頸腰綜合征診斷及治療的研究進展

李沛楨，劉汝專，班正濤，周華亮，陳曹華，馬濰珩

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

頸腰綜合征是指脊柱至少兩個區域的椎管矢狀徑出現狹窄，最常見的區域為頸椎、腰椎，并出現間歇性神經源性跛行、進行性步態障礙以及上下肢混合性脊髓病和多根性病變等復雜的臨床癥狀和體征的疾病。Teng 等[1]首次報道了12 例頸椎病合并腰椎病患者。Dagi 等[2]最先將其稱為“Tandem Spinal Ste‐nosis，簡稱TSS”。而在國內，最初則是由趙定麟將其命名為“頸腰綜合征”[3]。TSS 狹義上是指頸椎和腰椎同時出現椎管狹窄，廣義上則是指頸椎、胸椎及腰椎之間2 個或2 個區域以上同時出現椎管狹窄。臨床上常因TSS 復雜多樣的臨床癥狀和體征而發生誤診、漏診。本文從發病率、臨床表現與診斷、治療方案等方面來闡明TSS在國內外研究的最新進展。

1 TSS的發病情況

TSS發病率存在較大差異，主要是因流行病學研究方法的不同而導致。目前研究認為，TSS的發病率為0.9%～60.0%，其主要好發于頸椎及腰椎[4-8]。Bajwa[6-7]等通過測量1072 份成人骨骼標本的胸椎和腰椎椎弓根長度、間距及椎管矢狀徑、面積，將椎管面積低于平均值2個標準差定義為椎管狹窄，發現頸椎狹窄同時合并胸椎狹窄的發病率為1%，腰椎狹窄同時合并胸椎狹窄的發病率為1.42%。Lee 等[8]同樣通過測量440份成人骨骼標本，發現TSS的發病率為0.9%至5.4%，頸椎狹窄與腰椎狹窄相互具有相關性。

Nagata等[9]通過MRI影像學，發現該病在人群中的發病率為11.0%，其中男性占14.1%，女性占9.4%，且在先天性椎管狹窄群體中的發病率比在原發性椎管狹窄群體更高。Adamova 等[10]通過MRI 檢查對有癥狀的腰椎椎管狹窄（LSS）患者進行研究，其中16.7%的患者同時合并脊髓型頸椎病（CSM）。該研究認為有癥狀的LSS 患者相比一般人群更易出現頸椎脊髓壓迫，且Oswestry功能障礙指數（ODI）較高的LSS 患者更容易出現有癥狀的CSM。Kong 等[4]的研究同樣發現，12.3%的CSM 患者同時并發LSS。有學者認為，頸腰椎TSS 的病理改變與椎體骨質增生及椎間盤突出有關，而頸胸椎TSS 的主要病理改變與后縱韌帶骨化（OPLL）、黃韌帶骨化（OLF）和胸椎間盤突出（TDH）有關[11]。Chen 等[5]的研究顯示，胸椎OPLL在女性上發生率更高，OLF在男性上發生率更高，且OPLL、OLF、TDH 這3 種病理改變更常見于高齡人群。綜上，高齡、性別、OPLL、OLF、TDH、有頸椎狹窄或腰椎狹窄基礎是發生TSS 的重要因素。同時，隨著對頸腰綜合征的深入認識，研究方式及研究對象的不同，TSS的發病率可能會不斷上升。

2 TSS的臨床表現及診斷

TSS 是各種因素導致頸椎、腰椎同時出現椎管狹窄，椎管矢狀徑嚴重縮小，使得中央椎管、神經根孔或側隱窩逐漸變窄，脊髓、神經根受壓而產生一系列癥狀，主要表現為間歇性跛行、進行性的步態失調及上下運動神經元的混合性癥狀[2、12-13]。其上下運動神經元癥狀可同時出現，或先、后出現。因TSS 最常見于頸椎、腰椎，其癥狀主要表現為頸椎和腰椎椎管狹窄癥狀[14]。LSS最常見的臨床癥狀是間歇性跛行，而頸椎椎管狹窄（CSS）則以脊髓病和/或神經根病為主，如手部活動不靈活、肢體麻木、肌肉萎縮、行走不穩、踩棉花感、大小便功能障礙[15]。TSS 患者的臨床表現復雜多樣，還可因不同區域的狹窄程度不同，使上、下運動神經元癥狀和體征互相掩蓋而僅表現為CSS或LSS癥狀。

Dagi等[2]提出TSS的影像學診斷標準包括：①頸椎椎管矢狀徑≤10mm，且可見造影劑回流受阻。②腰椎矢狀徑減少≥50%，硬膜囊因椎板肥厚、黃韌帶增生或者小關節擠壓而變形。其他的診斷學檢查還包括電生理檢查，其也有助于排除運動神經元疾病，同時可以明確主要受累節段。由于TSS 的臨床表現與脊髓側索硬化征和其他形式的運動神經元疾病相類似，還可通過頭顱MRI 排除脊髓側索硬化征及頸椎MRI 排除纖維肌痛綜合征[16]。目前TSS 仍未有統一的診斷標準，TSS 患者的臨床表現也常非典型，臨床上診斷TSS 仍較為困難。全脊柱MRI檢查是診斷TSS 重要手段，詳細的病史采集、神經系統查體也必不可少[2]。當患者出現典型的TSS 癥狀時，應通過完善全脊柱MRI 檢查以明確診斷。同樣，若患者癥狀和體征與影像學表現不相符時，也應進一步完善全脊柱MRI檢查以排查TSS[17]。也有研究發現，TSS患者普遍存在OPLL，當發現頸椎狹窄或腰椎狹窄患者中存在OPLL時，也應高度懷疑可能存在TSS[11，18]。

3 TSS的主要治療方法

TSS 治療可分為非手術治療和手術治療。對于TSS 患者，若初期以LSS 癥狀為主，則最初可行非手術治療，若初期以CSS 癥狀為主，則主張早期行手術治療，以免發生進一步的神經功能損害[17]。

3.1 非手術治療

最常見的非手術治療包括背部功能鍛煉、急性期臥床休息、佩戴腰椎支具、應用非甾體類抗炎藥、神經營養藥物及麻醉止痛藥、硬膜外注射激素，以及通過物理治療等維持心血管功能，肌肉力量，和骨密度以緩解癥狀。中醫藥還可通過針灸、推拿手法及牽引治療改善患者癥狀。非手術治療可在一定程度上緩解主要癥狀、延緩病情，但其短期效果欠佳，且有相當一部分患者在后續治療中接受了手術治療[16]。

3.2 手術治療

結合相關文獻及臨床，目前認為TSS 的手術指征[19-20]為：①TSS 診斷明確，影像學檢查提示存在頸椎及腰椎管狹窄，且與臨床癥狀、體征相符合。②非手術治療無效或效果不佳，癥狀反復且明顯影響日常生活。③脊髓損傷或神經功能損害進行性加重，或伴有二便功能障礙。④一般狀況良好，可耐受手術，無嚴重并發癥。

3.2.1 一期手術 一期手術方式普遍為先行頸椎手術，然后在頸托保護下再行腰椎手術[21-22]。劉學鵬等[23]對15 例TSS 患者行一期手術，隨訪后發現患者術后日本骨科協會評分（JOA）及Oswestry 功能障礙指數（ODI）較術前顯著改善，認為一期手術能明顯改善TSS 患者癥狀，提高生活質量，具有顯著的臨床效果。Eskander 等[24]的研究同樣表明一期手術能顯著改善患者JOA或ODI評分。而患者年齡＞68歲、術中失血量≥400mL 和手術時間≥150 分鐘則會增加術后并發癥的發生，從而影響手術預后。Singrakhia 等[25]的研究則認為，高齡、術前疾病持續時間和頸椎狹窄程度對術后的最終結果有顯著影響，而手術時間和術中失血量與術后并發癥的發生沒有相關性。該研究同時提出，相比于手術時間及術中失血量，對椎管及神經根管充分減壓、適當的內固定、手術技術對術后的最終結果更為關鍵。雷濤等[22]的研究認為，術者可以通過嚴格把握一期手術患者的年齡、基礎狀況、手術指征以減少術后并發癥的發生。一期手術能顯著改善患者癥狀，且具有避免重復麻醉，最大限度減少住院時間，降低住院費用，能使患者更早進行功能鍛煉的優點[21]。但對術者的操作水平及患者的耐受能力要求較高，手術風險較大。因此在開展一期手術前術者需嚴格把握手術指征、評估患者一般情況，以減少術后并發癥的發生。

3.2.2 分期手術 目前大多數研究都推薦分期手術。目前主要認為分期手術順序需依據患者的臨床癥狀而定，對臨床癥狀最嚴重的節段進行優先減壓[2、16]。張濤等[26]將39 例TSS 患者根據其癥狀主次分為2組，分別行頸椎減壓術和腰椎減壓術，術后平均隨訪3.5 年發現2 組患者JOA 評分均較前改善，均未行對次要部位行二期手術。Li 等[27]回顧性分析了222 例根據其主要癥狀分別先行頸椎手術和先行腰椎手術的TSS 患者，術后發現先行頸椎減壓組相比于先行腰椎減壓術，其JOA 較術前得到有效改善，且再手術率更低，從而認為先行頸椎手術更為安全有效。有學者認為，頸椎減壓術可以使腰椎神經束在通過頸椎狹窄段得到減壓，從而使LSS 癥狀得到改善[15、28]，因此先行頸椎減壓術可能更為合適。Felbaum 等[29]對6例以LSS癥狀為主的TSS患者行頸椎手術，術后發現5名患者的LSS癥狀得到顯著改善或完全消退。認為頸椎減壓術可以在臨床上有效緩解LSS 癥狀，當患者的LSS 癥狀與影像學表現不相符時可考慮先行頸椎減壓術。Inoue 等[28]的研究對64 例伴有LSS癥狀的TSS患者行頸椎減壓術，術后隨訪2年后發現44 例（69%）患者下肢及腰部癥狀得到持續改善，并認為頸椎減壓術后其LSS 癥狀的改善程度可能與CSS 臨床癥狀的嚴重程度有關。Cao 等[21]回顧分析了118例行分期手術的TSS患者，其中先行頸椎減壓術為C 組，先行腰椎減壓術為L 組，術后發現C 組中61.80%的患者因先前的LSS癥狀加重而行二期腰椎減壓術，L 組中89.66%的患者因先前的脊髓壓迫癥狀加重而需行二期頸椎減壓術。認為在分期手術中先行頸椎減壓術能明顯降低對二期腰椎減壓術的需求。

筆者認為，先行頸椎手術更為安全有效，當對TSS患者行分期手術時應優先考慮頸椎減壓術，術后再根據癥狀的緩解程度決定是否進行另一部位手術。其優點為侵入性較低且安全性更高，且能使患者在手術間隔期間得到恢復，并根據其癥狀緩解情況決定是否進行二期手術，但其缺點為增加了住院時間及住院費用。

3.3 一期手術與分期手術的療效對比與選擇策略

目前TSS 手術方案主要分為同期手術、分期手術，無論哪種手術方式，其手術目的均為徹底解除壓迫，恢復神經功能，重建脊柱穩定性。目前多項研究發現[13、21-22、24]，對于分別行同期手術與分期手 術的TSS 患者，其術后JOA-C、JOA-L 的改善程度無顯著差異，表明同期手術與分期手術均能取得滿意的臨床效果。但對于手術方案的選擇，目前仍存在爭議。

結合文獻分析，術前可根據Kang 等[30]和Lee等[31]的分級系統以分別評估頸椎和腰椎狹窄程度。對于年齡小于60歲，改善生活質量訴求較高，CSS及LSS癥狀均較重,頸椎椎管狹窄≥2級及腰椎椎管狹窄＞3 級的患者可選擇行同期手術。對于年齡大于60歲，身體狀況較差、手術耐受力較低的患者則應選擇行分期手術。

在選擇手術方案時應以術者操作水平及患者體質耐受能力進行判斷，為了減少手術風險及術后并發癥，筆者認為應首選分期手術。目前認為，分期手術應首先對癥狀最為嚴重的節段進行減壓，術后再根據其癥狀緩解程度決定是否對另一節段行二期手術[2、16]。對于中重度脊髓型頸椎病或神經根型頸椎病而LSS 癥狀較輕，頸椎椎管狹窄≥2 級而腰椎椎管狹窄≤2 級，MRI 上頸脊髓伴高信號改變者應選擇先行頸椎減壓手術。對于伴有間歇性跛行、頑固性下肢根性疼痛、馬尾綜合征等下肢癥狀而CSS 癥狀為輕度或非典型，腰椎椎管狹窄≥3級而頸椎椎管狹窄≤2級的患者，則應首先進行腰椎手術。對于臨床癥狀表現復雜，難以確定主要責任區域的患者，可在術前行電生理檢查，明確主要受累節段以制定手術計劃[14]。Luo 等[32]通過 對47 例TSS 患 者進 行研 究，根據其癥狀最嚴重的狹窄節段分別行一期頸椎和腰椎減壓，發現先行頸椎減壓術可明顯降低對二期腰椎減壓術的需求。若對先行腰椎減壓術，術后短期內CSS 癥狀會急劇惡化而行二期手術。其癥狀惡化的原因可由多種因素造成。首先，CSS 或LSS 均可以導致下肢麻木和疼痛，而在部分TSS 患者中，被認為是LSS 的癥狀和體征實際上可能是由于脊髓壓迫和早期脊髓型頸椎病引起[18]。其次，腰椎手術麻醉時過伸位或意外過伸位可引起頸椎狹窄處脊髓急性受壓，最終導致嚴重的神經功能損害[33]。因此在分期手術中先行頸椎減壓術可能更為合適。Pennington等[34]對803例TSS患者進行回顧性分析，發現先行腰椎減壓術可改善患者癥狀及生活質量，認為先行腰椎減壓術對改善長期生活質量的不利影響較小。值得注意的是，該研究中先行腰椎減壓術的患者為以LSS 癥狀為主而無脊髓壓迫的TSS 患者。這意味著當對以LSS 癥狀為主要表現的患者先行腰椎減壓術，則應首先排除存在脊髓壓迫的可能,警惕由于脊髓壓迫引起的CSS 癥狀惡化。在術前通過全面的體格檢查和病史采集確定其臨床癥狀是否與上運動元神經癥狀相匹配。必要時還應對頸椎進行進一步的影像學檢查[18]。

4 小結

隨著人口的老齡化，頸腰綜合征也并非罕見，且由于其臨床癥狀互相混合、表現復雜，目前仍未有統一的診斷標準，使得臨床診斷TSS 較為困難，漏診誤診時有發生。因此對于椎管狹窄的患者，均應考慮存在TSS 的可能，進行全面的病史采集和體格檢查。TSS 患者的治療方案應結合術者操作水平和患者的臨床癥狀及影像學表現進行制定。對于年齡較小、手術耐受力強且對改善生活質量意愿強烈的患者可行一期手術。年齡較大、手術耐受力較弱的患者可行分期手術。分期手術建議優先行頸椎減壓手術以早期緩解脊髓壓迫癥狀，同時根據LSS 癥狀改善程度決定是否行二期手術。為了減少手術風險及術后并發癥，首選分期手術更為安全可行。