多孔菌科真菌茯苓Poriacocos(Schw.)Wolf的干燥菌核。有文獻報道茯苓的化學成分主要有多糖類、三萜類、甾醇類、揮發油類、蛋白質等。目前普遍認為三萜類是茯苓中的主要活性成分,其中茯苓酸、去氫土莫酸等含量較高,較具特征性[77]。

4.2.2 桂枝的特有性分析桂枝是樟科植物肉桂CinnamomumcassiaPresl的干燥嫩枝。有研究顯示桂枝的化學成分主要是揮發油類,包括桂皮醛、肉豆蔻醛、鄰甲氧基桂皮醛等。目前普遍認為桂皮醛為桂枝的主要活性成分[78]。此外更有苯丙素類、萜類、黃酮及其苷類、有機酸、甾體、酚酸類和內酯類。有研究報道瑞諾烷類二萜可作為樟科樟屬植物的特征性成分[1]。

4.2.3 白術的特有性分析白術是菊科植物白術AtractylodesmacrocephalaKoidz.的干燥根莖。有研究表明白術化學成分主要是倍半萜、三萜、香豆素、苯丙素、黃酮、多糖、聚炔、氨基酸等類成分,其中倍半萜類、聚炔類及多糖含量最多[79]。目前普遍認為倍半萜類為白術中含量較高且活性較強的主要成分,其中白術內酯Ⅰ、白術內酯Ⅱ、白術內酯Ⅲ可以作為白術的特有成分。

4.2.4 甘草的特有性分析甘草是豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.、脹果甘草GlycyrrhizainflataBat.或光果甘草GlycyrrhizaglabraL.的干燥根和根莖。有研究表明甘草化學成分主要是三萜皂苷類化合物、黃酮類化合物、香豆素類化合物、氨基酸類化合物以及揮發油類物質等[80],其中三萜類和黃酮類化合物為甘草的主要化學成分。目前普遍認為甘草酸、甘草次酸、甘草苷、異甘草苷可以作為甘草的特有成分。

4.3 基于成分與藥效關聯的苓桂術甘湯Q-marker預測分析中藥的有效性是臨床療效的基礎,質量控制是保證中藥有效性的根本目的。因此中藥的有效性也逐漸成為質量控制的重要把控手段。

4.3.1 抗炎癥反應現代研究發現茯苓具有抗炎作用,Lee等[81]通過對椰子菌核的乙醇提取物研究發現,茯苓酸A可通過抑制RAW264.7細胞中NO的產生和iNOS的表達及下調COX-2蛋白表達降低PGE2水平的方式達到抗炎的作用。趙強強[82]通過對不同方法提取到的茯苓多糖研究得知,茯苓多糖可通過調控IL-6、TMF-α及其mRNA的表達抑制炎癥反應。Li等[83]研究發現白術內酯I可通過抑制肉芽的生長控制急慢性炎癥反應的進展。有研究報道桂皮醛的抗炎作用可通過調控Toll樣受體4(TLR4)及COX-2和iNOS表達,同時抑制 NF-κB 信號通路實現[84]。同時現代藥理研究表明,甘草中黃酮類化合物可能為抗炎、抗菌的主要活性成分。

4.3.2 調控糖脂代謝Sun等[85]研究發現水不溶性多糖(WIP)可通過提高腸內丁酸水平、改善腸黏膜完整性、激活腸PPAR-γ通路的方式,改善腸道菌群,進而預防或治療糖脂代謝紊亂。Huang等[86]研究發現茯苓酸可通過調節葡萄糖轉運蛋白的表達,促進其再分布的方式調節脂肪的代謝。Gou等[87]通過研究發現,從甘草根中提取到的化合物相比阿卡波糖具有更強抑制α-葡萄糖苷酶的作用。同時有研究發現光甘草定可通過抑制細胞色素P4503A4,減輕對低密度脂蛋白的氧化,抑制冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展[88-89]。

4.3.3 保護心肌細胞王瓊等[90]通過茯苓多糖對心肌梗死大鼠模型治療的研究得知,茯苓多糖可通過調控NF-κB通道抑制炎癥因子的表達,從而緩解心肌梗死大鼠心肌細胞壞死的范圍,預防心肌梗死的發生與發展。現代研究發現,桂皮醛及甘草次酸可通過對抗顫動、撲動等心律失常,維持竇房結的自律性,抑制冠狀動脈缺血情況,進而起到保護心肌、改善心功能的作用[91]。

4.3.4 調節水液代謝傳統藥理研究表明茯苓具有利水滲濕的作用。有研究發現茯苓可通過降低肺通透指數、肺的干濕比及肌酸激酶含量并且增加血清中白蛋白的含量,改善模型大鼠上焦停飲的情況[92]。同時又有研究發現茯苓皮的利尿作用強于茯苓,其機制可能與茯苓酸、豬苓酸C、去氫齒孔酸、齒孔酸和去氫齒孔酮酸等四環三萜類化合物促進了Na+的重吸收和K+的排泄有關[93]。

4.3.5 抗氧化應激有研究發現烏拉爾甘和脹果甘草根中純化提取到的甘草多糖具有良好的體外DPPH、超氧陰離子及羥基自由基清除的能力[94-95]。Lee等[96]研究發現茯苓酸可通過促進自噬相關蛋白、p-PI3K、p-FoxO/過氧化氫酶及IGFBP-3表達,降低老化細胞中mTor磷酸化和p70S6K的水平,實現抗氧化的作用。李燕凌等[97]通過茯苓多糖的體外抗氧化研究發現,茯苓多糖可通過自身氧化還原能力抗氧化,同時發現其抗氧化能力與濃度呈正相關。

4.4 基于復方配伍環境的苓桂術甘湯Q-marker預測分析中藥的藥理作用各有千秋,不同藥物配伍可產生增效、減毒等作用,進而可增加藥物治療范圍及效果,復方配伍是方劑最主要的環節,復方可通過不同的配伍方式有重點地對疾病所展現出的病機發揮治療效果。現代藥理研究證明,藥物的配伍會加強本身的某些藥理作用或抑制其不良反應。李白雪等[98]對茯苓、桂枝藥對在治療慢性心力衰竭中對水液代謝的研究發現,茯苓、桂枝藥對可明顯改善心功能及維持水液代謝的穩定,與去茯苓、桂枝藥對相比,茯苓、桂枝配伍可促進小便代謝平衡并且可抑制水液過度代謝。劉鍔[99]應用茯苓、桂枝單味藥及其藥對治療慢性心力衰竭的研究表明,與茯苓、桂枝單藥組對比茯苓、桂枝藥對組在降低LDH、CK、CK-MB指標方面更明顯,治療心肌缺血療效更顯著。賈波等[100]通過對白術、茯苓單藥及其二者配伍對比研究發現,對于茯苓、白術配伍具有明顯下調脾氣虛大鼠結腸組織VIP的含量,同時證明應用現代藥理學方法顯示茯苓、白術配伍益氣健脾、振衰起廢之力明顯優于單味藥。

4.5 基于成分可測性的苓桂術甘湯 Q-marker 預測分析質量標志物的“五原則”息息相關,傳遞與溯源、特有性、有效性等為基本條件,其成分可測性亦是不可或缺的,并且成分可測性是其他四原則的先決條件。2020年版《中華人民共和國藥典》規定茯苓、桂枝、白術、甘草的含量測定成分有肉桂醛、甘草苷、甘草酸等;單國順等[101]應用不同煎煮方式研究苓桂術甘湯有效成分含量的波動,發現傳統散煎方式下有效成分含量明顯高于現代包煎的方式,確定了苓桂術甘湯中肉桂醛、肉桂酸、甘草苷及甘草酸4種有效化學成分。楊飛等[102]在230 nm波長下采用HPLC法分析出甘草苷、甘草酸銨、肉桂酸、桂皮醛、茯苓酸和白術內酯Ⅱ為苓桂術甘湯中的6種活性成分,這些化學成分在相應波峰及濃度下具有良性線性關系,且r>0.999 0;同時測定出每種化學成分的具體含量。

綜上所述,茯苓多糖、茯苓酸、豬苓酸C、去氫土莫酸、甘草苷、甘草酸銨、肉桂酸、桂皮醛和白術內酯Ⅱ可以作為苓桂術甘湯的質量標志物。

5 結語

苓桂術甘湯是溫陽化飲、健脾利水的代表方劑,臨床常用于治療呼吸、循環、消化等系統屬脾陽虛衰、水飲停滯引起的疾病。近年來,關于單藥的研究發展迅猛,但面對日益增長的質量控制需求,單藥的研究仍未能達到臨床要求,中藥質量標志物概念的提出不僅是多學科的簡單整合,更為中醫藥質量控制體系的建立提供契機,臨床治療以復方方劑為主,更貼合質量標志物“五原則”的要求,更具有研究價值,并且也為全程質量控制體系的建立提供可行性。本文以“五原則”為主線,對苓桂術甘湯的質量標志物進行預測分析,為經典名方苓桂術甘湯的后續工作做鋪墊,為其質量標準的確立提供參考。