如何看懂醫保患者醫療發票

◎文/北京醫院醫療保險管理處 劉荷薇 王貞慧

醫保患者在醫院看病會收到收費票據，也就是常說的醫療發票。那么，這個發票有什么作用？通過上面名目繁多的項目又可以獲取哪些信息呢？今天，筆者帶您以門診發票為例，簡單梳理一下。

什么是醫療收費票據

醫療收費票據，是指非營利性醫療衛生機構為門診、急診、急救、住院、體檢等患者提供醫療服務取得醫療收入時開具的收款憑證。該憑證是會計核算的原始憑證，是財政、衛生、社保、審計、監察等部門進行監督檢查的依據，也是患者按照國家有關規定申請醫療費用報銷的有效憑證。

如何判斷某個項目是否在醫保范圍內

由于各地的醫保政策存在差異，醫療收費票據上的項目目前無法做到全國統一。一般來說包括：①收費項目信息，比如診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、衛生材料費、西藥費、中藥飲片、中成藥費、一般診療費、掛號費等；②其他信息，比如業務流水號、醫療機構類型、性別、門診號、就診日期、醫保類型、醫保編號、支付類型等。

在票據上，每個項目的后面都會標記項目等級，根據項目等級判斷該項目的報銷屬性。以北京市門診發票為例：①無自付，是醫保基金按比例全額報銷的費用；②有自付，是個人負擔一部分費用（8%～20%不等，或按照支付限價執行），剩余部分醫保基金按比例報銷的費用；③全自付，是完全自費的部分，醫保不予報銷的費用。

如何計算當次就診的醫保范圍內費用

當次就診的醫保范圍內費用=當次就診項目中無自付費用+（有自付費用-個人負擔部分費用）。患者可自行計算，有些地區的門診發票也會顯示，比如北京市的門診發票就顯示“醫保范圍內金額”。

什么是起付線和封頂線

起付線是指醫保基金的起付標準。封頂線是指醫保基金的最高支付限額。在很多地區，無論是住院，還是門診，都需達到一定的費用才具有報銷資格，這個費用的最低標準就是起付線。低于起付線以下的，由患者自身承擔，達到起付線標準以上且不高于封頂線的，則由醫保基金按規定比例報銷。

以北京市為例，門診發票中顯示“年度醫保范圍內金額”，即截止當次費用結算，本年度內醫療保險范圍內的累計總額。當該項目超過起付線標準時，門診就診即開始報銷。

超過封頂線還能報銷嗎

在一些省市，罹患大病、重病治療費用遠超過封頂線還會有大病保障支付，即參保人員享受基本醫療保險待遇后，基本醫療保險政策范圍內的個人自付醫療費用，超過大病醫療保障起付標準以上的部分，納入大病醫療保障范圍。

門診發票中能看出是否達到大病保障的標準嗎

以北京市為例，2023 年1 月1 日起，北京市大病醫療保障人員和社會救助對象在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合條件的醫療費用實行“一站式”直接結算。門診發票中顯示的“年度大病保障范圍內”即可判斷是否達到大病保障標準，該項目為患者當年在門診和住院累計的醫保政策范圍內個人自付醫療費用總額。當該金額超過30404 元，超出部分則按相關政策由基本醫療保險基金按照比例支付。