1例高齡腦梗死后遺癥病人燙傷及墜積性肺炎的護理

王 敏,聶含竹,潘曉彥,左志玉,李佩瑾,蔣林君,黃 琳

常德市第一中醫醫院,湖南415000

腦梗死又稱缺血性腦卒中,是一種腦部血液循環障礙,由缺血、缺氧導致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化[1]。生存病人的致殘率約為50%,可出現肢體麻痹、吞咽障礙、自理能力下降等一系列后遺癥[2]。燙傷是生活中常見的創傷類型,特別是在腦梗死等重癥病人群體中。有研究表明,熱水是最常見的燒燙傷原因[3],嚴重者可引發急性感染[4]。墜積性肺炎是腦梗死后遺癥病人嚴重的并發癥之一。由于長期臥床,病人呼吸道清理功能減弱,分泌物蓄積在肺部而誘發感染,甚至導致呼吸衰竭[5],病死率高。且壓力性損傷、肢體功能退化、營養不良等并發癥同樣影響病人的生活質量。我院于2022年3月19日收治了1例高齡腦梗死后遺癥燙傷合并墜積性肺炎的病人,經過系統的診治和細心的護理,該病人取得良好療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

病人,男,83歲,喪失生活自理能力4年,四肢關節僵硬,長期攜帶鼻飼管和尿管。患有高血壓、冠心病,現服用“地高辛片0.25片,每天1次”增強心肌功能,“美托洛爾片6.25 mg,每天2次”控制心室率及降壓。有腦梗死后遺癥病史。因取暖不當,左手手背皮膚燙傷,面積約3.0 cm×3.0 cm,基底紅白相間,周邊少許血性滲液,予以燒燙傷膏(通化茂祥制藥有限公司)涂抹治療3 d,效果不佳,改用醫用抗菌敷料(深圳市愛杰特醫藥科技有限公司)治療,3 d后創面滲液減少,基底仍偏紅。燙傷第7天病人出現排便困難伴血壓升高、氣促等癥狀,考慮病情惡化,于2022年3月19日收治我院重癥監護室(ICU)。入院查體:體溫35.0 ℃,脈搏69/min,呼吸19/min,血壓218/103 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識模糊,被動體位。雙肺呼吸音低,可聞及散在濕啰音。四肢肌張力高,肌力評估無法配合。肛周及骶尾部皮膚壓紅、壓之褪色,壓瘡評分11分;燙傷程度深Ⅱ度;影像學檢查:左肺下葉及右肺中葉感染性病變,診斷為墜積性肺炎;深靜脈血栓Caprini評分為5分;彩超顯示:雙下肢深靜脈未見明顯異常。

1.2 治療及轉歸

病人進入ICU立即接心電監護,給予鼻導管給氧,氧流量2 L/min。給予3支開塞露通便。硝普鈉泵入降低血壓,慶大霉素抗感染,美托洛爾控制心室率,地高辛增強心肌功能。燙傷創面改用復方蛋黃油膏治療(組成:龍血竭、兒茶、爐甘石、冰片、煅石膏等),1 d 1次。肛周及骶尾部皮膚給予自擬中藥涂擦治療(黃芪15 g,丹參6 g,桃仁6 g,紅花6 g),1 d 3次。住院第3天,請治未病科會診,予中藥健脾止咳湯3劑。請康復理療科會診,予關節松動(肩腕+膝踝)+運動療法(雙側肢體)。住院第5天,燙傷創面收斂,肛周及骶尾部皮膚壓紅減退。住院第6天,病人發熱、痰多,繼續抗感染治療,予中藥貝母瓜萎散3劑。住院第9天,燙傷處皮膚基本愈合。住院第19天,調整中藥為苓術湯5劑。住院第22 天,病人血紅蛋白水平下降,輸注去白細胞懸浮紅細胞1.5 U,糾正貧血。住院第25 天,予中藥六君子湯5劑。住院第47 天,復查肺部CT顯示:肺部病灶縮小,胸腔積液吸收。繼續予以抗感染、腸內營養、關節松動訓練等對癥治療,經過多學科診治,住院84 d,病人肺部感染得到有效控制、燙傷處皮膚愈合良好,病情好轉出院。出院2個月隨訪,病人情況良好。

2 護理

2.1 燙傷的護理

該病人屬于高齡狀態,皮膚屏障受損,敏感性降低。防止燙傷創面進一步惡化,病人入院后改用我院自制的復方蛋黃油膏,此油膏具有收濕斂瘡、生肌活血止痛、去腐生新、促進創面愈合及組織修復功能。每天由責任護士涂抹1次,用干凈紗布覆蓋。由于該病人手部關節僵硬,為防止創面受壓,造成二次損傷,適當對病人手部進行約束,約束帶均使用棉質類布料,確保病人舒適,同時密切觀察創面及擺放位置。病人入院前,創傷表面液體滲出,基底紅白相間,周邊濕潤。入院后,涂抹復方蛋黃油膏第1天,創面液體滲出,基底紅色減退。涂藥第5天,創面明顯收斂,無滲液。涂藥第9天,創面基本愈合。見圖1～圖3。

圖1 入院涂藥第1天 圖2 入院涂藥第5天 圖3 入院涂藥第9天

2.2 墜積性肺炎的護理

該病人的影像學檢查顯示,左肺下葉及右肺中葉感染性病變,診斷為墜積性肺炎。有研究表明,超聲引導下目標導向性胸部物理治療在老年重癥肺炎病人中應用效果顯著[6]。綜合評估后,在服用抗菌藥物的基礎上,采用胸部物理治療,方案如下:1)超聲引導下目標導向性胸部振動排痰。醫護人員在超聲引導下目標導向性采用“醫用振動排痰機”排痰,操作前,通過超聲引導、肺部聽診調整病人體位,使痰液積聚部位在高處,氣道引流口在低處,因病人左、右肺部均有感染性病變,左、右肺部需交替進行排痰。操作中,避開脊柱和腎區,由外向內,由下到上,振動頻率25/min,每次10 min,操作后,進行負壓吸痰,排出松散痰液。2)負壓吸痰。根據病人情況,按需進行中心負壓氣道吸痰,采用密閉式吸痰管,接中心負壓吸引裝置行氣道內吸痰,操作前給予純氧吸入1～2 min,操作中遵循無菌原則,密切觀察病人生命體征,每次負壓吸痰不超過15 s。操作后,協助病人恢復操作前體位。3)體位引流。根據病人病情進行體位引流,協助病人取合適體位,2 h 1次翻身調整引流體位,幫助痰液引出。

2.3 并發癥的護理

2.3.1 壓力性損傷的護理

根據2019版《壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南》[7],病人入院后盡快進行壓力性損傷的風險篩查及皮膚評估。該病人入院后通過Braden壓瘡評分表[8]進行評估,壓瘡評分11分,屬于高危級。肛周及骶尾部皮膚壓紅、壓之褪色。予自擬中藥涂擦治療,水墊置于病人骶尾部,2 h翻身1次并更換水墊,降低肛周及骶尾部壓力。住院期間病人出現短期腹瀉,肛周皮膚破潰,醫護人員協助病人采取側臥位,避免肛周皮膚持續受壓,出院時,肛周皮膚基本愈合。

2.3.2 肢體僵直的護理

病人四肢僵硬,以被動鍛煉為主。綜合評估后制定康復方案,以關節松動術和運動療法為主,鍛煉部位為雙肩、雙腕、雙膝、雙踝。鍛煉方式為肩部外展、腕部背伸、膝蓋伸展、雙踝旋轉。運動療法:鍛煉部位為雙側肢體,上肢鍛煉方式為肩關節外展、肘關節屈伸、腕關節屈伸;下肢鍛煉方式為踝關節牽伸、跖屈。由于重癥病人病情發展存在諸多不確定性因素,進行康復鍛煉時密切觀察病人生命體征,有任何病情變化,暫停康復鍛煉。

2.3.3 營養不良的護理

有研究表明,低體重或營養不良不利于病情的恢復[9]。積極正確的營養支持有利于維持器官功能運行,增強免疫力,預防和控制感染[10]。營養師進行營養篩查后制訂了營養支持方案,病人長期佩戴鼻飼胃管,營養攝入以流質飲食為主。按需補充腸內營養混懸液(SP)500 mL,微注射泵泵入,速度為50 mL/h,隨后護理人員根據胃排空情況進行調整,警惕病人出現不耐受的情況。每班記錄出入量,評估病人胃腸吸收情況,必要時給予腸外營養,確保病人營養需求。

3 小結

臨床上腦梗死病人易出現并發癥,預后差。早期預防燙傷、肺部感染、壓力性損傷等風險并采取措施是減少并發癥、促進后期康復、提升生活質量的關鍵。高齡病人陽性癥狀隱匿,皮膚燙傷、感染等風險更大,創傷愈合時間更長,對診療及護理的要求更高。目前,燙傷、墜積性肺炎等病癥主要以西醫治療為主,療程長且療效不穩定,隨著中醫藥臨床研究的發展,復方蛋黃油膏、中藥涂擦試劑被廣泛應用于臨床,苓術湯、六君子湯等中藥湯劑整體療效顯著。該病人通過多學科診治、護理團隊積極干預,燙傷創面完全愈合,肺部感染得到控制,肛周及骶尾部皮膚完好,肢體關節活動度明顯提升,營養供給滿足身體需求,病情好轉出院,醫護已建立長期隨訪方案,為病人健康提供重要保障。