運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中病人下肢功能干預(yù)效果的Meta分析

史方娥,黃 菊,桂 翠,彭 慧

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

腦卒中是最常見的腦血管疾病之一,一旦發(fā)病,極易致殘,嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡,且該病復(fù)發(fā)率高、治愈率較低[1]。腦卒中在我國農(nóng)村和城市居民疾病死亡病因中分別居第2位和第3位,發(fā)病率居世界首位[1]。近年來,隨著國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)水平的提高,腦卒中病人的死亡率有所下降,但是由于自身結(jié)構(gòu)和功能受損,腦卒中病人日常生活受限,生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]。下肢功能與人類的日常生活以及行走密切相關(guān)。腦卒中病人下肢由于負(fù)重不對(duì)稱性,使得其姿勢和步行狀態(tài)發(fā)生改變,嚴(yán)重影響病人的日常生活、獨(dú)立行走和常規(guī)運(yùn)動(dòng)[3]。目前,對(duì)于腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)療法有很多[4],但是由于治療費(fèi)用較貴,專業(yè)的康復(fù)治療師不足,康復(fù)效果往往不太理想。運(yùn)動(dòng)想象(motor imagery,MI)療法是指病人通過想象運(yùn)動(dòng)刺激特定的大腦功能區(qū)域,激活與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)通路調(diào)動(dòng)自身的各機(jī)體感官模仿實(shí)際運(yùn)動(dòng)功能鍛煉,因?yàn)樵擁?xiàng)療法不受空間、時(shí)間、器械限制。近年來被國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于腦卒中康復(fù)治療[5-6]。但查閱國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)想象作為新興治療方法,在腦卒中病人中的應(yīng)用效果仍存在一定爭議[7]。因此,本研究對(duì)近年來國內(nèi)外關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中病人下肢功能的康復(fù)效果進(jìn)行Meta分析,探索運(yùn)動(dòng)想象療法運(yùn)用于腦卒中病人下肢康復(fù)運(yùn)動(dòng)的效果,從而為腦卒中下肢康復(fù)提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

中文以“運(yùn)動(dòng)想象/運(yùn)動(dòng)想象療法”“腦卒中/中風(fēng)”為檢索詞,英文以“motor imagery/motor imagery training”“stroke/hemiparesis/cerebral apoplexy”為檢索詞,通過計(jì)算機(jī)檢索EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限從建庫至2017年12月,并對(duì)獲取文獻(xiàn)的引用文獻(xiàn)進(jìn)行手動(dòng)檢索。以PubMed為例檢索策略如下:

#1 stroke[MeSH Terms]

#2 (hemiparesis[Title/Abstract]) OR (cerebral apoplexy[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (motor imagery training[Title/Abstract]) OR (motor imagery[Title/Abstract])

#5 #3 AND #4

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究設(shè)計(jì):隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),中英文文獻(xiàn)。2)研究對(duì)象:符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)腦卒中病人的診斷標(biāo)準(zhǔn),中文文獻(xiàn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并有顱腦CT/核磁共振成像(MRI)影像證明,對(duì)文獻(xiàn)中研究對(duì)象的性別、年齡、種族等不作限制。3)干預(yù)措施:對(duì)照組對(duì)腦卒中后偏癱病人采用常規(guī)藥物治療、康復(fù)干預(yù),康復(fù)治療包括坐位平衡訓(xùn)練、從坐到站訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、針灸、中頻電治療、按摩等。干預(yù)組除常規(guī)藥物及康復(fù)治療以外增加了運(yùn)動(dòng)想象療法。4)研究結(jié)局:下肢功能,采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表(FMA)下肢部分和下肢最大負(fù)重百分比進(jìn)行評(píng)價(jià),得分越高,表示下肢功能狀態(tài)越好;步行能力,測試5 m以內(nèi)病人最大步行折返速度,5 m最大步行折返速度越大,步行能力越好,此外采用“起立-行走”計(jì)時(shí)測試(TUG)進(jìn)行評(píng)價(jià),TUG時(shí)間越短越好,平衡能力,采用Borg平衡量表進(jìn)行評(píng)價(jià),得分越高,說明平衡能力越好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)無法獲取完整研究數(shù)據(jù);2)不能獲取全文;3)重復(fù)收錄的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)初篩文獻(xiàn),再閱讀全文,聯(lián)系作者對(duì)信息報(bào)告不全的文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充后2次篩選,確定最終納入文獻(xiàn),當(dāng)2名評(píng)價(jià)者意見不一致時(shí),通過討論解決,必要時(shí)由第3名研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)。從納入文獻(xiàn)中提取:第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間及觀察指標(biāo)等資料。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者分別獨(dú)立完成。2名研究者根據(jù)Cochrane手冊(cè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行初步評(píng)價(jià)[9],根據(jù)研究涉及的隨機(jī)分組方法、分配隱藏、盲法、研究結(jié)果的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚(主要為基線可比性)作出判斷,判斷分級(jí)主要包括“低偏倚”“高偏倚”和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定),完全滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí),部分滿足為B級(jí),完全不滿足為C級(jí)。當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)由第3方討論裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)指標(biāo),定量資料采用均方差(mean difference,MD)或加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)為效應(yīng)指標(biāo),各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(CI)。通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性,若P>0.1且I2<50%,可認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型;若P≤0.1且I2≥50%,表明各研究間的異質(zhì)性較大,采用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性的來源,如仍無法消除異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析,或只做描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫初步獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 277篇,沒有通過手工檢索及其他資源獲得的文獻(xiàn)。經(jīng)EndNote去除382篇重復(fù)文獻(xiàn)后根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題與摘要,去除文獻(xiàn)861篇,閱讀全文后,進(jìn)一步去除文獻(xiàn)26篇,最后獲得8篇文獻(xiàn)[10-17],其中,中文文獻(xiàn)5篇,英文文獻(xiàn)3篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見表1。對(duì)納入的8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià),結(jié)果均為B級(jí)。對(duì)于分配隱藏以及盲法,8篇文獻(xiàn)均不清楚。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 下肢功能

2.3.1.1 FMA評(píng)分

5篇[10,12-14,17]文獻(xiàn)采用FMA評(píng)分對(duì)下肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.35,I2=10%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組FMA評(píng)分高于對(duì)照組[MD=4.18,95%CI(3.16,5.19),P<0.000 01]。

2.3.1.2 下肢最大負(fù)重百分比

3篇[10,12,15]文獻(xiàn)采用下肢最大負(fù)重百分比對(duì)下肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.14,I2=49%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組下肢最大負(fù)重百分比高于對(duì)照組[MD=5.25,95%CI(1.88,8.63),P=0.002]。

2.3.2 步行能力

2.3.2.1 5 m最快折返速度

2篇[10,12]文獻(xiàn)采用5 m最快折返速度對(duì)步行能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。各研究間具有同質(zhì)性(P=0.87,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)組5 m最快折返速度大于對(duì)照組[MD=0.10,95%CI(0.05,0.15),P=0.000 1]。

2.3.2.2 TUG時(shí)間

3篇[15-17]文獻(xiàn)采用TUG時(shí)間對(duì)步行能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.14,I2=49%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:干預(yù)TUG時(shí)間短于對(duì)照組[MD=-6.19,95%CI(-8.17,-4.21),P<0.000 01]。

2.3.3 平衡能力

5篇文獻(xiàn)[10-13,16]采用Borg平衡量表對(duì)平衡能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=93%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:Borg平衡能力得分高于對(duì)照組[MD=7.35,95%CI(1.76,12.94),P=0.01]。

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中病人下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

下肢的功能與人類的日常生活以及行走密切相關(guān)。FMA評(píng)分量表可以評(píng)價(jià)腦卒中病人上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能,信效度良好[11]。采用下肢最大負(fù)重百分比評(píng)價(jià)腦卒中病人偏癱側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能可以去除體重、衣物重量的影響直觀反映患肢承重能力。Malouin等[18]將運(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際訓(xùn)練相結(jié)合的方式對(duì)病人進(jìn)行干預(yù),有效改善了病人的下肢負(fù)重能力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組FMA評(píng)分、偏癱側(cè)下肢最大負(fù)重百分比高于對(duì)照組。說明結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練,有助于加強(qiáng)病人的下肢功能,增強(qiáng)患肢的承重能力。

3.2 運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中偏癱病人步行能力的影響

發(fā)生腦卒中后,病人行走速度、行走穩(wěn)定性均有所下降,并且行走時(shí)邁出的腳步幅度減小、軀干易擺動(dòng)、支撐相延長,行走過程中缺少穩(wěn)健步行所需的對(duì)稱性及連續(xù)性[19],所以很容易跌倒。因此,對(duì)腦卒中偏癱病人而言,如何提高步行能力,確保步行安全性至關(guān)重要。步行速度是評(píng)定偏癱病人步行能力的敏感、準(zhǔn)確和可靠的指標(biāo)[20]。本研究采用5 m最快折返速度評(píng)估病人,這對(duì)病人的下肢負(fù)重能力和反應(yīng)能力要求更高。TUG時(shí)間通過從動(dòng)態(tài)平衡、下肢負(fù)重、體位轉(zhuǎn)移3個(gè)方面的功能性步行指標(biāo)綜合反映腦卒中偏癱病人功能性步行能力[21]。本研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)想象與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合可以增大5 m最快折返速度,并縮短TUG時(shí)間,表明運(yùn)動(dòng)想象可以提高腦卒中偏癱病人步行能力。

3.3 運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中偏癱病人平衡能力的影響

腦卒中偏癱病人由于高位中樞病變失去了對(duì)低位中樞的控制,致使站位和坐位的軀干重心向健側(cè)偏移,從而產(chǎn)生身體平衡功能障礙[22]。有研究顯示,超過80%的腦卒中偏癱病人的平衡功能及軀干控制能力均出現(xiàn)不同程度的障礙[23]。本研究結(jié)果顯示,對(duì)于腦卒中后病人,通過運(yùn)動(dòng)想象輔以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,可以增加Borg評(píng)分,表明運(yùn)動(dòng)想象可以改善腦卒中病人的平衡能力。

3.4 局限性

本研究未納入未發(fā)表或非中文、英文的文獻(xiàn),且納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少,無法繪制漏斗圖,可能存在一定發(fā)表偏倚。其次,本研究納入的8篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí),所有文獻(xiàn)均未提及文獻(xiàn)的盲法應(yīng)用和分配隱藏。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,在常規(guī)藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入運(yùn)動(dòng)想象,可以改善腦卒中偏癱病人下肢功能、步行能力以及平衡能力,提高康復(fù)訓(xùn)練效果。但是運(yùn)動(dòng)想象療法的內(nèi)容與方式、每周訓(xùn)練的頻數(shù)和每次訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間變異較大,未來可進(jìn)一步研究。