針灸治療甲狀腺結節的臨床研究進展*

俞佳煒，裴 迅

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫院（湖北中醫藥大學附屬醫院），湖北 武漢 430061；3.湖北省中醫藥研究院，湖北 武漢 430074）

甲狀腺結節（thyroid nodule）是指甲狀腺細胞由于在局部異常生長所引起的組織結構異常的團塊，臨床表現為頸前局部腫大或隨吞咽動作上下移動的腫塊[1]。根據近年的流行病學研究顯示，使用現代高分辨率超聲（US）可以在多達76%的健康人中檢測到甲狀腺結節，且在30～50 歲女性人群中高發[2]。隨著環境、飲食、體檢的廣泛普及等原因，甲狀腺結節在全球范圍內的發病率呈上升趨勢，目前對于良性甲狀腺結節多優選定期隨訪和激光消融術，但其發病率高，且隨著體積增大，極易出現壓迫現象，逐漸引起了學術界高度的關注，因此目前當務之急是尋找更有效的醫療干預策略和方法。

針灸為我國的文化寶藏，是極具中國特色的一種治療方法，可以單獨或聯合應用治療甲狀腺結節，具有療效高、成本低、不良反應少、無成癮性等優勢，日益受到國內外廣泛關注[3]。鑒于此，本文從單純針刺、針藥聯合、其他針法三個方面，對近年來針灸治療甲狀腺結節的研究進展進行總結。

1 中醫對甲狀腺結節的認識

1.1 概述 甲狀腺結節在中醫學中可以歸于“癭病”的范疇，臨床表現有喉前頸部腫大，自覺頸前脹悶，咽有阻塞感，或伴有聲音嘶啞等癥狀。中醫對“癭”的認識源遠流長，《濟生方·癭瘤論治》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”古人就已經發現癭病的發生主要與情志因素密切相關。晉代嵇康《養生論》云：“頸處險而癭，水土之使然也。”前人已注意到了癭病與地域環境相關。南宋·陳無擇在《三因極一病證方論》云：“堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結者，名筋癭；赤脈交絡者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭。”古人將癭病提出了明確的分類，參考其描述的臨床表現，有醫家認為甲狀腺結節多歸屬于“氣癭”的范疇，但甲狀腺結節的中醫病名仍有許多爭議，陳如泉教授立足臨床，結合現代醫學影像學檢查資料確立中醫病名，并創造性地將“癭結”與“結癭”用于對甲狀腺結節的命名[4]。

1.2 病因病機 關于本病病因病機的描述，《圣濟總錄·癭瘤門》就提出癭病“婦人多有之”，認為該病與體質因素密切相關。隋·巢元方《諸病源候論》曰“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”，指出水土與情志是導致癭病的主要因素。因此，許多古代醫家認為體質、情志、水土等因素，導致氣郁、痰濁、血瘀結于頸部，是形成甲狀腺結節的主要病因病機。現代醫家中，多個學者認為該病與肝脾腎密切相關，但在認識該病的著重點不一樣，治療的角度也略有差異。路波教授根據甲狀腺半表半里位置，病程持久，發病與氣滯、痰濕、瘀血相關，當屬陰證，故甲狀腺結節可歸屬為半表半里陰證，即為厥陰病[5]。蘇鳳哲教授則認為甲狀腺結節多因脾胃升降失常，水液運化失司，濕邪內停所致[6]。高思華教授認為，甲狀腺結節發病過程中肝氣郁結、氣滯血瘀是首要的致病因素；而肝旺乘脾或肝虛脾侮致使脾運不利，濕滯成痰，痰瘀互結于頸前是其至關重要的病機[7]。因此，氣滯、痰凝、血瘀既是癭病的基本病機，本病又由于憂思郁怒，肝氣郁結，氣滯水停，水濕困脾，脾失健運，釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前而成癭病。

2 經絡理論與甲狀腺

經絡是人體中氣血運行的通道，可以聯絡臟腑形體五竅，溝通上下，聯系內外。經絡將人體的臟腑四肢、臟器孔道及皮膚、肌肉、骨骼等組織連結為一個有機的整體。經絡不僅能夠反映人體的生理病理變化，而且能指導中醫辨證論治和針灸治療疾病[8]。《靈樞·經脈》中記載：“經脈者，所以能決生死，處百病，調虛實，不可不通。”人體十二經脈與氣血運行密切相關，經絡血氣運行通暢，則百病不生。若經絡不暢，氣化受阻，形成瘀結，結于頸前，則成癭病。晉·皇甫謐在《針灸甲乙經》就提到“癭，天窗及臑會主之。瘤癭，氣舍主之”，癭病的發生與氣機運行不暢密切相關。根據手太陰肺經的“上膈屬肺，從肺系，橫出腋下”，手陽明大腸經的“從缺盆上頸，貫頰”，足陽明胃經的“下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前”，足太陰脾經的“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，手少陰心經的“其支者，從心系，上挾咽，系目系”，足少陰腎經的“入肺中，循喉嚨，挾舌本”，足厥陰肝經的“循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”，足少陽膽經的“下加頰車，下頸、合缺盆，以下胸中”，十二正經系統中手太陰肺經、手陽明大腸經、足陽明胃經、足太陰脾經、手少陰心經、足少陰腎經、足少陽膽經及足厥陰肝經經絡循行皆經過甲狀腺部位。通過督脈“向上貫心，至咽喉與沖、任二脈相會合”，任脈的“沿腹部正中線上行，經咽喉部，到達下唇內”，沖脈的“散布于胸中，再向上行，經咽喉，環繞口唇”，甲狀腺的位置與任督沖密切相關，又任督沖三脈分別為“陽脈之海”“陰脈之海”和“十二經脈之海”，聯系十二經，故甲狀腺病變與經絡中氣血運狀況密切相關。因此，康學東教授在治療甲狀腺結節方面，運用絡病理論，以“通”字立法，側重于調暢脾胃，兼以疏肝、散結，使絡脈疏通、氣血津流行無阻[9]。

3 針刺治療

現代醫學認為，甲狀腺結節的病因主要與兩種因素有關：遺傳與環境。如甲狀腺自身免疫抗體陽性有一定的遺傳傾向；而碘營養狀況、放射性物質接觸史及情緒狀態等則是主要的環境因素[10]。在治療上通常采取手術切除，無水乙醇注射和超聲引導下射頻消融治療（RFA），但手術切除對人體創傷較大，而RFA復發率高，且RFA 用于甲狀腺結節治療中的適應證和地位卻存在很大爭議[11]。針刺療法以其療效顯著、安全可靠、簡便易行可用于甲狀腺結節治療的全過程，操作方法是通過特定的針具刺入患者對應穴位，刺激神經并引起局部反應，疏通經絡、行氣活血、消瘀散結以達到治療疾病的目的[12]。孫思邈在《備急千金要方》提出：“凡病皆由血氣瘀滯不得宣通，針以開導之。”甲狀腺結節的產生是由于氣血瘀滯不通，因而在針灸治療中具有顯著的優勢。

3.1 單一針刺干預 毫針療法是臨床上最廣泛的針刺手法，具有行氣活血、散結消瘀的功效。對甲狀腺結節的治療，即用毫針針具，以一定的手法刺激人體的相關穴位，可以通過調節下丘腦-垂體-甲狀腺軸，從而達到縮小甲狀腺腫塊的功效[13]。邵氏組方配伍“突三針”在治療甲狀腺結節中臨床效果顯著，“突三針”是嶺南針灸名家靳瑞老先生治療甲狀腺疾病的經典處方，即水突、天突、扶突。邵氏組方主穴有阿是穴、合谷，配穴：心悸、手顫配內關、足三里，性情急躁配太沖，其他隨癥加減，該配伍方法具有顯著的臨床效果[14]。張永臣教授針刺甲狀腺結節時，取穴原則是“善用原穴調理臟腑之不足，四關穴結合氣海理論共同行氣活血，循經選穴”，治療手法上強調治神、得氣的重要性，補瀉手法是取得療效之關鍵，臨床上多獲良效[15]。徐福教授根據癭病位置、病因，結合陰陽屬性，歸為陰癥，因此穴位及經絡選用的是位于“陽區”的背俞穴，符合臨床上針灸治療原則“陰病治陽”并結合灸法的“行氣活血”，效果顯著，對臨床具有主要的指導意義[16]。徐穎等[17]認為該病與氣郁痰阻、脾虛痰盛、痰瘀互結密切相關，在治療甲狀腺結節時選取主穴：結節處圍刺；配穴：豐隆、血海、太沖瀉法、天突、中脘、曲池、三陰交、陰陵泉，上巨虛，用時配合艾灸結節處、石門和上巨虛，治療后可以明顯抑制甲狀腺結節的體積，改善甲狀腺功能及臨床癥狀。

3.2 針藥結合干預 在甲狀腺結節的臨床治療中，針灸干預甲狀腺結節，同時采用藥物調節患者的內環境，針藥結合，彌補單純針刺治療的局限性，可以顯著提高針灸治療甲狀腺結的療效。拓珺等[18]采用平消膠囊聯合針灸治療，其認為針灸圍刺法可達到化痰消癥、行氣活血的效果，選取結節處圍刺為主穴，選取三陰交、中脘、陰陵泉、天突、太沖、豐隆、血海為配穴，同時聯合艾灸上巨虛、石門和結節處。治療3 個月后，平消膠囊配合針灸治療能縮小結節最大直徑與結節體積，顯著提高療效。宋魯成教授在治療甲狀腺結節時，以局部火針圍刺和中藥外敷，配合大椎刺血拔罐和下肢針灸治療，聯合青皮甘草湯為基礎的方藥口服，可達到理氣化痰、滋陰泄火、散結消癭的功效，值得臨床推廣應用[19]。肖紅慧等[20]通過針灸聯合左甲狀腺素鈉治療甲狀腺結節，取結節局部圍刺，配針刺雙側血海、豐隆、太沖及天突，予以左甲狀腺素鈉口服。治療3 個月后，該治療方法可以通過降低TGFα、提高IFN-γ 水平來穩定甲狀腺功能，縮小甲狀腺體積。奚超[21]對甲狀腺結節患者實施針刺聯合左甲狀腺素鈉治療，選取蠡溝、曲池、委中、列缺、臂臑、豐隆、內關，可以進而實現甲狀腺結節的縮小。

3.3 針刺聯合其他療法干預 針刺治療甲狀腺結節臨床研究中，除了用單一針刺和針藥聯合的方法外，還有穴位埋線、火針、電針、腹針療法等。這些治療方法種類多樣，療效顯著，可以通過辨證論治選取最適宜的治療方法，從而更好地抑制甲狀腺結節增長。火針療法通過細胞與體液免疫調節系統，促進細胞代謝與修復，從而恢復機體臟腑功能，同時聯合電針可增強其通經活絡、調暢氣機之力，促進甲狀腺結節的消散，從而增強臨床療效。黃石璽選穴以局部人迎、阿是穴為主，輔以毫火針、電針增強溫化痰結、疏通經絡之效；遠端取中脘、氣海、足三里、豐隆、三陰交、太沖以疏肝健脾、祛濕化痰，應用毫火針可以充分發揮其活血、消腫、散結之效[22]。穴位埋線由留針與埋針發展而來，是通過利用線對穴位產生的持續刺激作用，從而達到治療甲狀腺結節的目的[23]。林俞利等[24]通過穴位埋線治療甲狀腺結節具有短期快速的針刺效應和長期持久的組織效應，選取患側腺內穴以消散結節，患側星狀神經節以止鳴，關元、至陽、氣海、腎俞以溫陽散寒益氣，足三里、天樞、大腸俞以健運脾胃、祛濕化痰，佐以心俞安神助眠，具有簡、便、廉、效、安全的特點。腹針療法以神闕調控系統為核心，以腹部全息為基礎，通過針刺腹部特定腧穴從而治療甲狀腺結節[25]。劉春雪等[26]采用腹針配合圍刺治療良性甲狀腺結節，腹針選取穴位：引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關元）、中脘三星刺、商曲、滑肉門、天樞、大橫、右上風濕點、氣穴、氣旁，圍刺采用4 針由結節周圍向中心刺入，1針在結節中心直刺。治療3個月后，對甲狀腺結節的大小及中醫證候均有良好療效，且并未對甲狀腺功能產生不良影響。挑刺療法通過使用針具刺入特定穴位挑斷纖維樣物，通過對癭瘤局部病灶或相應經穴之皮部產生良性、持久的刺激，而起到疏肝理氣、化痰散結等作用。陳潔等[27]在針灸治療結節性甲狀腺腫時，常配合使用甲狀腺局部挑刺，以增強療效，從而達到疏肝理氣、化痰散結的功效。

4 艾灸治療

對于甲狀腺結節的治療，多以行氣化痰、破結消散為治法，灸治也可通過循經取穴為主，實現灸法的內治作用取效達到消散結的效果。早在《備急千金要方》中就提出“癭氣面腫，灸通天五十壯”，明確闡明了灸治甲狀腺結節的方法。現代醫家使用灸法治療甲狀腺結節時多選用雷火神針，該法利用艾條燃燒產生的溫熱聯合“藥氣”透入腧穴，從而達到良好的治療效果。李永桂等[28]采用夏枯草湯加減結合雷火神針治療氣郁痰阻型甲狀腺結節，雷火神針選取穴位穴膻中、天樞、甲狀腺局部針刺點，該治療可以通過改善IGF-1、TGF-β、VEGF 水平，縮小甲狀腺結節數目及結節大小。袁莎莎等[29]采用針刺配合雷火神針治療甲狀腺結節，選取主穴：擅中、天突及甲狀腺局部針刺點，同時甲狀腺結節周圍采用雷火神針進行實按灸，治療后對于甲狀腺結節的縮小具有明顯的臨床效果。

5 小結

甲狀腺結節是由于在局部異常生長所引起的組織結構異常的團塊，針灸治療甲狀腺結節療效確切且無毒副作用，可以廣泛運用于臨床，其治療多以活血行氣、化痰散結為主，取穴原則采用遠近配穴，局部選穴多選取結節周圍局部圍刺，如天突、水突、扶突等穴，體現了“腧穴所在，主治所及”的針灸治則；遠端選穴選取循經所過穴位，選穴多以任脈、手足陽明經為主，此三條經絡的循行均經過頸部喉結兩旁，體現了針灸治病“經脈所過，主治所及”的原則。常用穴位為內關、天突、豐隆、足三里、太沖等，具有通經散結、化痰消瘀之功效。目前臨床中對針灸治療甲狀腺結節的臨床研究報道較少，且由于缺少大量臨床觀察，其具體機制尚待進一步研究。中醫針灸治療良性甲狀腺結節，應用中醫特色針灸治療方法，充分體現了中醫的整體觀念與辨證論治，在提高治療疾病有效率方面效果較佳。針刺療法以其療效顯著、安全可靠、簡便易行，成功了彌補了西醫治療的創傷大、易反復的缺點，在臨床上具有獨特的治療優勢。在未來，應加強針灸治療結節性甲狀腺腫相關經驗挖掘，充分發揮針灸治療甲狀腺結節的優勢，篩選出療效確切、副作用小、組方穩定的核心組方，深入探討針灸發揮療效的作用機制。