支氣管結核導致中央性支氣管擴張1例

支氣管結核（endobronchial tuberculosis，EBTB）引起支氣管壁充血、水腫、狹窄、瘢痕形成后，易發生支氣管擴張，一旦完全阻塞管腔后則多表現為肺不張?，F報道我院確診的1例右上葉開口處管腔閉塞后，出現中央性支氣管擴張伴黏液栓嵌塞表現的支氣管結核并進行相關文獻復習。

1 臨床資料

患者，女，51歲，因“咳嗽、咳痰3月，胸悶、氣促1月”于2018年12月15日入住我院。3月前出現陣發性咳嗽，可咳出少量黃色膿痰或白粘痰。1月前出現胸悶、氣促，尤以活動后明顯加重。2年前在當地醫院診斷為肺結核，自述已治愈（具體藥物及劑量不詳）。查體：T 37.3℃，P 116次/min，R 25次/min，BP 116/72mmHg，慢性面容，胸廓無畸形，雙肺叩診為清音，右肺可聞及少量濕羅音及哮鳴音。院外胸部CT提示雙肺感染，右肺繼發性結核？入院后行氣管鏡檢查（2018年12月18日），鏡下見右主支氣管明顯狹窄，右肺上葉開口完全閉塞，右側支氣管壁見大量白色壞死物覆蓋，余各段支氣管通暢，粘膜肥厚，稍充血。術中常規行肺泡灌洗術找抗酸桿菌、結核分枝桿菌核酸DNA、呼吸道病原體檢查及刷檢找腫瘤細胞。鏡下診斷提示：右肺支氣管結核？右主支氣管狹窄；右上葉開口完全閉塞。氣管鏡沖洗、刷檢抗酸桿菌陽性，13種呼吸道病原體核酸檢測提示結核分支桿菌復合群陽性8.50E8，結核耐藥基因檢測提示對異煙肼、利福平、乙胺丁醇及鏈霉素敏感，刷檢未找到惡性腫瘤細胞，診斷肺結核及右支氣管結核明確。立即予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及鏈霉素（HRZES）抗癆及反復多次經氣管鏡局部冷凍、沖洗及注藥（異煙肼+丁胺卡那）等綜合治療。復查胸部CT（2018年12月27日）提示雙肺支氣管血管束增多，右主支氣管狹窄，右上葉支氣管阻塞，右肺及左下肺見斑片狀、柱狀、結節狀密度增高影，縱隔輕度向右側移位。影像學意見：雙肺感染，結核首先考慮，請結合臨床。右上葉支氣管阻塞，見圖1。2019年1月8日復查電子氣管鏡提示右主支氣管狹窄，右上葉開口處充血水腫明顯，仍呈閉塞狀，白色壞死物較前明顯減少。

2019年6月13日門診部復查自訴無咳嗽、咳痰及氣促癥狀。胸部CT顯示右主支氣管狹窄較前減輕，管壁無明顯增厚，右上葉見結節狀、柱狀及“Y”型密度增高影，較前有所縮小，右下葉及左肺病灶明顯吸收，右上葉未見明顯閉塞。影像學意見：雙肺結核首先考慮，右側支氣管結核？

圖1 支氣管結核伴中央性支氣管擴張CT下表現

2 討論

支氣管結核是指發生在支氣管粘膜、粘膜下層、軟骨、平滑肌及外膜的結核。病理上表現為支氣管粘膜充血、水腫、糜爛、壞死、潰瘍、肉芽組織增生、管壁軟化、支氣管淋巴結瘺等。大約10%～20%的肺結核可合并支氣管結核，女性發病率高于男性，主要臨床表現為慢性咳嗽、咳痰及低熱、盜汗、納差、乏力，部分伴有胸痛、咯血及胸悶、氣促癥狀。氣管鏡下表現為炎癥浸潤型，潰瘍壞死型、肉芽腫增殖型、瘢痕狹窄型、氣管軟化型及淋巴結瘺型[1]。支氣管結核導致管腔狹窄、梗阻及黏液引流不暢，易合并支氣管擴張。胸部CT表現為近端支氣管狹窄或伴有管壁增厚，管腔狹窄段相對較長，內壁呈不規則狀或較為光滑樣改變，可出現中心性環狀增厚性狹窄，嚴重時表現為管腔閉塞。遠端可見串珠樣或蜂窩狀支氣管擴張[2]，多以不同程度的柱狀擴張為主，可伴有黏液嵌塞[3]及支氣管壁的斑點狀及線狀鈣化，部分可見阻塞性肺氣腫或肺不張改變，同時肺內常伴有空洞、滲出、增殖及纖維條索影等其他結核常見影像表現。該患者為中年女性，有明確的肺結核治療史。2018年12月27日胸部CT提示（自行閱片）右主支氣管中心性環狀增厚性狹窄，右上葉支氣管阻塞，右上肺見“Y”型、柱狀或結節樣密度增高影，邊界清楚銳利，密度均勻，無毛刺及云暈征，周圍肺野可見片狀滲出、增殖灶和呈“樹芽征”的小葉中心結節。氣管鏡提示右主支氣管狹窄，右肺上葉開口完全閉塞，右側支氣管壁見大量白色壞死物覆蓋，符合支氣管結核潰瘍壞死型及肉芽增殖型為主的鏡下表現。一般情況下右上葉支氣管完全閉塞后，隨著肺泡內氣體吸收減少，肺組織萎陷，多形成右上肺不張。中央性支氣管擴張則發生于支氣管不完全阻塞的基礎上。本例在氣管鏡及胸部CT提示右上葉完全閉塞的情況下，卻出現了中央性支氣管擴張，這可能因管腔仍是不完全性阻塞，通道小，在氣管鏡下不能明顯識別，誤認為右上葉支氣管完全閉塞。支氣管結核治療方法主要強調全身化療及局部治療，全身規范性化療療程需12個月以上。局部治療包括注藥、冷凍、球囊擴張、支架植入甚至外科手術治療等方法[4]，本例由于氣管鏡下見右上葉完全閉塞，局部治療上僅予以冷凍及局部注藥治療，經近半年的綜合治療后，咳嗽、氣促癥狀消失。胸部CT提示雙肺病灶明顯吸收，右主支氣管狹窄減輕。

由于影像表現的非特異性，需與變態反應性支氣管肺曲菌病、先天性支氣管閉鎖、支氣管惡性腫瘤等疾病進行鑒別。

變態反應性支氣管肺曲菌病的胸部影像學檢查除了出現中央型支氣管擴張，黏液栓形成及“樹芽征”外，還可出現一過性或固定性肺部陰影，且粘液栓密度較高[5]，可出現鈣化，支氣管腔多不出現明顯的狹窄表現。氣管鏡下見粘液栓及支氣管粘膜非特異性炎癥改變?；颊叱Ｓ邢瓨影l作，可有咳棕色粘液栓痰史，血常規顯示嗜酸性粒細胞增高，還可出現煙曲菌速發性皮膚劃痕試驗陽性、曲菌變應原遲發性皮膚試驗陽性、曲菌變應原沉淀抗體陽性、血清總IgE和曲菌特異性IgE抗體增高表現，痰涂片或培養可找到霉菌。其中煙曲菌皮試陽性是診斷變態反應性支氣管肺曲菌病的必要條件[6]。伊曲康唑抗真菌治療有效。

先天性支氣管閉鎖的胸部CT同樣表現為肺門外側”Y”型、“V”型或結節樣密度增高影，同時伴有近端支氣管閉塞，遠端肺組織由于側支通氣，出現過度膨脹，肺組織密度降低[7]。部分擴張的支氣管還可呈現肺門旁的腫塊樣或出現氣液平面表現。氣管鏡下見段支氣管近端閉塞，管壁無糜爛、壞死、潰瘍等表現。青年男性多見，常于體檢時發現異常，可行保守治療及外科手術治療。

發生在葉、段的支氣管惡性腫瘤早期表現為支氣管狹窄，管壁增厚及閉塞，可伴有遠端支氣管黏液嵌塞，不易與支氣管結核相鑒別。但是惡性腫瘤管壁增厚明顯，部分管腔內可見息肉樣新生物，狹窄增厚多呈偏斜性，有時管壁外可見明顯的腫塊、縱隔可見明顯腫大的淋巴結。且狹窄段長度相對較支氣管結核局限[8]，肺野一般不出現空洞、纖維條索、浸潤灶及增殖灶等肺結核常見表現。支氣管鏡下可見菜花樣新生物或外壓性狹窄，通過病理活檢可明確診斷。

支氣管結核出現中央性支氣管擴張伴黏液栓塞的表現并不少見，但氣管鏡下管腔完全閉塞時出現的中央性支氣管擴張相對不多見，易與部分疾病相混淆。通過本研究，希望對該影像表現有所認識。