品管圈管理對急診創傷性休克病人救治效果影響的研究

魏肖星,王慶華,韓海霞,夏娟娟,尚應萌

1.濱州醫學院護理學院,山東256603;2.濱州醫學院附屬醫院

創傷性休克(traumatic shock)作為臨床常見急危重癥之一[1],越來越引起人們的關注。全球約有10%的死亡病例和16%的致殘病人因創傷所導致,其中有30%～40%的創傷病人因休克而失去生命[2-5]。如果不能及時采取搶救措施,將導致病人多器官組織受損、細胞缺血缺氧甚至心搏驟停等嚴重后果。有研究顯示,創傷性休克病人中,有10%～20%因不當的救治舉措及不規范的治療護理措施致死[6-7]。針對創傷性休克病人,開展行之有效的救治以及專業化急診監護對探索專業化精準護理程序有著相當重要的現實意義[8-9]。研究表明,有效銜接病人搶救、治療及護理等各個救治環節[10],優化各項搶救流程,形成科室連續性、系統性以及科學性的護理搶救程序[11-13],是臨床護理工作的重中之重。隨著我院創傷中心的快速完善、發展,也亟須醫護人員不斷規范和提高創傷性休克病人救護水平。探索建立一個一專多能、專業分工的急診救治隊伍[1,14],對創傷中心建設同樣至關重要。品管圈(quality control circle,QCC)是一種比較全面的質量管理所必須遵循的科學程序,其應用范圍比較廣泛,可運用于全部過程管理和整體質量管理體系,在全世界范圍內的醫療衛生行業被廣泛應用[15]。簡單說,就是同一工作地方及工作性質的人員為解決本區域所面臨的實際問題,提升工作效率、團結隊伍建設,所自發成立的1個小組[16-17]。小組成員根據品管圈程序步驟進行分工,各自根據其方法和工具進行解析和驗證,最終達成一致團隊目標,解決實際問題[18]。濱州醫學院附屬醫院急診重癥監護病區在2021年8月—2022年4月將提高急診創傷性休克病人搶救成功率作為該科室的品管圈活動主題,通過品管圈管理解決臨床實際問題。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年8月1日在科室示教室,通過自愿報名及護士長選定的方法確定本次活動圈員,由11人組成品管圈小組,其中男2人,女9人;年齡(35.45±2.15)歲;博士1人,碩士1人,本科生9人;副高級職稱3人,中級職稱7人,初級職稱1人。設1名圈長,1名輔導員,2名圈外輔導員,命名圈名為“救生圈”,寓意為生命危難時刻,護理人員猶如救生圈,抵死謾生,匍匐之救,托舉起生命的曙光。確定圈徽,圈徽內涵:其中紅、黃、綠作為休克3期,代表連續的時間表盤,象征著護理人員分秒必爭,幫助病人轉危為安;左手愛心,右手責任心,是護理天使的翅膀;在生命的十字路口,共同舉起生命的盾牌,為病人的健康保駕護航;護理人員竭盡全力,傾其所能,與時間賽跑,為生命護航。本項研究的衡量值即目標值為92.86%,衡量指標包括休克指數、尿量、動脈血乳酸值、低體溫、平均動脈壓(MAP)及中心靜脈壓(CVP)[19-20],并將急診創傷性休克病人救治成功的例數作為研究目標。

1.2 研究方法

1.2.1 選定主題及擬定計劃

品管圈小組成員以“531”法則為評分依據,每個待選主題主要遵循上級重視程度、迫切性、可行性及圈能力的原則進行評價[21],在征得2位圈外輔導員及護理部的認可后,最后投票決定將“提高急診創傷性休克病人搶救成功率”作為本次活動主題。使用品管故事(QC story)適用判定表評分[22],明確這次活動主題為目標改善型。采用甘特圖制定活動計劃書,具體實施時間為2021年8月—2022年4月,試行9個月。

1.2.2 現狀把握

針對現有急診創傷性休克病人救治流程(見圖1),分析流程步驟。回顧本科室2020年7月—2021年6月急診創傷性休克病人46例次,搶救成功36例次,搶救成功率為78.26%。運用柏拉圖,通過查檢數據分析表明,影響創傷性休克搶救成功率的因素主要為:酸中毒、疼痛、活動性出血,根據“80/20”法則[23],將此3項確定為本次品管圈活動的改善重點。

圖1 改善前急診創傷性休克病人救治流程圖

1.2.3 目標值設定

依據現狀的把握、確定的改善重點及圈能力,計算出目標值。計算公式為:目標值=現況值+改善值=現況值+(1-現況值)×改善重點×圈能力=78.26%+(1-78.26%)×78.64%×85.40%=92.86%。現況值即搶救成功率;改善重點根據80/20法則確定要素,并通過柏拉圖分析得出78.64%;根據圈能力評分表得出本研究圈能力為85.40%。初步確定本次品管圈活動目標是將急診創傷性休克病人搶救成功率由改善前的78.26%提高到改善后的92.86%。

1.2.4 解析

所有小組成員通過集體頭腦風暴,分別從人、機、法、物、料5個側面進行分析,并制作成魚骨圖(見圖2～圖4)。圈員遵循團隊共識法,采用“531”評分法,依據“80/20”法則確定要因,具體包括6個:效果評價不準確、未建立創傷救治團隊、標本采集不合格、創傷病人救治不規范、早期搶救流程不完善、血流動力學監測措施單一。于2021年9月15日—11月15日選取急診重癥監護病區創傷性休克病人14例,搶救成功病人11例次,成功率為78.57%。運用真因驗證查檢表,并結合11例救治成功病例,篩選出3例病人救治不成功的相關要因,統計分析,查找真因所在。最終在真因驗證柏拉圖中顯示無規范化創傷救治團隊、早期搶救流程不完善、血流動力學監測措施單一為此次品管圈活動的真因。

圖2 疼痛魚骨圖

圖3 活動性出血魚骨圖

圖4 酸中毒魚骨圖

1.2.5 對策擬定

全體圈員依據迫切性、重要性、圈能力對每項原因進行評分,評價方式:優5分,可3分,差1分,共11人參加評分,總分165分。根據“80/20”法則,要因總分≥132分以上為實行對策,“√”為采納,“×”為不采納。共計確定23項對策,具體包括:成立規范化創傷救治團隊;建立一專多能、分工明確的急救團隊;強調醫護、護護共同配合;救治人員角色直觀化:角色分工明確、清晰;救治人員職責細分化:結合角色分工,操作及站位固定、清晰;救治方案醫囑套餐化,結合病人病情,選擇套餐醫囑;護理層級與職責分工有效結合;完善創傷性休克病人早期搶救流程;啟動建立的規范化創傷救治團隊;遵循“搶救生命第一,保護功能第二,先重后輕,先急后緩”原則[1];做好疾病早期評估識別,妥善處理創傷部位;循環通路建立與有效的液體復蘇,維持基本生命體征;積極控制出血,實施搶救生命策略;有效的氣道管理,增加組織氧供,優化心輸出量和血乳酸水平;監測并維持凝血功能,盡早抗感染及疼痛管理;防止器官功能障礙;制定血流動力學監測同質化措施;有創血壓監測;中心靜脈壓監測;無創心排出量測定;脈搏指數連續心輸出量監測(PiCCO);床旁心臟超聲檢查;肺動脈漂浮導管監測。

1.2.6 對策實施

1.2.6.1 對策1:建立規范化創傷救治團隊

將救治人員角色直觀化,護理人員到達現場后角色分工明確、清晰。責1為氣道護士,責2為循環護士,責3為輔助護士,責4為巡回護士。救治人員職責細分化,結合角色分工,各醫護人員分管內容及站位固定、清晰,且實現護理層級與職責分工的有效結合。醫生站于病人右下方,負責病史采集、查體及現場總調度,責1站于病人右上方,負責病人的動態監測評估及氣道管理,責2站于病人左上方,負責循環通路與液體復蘇,責3站于病人左下方,負責創傷部位處理、采血等其他事宜,責4負責巡視病房,保證病室其他病人安全。救治方案醫囑套餐化,根據創傷部位,在臨床信息系統(CIS)中創建不同的醫囑模板,醫師結合病人病情,在模板中選擇合適的套餐醫囑,護理人員及時、準確、有效地執行醫囑。

1.2.6.2 對策2:完善創傷性休克早期搶救流程

遵循“搶救生命第一,保護功能第二,先重后輕,先急后緩”的救治原則。根據導致創傷的機制、組織低灌注臨床表現、血乳酸水平等指標快速做好疾病早期評估、識別,妥善處理創傷部位。保證循環通路建立開放,實施有效的液體復蘇策略,盡早建立中心靜脈通路,及早進行快速輸血,維持血容量,改善創傷病人微循環灌注,以盡快恢復有效血液循環。積極控制出血,保證基本生命體征的平穩,在出血控制前,使用限制性容量復蘇策略。根據創傷病人病情,必要時在積極抗休克的同時,盡早開展手術止血。做好有效的氣道管理,增加組織氧供,優化心輸出量和血乳酸水平。盡早監測并維持其凝血功能,大出血病人,早期推薦血漿輸注,并盡早進行抗炎及疼痛管理[1]。動態監測及評估到位,主要包括一般生命體征監測、血流動力學監測、實驗室監測、影像學檢查以及病人臨床表現等,一般生命體征監測中需關注體溫變化,盡量保暖,體溫維持在35 ℃以上[4]。最后,防止多器官功能障礙等嚴重并發癥發生。

1.2.6.3 對策3:制定同質化的血流動力學監測措施

第一時間建立有創血壓監測,出血控制前,采取“允許性低血壓”策略,維持平均動脈壓在60～65 mmHg。及時行中心靜脈壓監測,通過控制出血及有效液體復蘇,使中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。開展無創心輸出量測定,根據病人情況選擇肺動脈或主動脈區進行測定,監測心輸血量、血管阻力、系統血管張力、心肌收縮力指數等情況。進行脈搏指數連續心輸出量監測,可監測心臟前負荷、心肌收縮力、射血分數、血管外肺水、血管阻力、右房壓、右室壓、肺動脈收縮壓、肺動脈楔壓等指標。床旁心臟超聲檢查要到位,動態評估心臟功能、下腔靜脈變異度等指標。

1.3 評價指標

1)比較品管圈活動實施前后病人的搶救成功率,即急診創傷性休克病人搶救成功率=急診創傷性休克病人搶救成功例數/同期急診創傷性休克病人總例數×100%。2)比較品管圈活動實施前后病人或家屬的護理滿意度,使用自行設計的調查表評價病人或家屬的滿意度,包括整體環境、服務態度、溝通技巧、護理技術4個維度,各維度計1～5分,分值越高,滿意度越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析,定性資料以例數、百分比(%)表示,行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

急診創傷性休克病人搶救成功率改善前為78.26%(36/46),目標值為92.86%,改善后為94.76%(17/18),目標達成率=(改善后-改善前)/(目標值-改善值)×100%=(94.76%-78.26%)/(92.86%-78.26%)×100%=113.01%;進步率=(改善后-改善前)/改善前×100%=(94.76%-78.26%)/78.26%×100%=21.08%。形成標準化急診創傷性休克病人救治流程,見圖5。

2.2 無形成果

運用品管圈管理,及時發現和解決臨床實踐問題,改善護理服務流程,提高了護理質量;提高護理人員責任心,理論、實踐技能、發現及解決問題的能力穩步提升;救治成功率明顯提高,醫療護理服務水平大大提升,促進了醫院創傷中心的高質量發展;挽救了病人生命,家屬滿意度得以提高。通過本次活動,圈成員能力得到穩步提升。改善后整體環境、服務態度、溝通技巧、護理技術滿意度均優于改善前,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 品管圈活動改善前后護理滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 提高急診創傷性休克病人救治成功率及護理滿意度

創傷性休克是重癥監護室常見的急危重癥之一,由于外界因素作用于機體組織,造成機體代償失調,最終導致多器官功能障礙,嚴重威脅病人的生命[24]。據統計,在創傷性休克治療過程中,10%～20%的病人因不當的救治舉措及不規范的治療護理措施而死亡[6-7]。因此,探索并實施規范有效的治療護理方案是創傷性休克病人搶救過程中亟須解決的關鍵問題。

本研究中,以品管圈活動為契機,針對無規范化創傷救治團隊、早期搶救流程不完善、血流動力學監測措施單一三大真因制定對策并實施,結果顯示,急診創傷性休克病人搶救成功率由78.26%提升至94.76%。在品管圈活動中,通過建立規范化的創傷救治團隊,護理人員根據年資職稱結構進行角色分工,清晰明確,由組長統一指揮,在團結協作的基礎上職責細化,保證了病人的氣道及循環兩大重點的管理,避免了搶救時多人同時進行一項操作而延誤搶救最佳時機[25]。同時根據創傷部位不同,實現了醫囑套餐化,包括治療、實驗室檢驗、輔助檢查等。年輕醫師可根據病人實際創傷情況,選擇對應的醫囑套餐,避免因缺乏經驗、評估不全面等原因采取不恰當的救治方案。另外,通過在活動中完善創傷性休克早期搶救流程,病人于創傷中心啟動綠色通道,快速完善各項輔助檢查,縮短病人院前診療時間,避免入院后外出檢查,創傷中心與創傷重癥監護室有效快速銜接。根據搶救流程,醫護人員快速且有條不紊地評估病情,第一時間對異常情況做出判斷,以搶救流程為導向,綜合評判后選擇最佳策略,評價治療效果不斷調整治療方案。因此,本次品管圈活動在創傷性休克病人搶救中發揮重要作用,提高了此類病人的搶救成功率。

本研究結果顯示,改善后整體環境、服務態度、溝通技巧、護理技術滿意度均優于改善前,差異有統計學意義(P<0.05)。通過本次品管圈活動,我院創傷性休克相關護理流程及醫護協作體系得到發展與完善,優化了病人及家屬就醫環境,提高了護理隊伍整體服務水平,提升了病人及家屬的護理滿意度。

3.2 提高圈員的溝通協調能力和服務水平

在創傷性休克的早期搶救中,液體復蘇至關重要,而液體復蘇的實施離不開血流動力學指標的動態指導[26]。通過本次品管圈干預,制定同質化的血流動力學監測措施,準確、動態地反映病人的循環狀況,明確復蘇效果,根據監測結果不斷調整復蘇方案,以此指導病人的液體復蘇,從而使病人平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、休克指數等血流動力學指標的恢復時間明顯縮短[27]。此外,通過實施同質化的血流動力學監測措施,臨床護理工作更加規范化、一致化。急診創傷性休克病人救治成功率的提高,挽救更多生命,護理滿意度明顯提升,并達到很好的經濟效益以及社會效益[28]。品管圈活動在醫院得以廣泛應用和開展[28],需要院級、部級、科級及個人的溝通協調和支持配合。品管圈的程序步驟需要每個人親身力行,共同探討,發現問題,解決問題,從而促進科室及醫院的可持續健康發展[29]。品管圈活動的開展,使得護士的集體感及溝通協調能力得到改善。通過本次活動,圈員個人價值得到升華,護理病人的責任心增強,慎獨意識更加強化,解決問題的能力有效提高[30]。品管手法的正確運用,及時解決臨床實踐中亟須解決的問題,無形中彰顯護理服務水平,體現為病人服務的理念,打造專屬護理服務品牌[31-32]。

綜上所述,在急診創傷性休克救治過程中實施品管圈活動管理,能有效提高該類病人救治成功率,達成良好的經濟及社會價值。