艾灸對輕度認知功能障礙病人影響的Meta分析

張 琦,沈 薇,潘洪萍,唐 萌

1.安徽中醫藥大學,安徽230012;2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)作為癡呆的早期階段,主要表現為記憶力或其他認知功能進行性減退,但不影響日常生活能力,介于認知正常和癡呆的過渡時期[1-3]。有調查發現,年齡>60歲的老年人群患有MCI的可能性達12.7%[4-7],若不及時防治,5年內>50%的人數將以10%～20%的年增長速度發展為癡呆,而后病人生存質量下降,造成家庭及社會精力消耗、經濟負擔增加等困擾[8]。MCI臨床治療手段多為膽堿酯酶抑制劑和鈣離子拮抗劑等藥物治療,但存在療效受限和有毒副作用的缺點[6-7,9]。艾灸具有補腎益精、益氣升陽、調神醒腦的作用[8]。近年來艾灸治療MCI的研究不斷增加,在治療老年化疾病及防治認知障礙方面已經得到普遍認可[8],但多為小樣本研究且未形成系統化證據。本研究對艾灸治療MCI的效果進行Meta分析,以期為臨床應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)。檢索時限為建庫至2023年3月2日。采用主題詞結合自由詞方式進行檢索,中文檢索詞為灸法、艾灸、艾炷灸、艾條灸、督灸、輕度認知障礙、認知障礙、認知功能障礙、隨機對照試驗;英文檢索詞為moxibustion,mild cognitive impairment,cognitive impairment,randomized controlled trial。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究對象:符合MCI的診斷標準,不限年齡、病程、中西醫分型。2)干預措施:試驗組采用艾灸或以艾灸為主聯合其他措施的療法,不限穴位、療程、時長和頻率。對照組為非灸療法。3)研究類型:艾灸干預MCI的隨機對照試驗(RCT),語言為中文、英文,不限地區和國家。4)結局指標:治療總有效率、蒙特利爾認知(MoCA)評分、簡易精神狀態檢查表(MMES)評分、日常生活能力(ADL)評分中的1項。

1.2.2 排除標準

1)會議資料、學位論文;2)數據缺失或無法提取;3)重復發表。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究員獨立開展,首先通過閱讀文獻題目、摘要,進行初篩;其次通過閱讀全文進行復篩;出現意見分歧則由第3人決定是否納入;最后提取文獻資料,包括第一作者、樣本量、干預措施、選穴、療程、結局指標等。

1.4 納入文獻質量評價

按Cochrane的偏倚風險評估工具[10]進行質量評價,包括隨機序列的產生、分配隱藏、盲法實施情況、結局數據的完整性、選擇性報告結果、其他偏倚。納入的文獻按照“低風險”“高風險”和“不清楚”評價,意見不一致時則交由第3名研究者評價。

1.5 統計學方法

使用RevMan 5.3軟件進行統計分析。定性資料采用比值比(OR)作為效應指標,連續變量資料采用均方差(MD)和標準化均方差(SMD)作為效應指標,并描述其95%置信區間(CI)。通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質性,當P>0.1且I2<50%時,各研究間異質性較小,采用固定效應模型進行Meta分析;當P<0.1且I2>50%時,各研究間異質性較大,采用隨機效應模型進行Meta分析;通過敏感性分析和亞組分析查找異質性來源,無法查找則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索數據庫共獲得相關文獻476篇,其中CNKI 181篇、CBM 29篇、WanFang Database 112篇、VIP 30篇、the Cochrane Library 61篇、PubMed 9篇、Web of Science 33篇、EMbase 21篇。通過NoteExpress軟件去重152篇,對余下的324篇通過閱讀題目和摘要進行初篩,剩余150篇,之后閱讀全文復篩,最終納入10篇文獻[11-20],文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入10篇文獻[11-20],涉及660例病人,其中試驗組333例,對照組327例,納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質量評價

6篇[13-15,18-20]文獻選擇了隨機數字表法進行分組,評價為低風險,其余4篇[11-12,16-17]未明確描述;2篇[15,18]文獻實施分配隱藏及盲法,評價為低風險,另外8篇[11-14,16-17,19-20]未見描述;10篇[11-20]文獻均未見數據不完整、選擇性報道和其他偏倚,評價為低風險。見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險比例圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 認知功能

2.4.1.1 MoCA評分

有9篇[11-15,17-20]文獻通過MoCA量表評估MCI病人干預前后整體認知功能。異質性檢驗結果顯示,P=0.009,I2=61%,說明各項研究間異質性較大。敏感性分析顯示,剔除文獻[19]后,P=0.82,I2=0%,故選用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示,試驗組MoCA評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=2.38,95%CI(1.94,2.82),P<0.000 01]。說明艾灸能改善病人整體認知功能水平。分析異質性可能與汪海燕等[19]研究選擇雙側涌泉穴,和其余8項研究的選穴存在差異有關。在敏感性分析的基礎上,按是否包括大椎穴對干預穴位進行亞組分析,6篇[11-13,15,17,20]研究的干預穴位包括大椎穴,試驗組MoCA評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=2.21,95%CI(1.61,2.81),P<0.000 01];2篇[14,18]研究的干預穴位不包含大椎穴,試驗組MoCA評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=2.59,95%CI(1.94,3.24),P<0.000 01],見圖3。

圖3 兩組MoCA評分比較的Meta分析森林圖

2.4.1.2 MMES評分

9項[11-13,15-20]研究采用MMSE評估MCI病人干預前后整體認知功能的研究。異質性檢驗結果顯示,P=0.04,I2=51%,說明各研究間異質性較大,故選用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示,試驗組MMSE評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=1.17,95%CI(0.93,1.42),P<0.000 01]。對其進行敏感性分析,剔除1項[15]研究后,P=0.45,I2=0%,采用固定效應模型分析,結果顯示試驗組MMSE評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=1.15,95%CI(0.89,1.41),P<0.000 01],說明艾灸能提高病人整體認知功能水平。分析異質性的原因可能與柳奇奇等[15]的研究采用單純艾灸進行干預,其余8項[11-13,16-20]研究選用艾灸聯合其他治療手段干預有關。在敏感性分析的基礎上,按干預措施所聯合的其他療法進行亞組分析,4項[11-12,18-19]研究聯合認知功能訓練,試驗組MoCA評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=1.06,95%CI(0.77,1.35),P<0.000 01];4項[13,16-17,20]研究聯合非認知訓練,試驗組MoCA評分高于對照組,差異有統計學意義[MD=1.57,95%CI(0.94,2.20),P<0.000 01],見圖4。

圖4 兩組MMSE評分比較的Meta分析森林圖

2.4.1.3 總有效率

6項[11-13,16,18,20]研究報道了總有效率,異質性檢驗結果顯示,P=0.29,I2=19%,故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組總有效率高于對照組[OR=3.67,95%CI(2.19,6.15),P<0.000 01],見圖5。說明艾灸能提高病人的治療總效率。

圖5 兩組總有效率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 日常生活能力

3篇[12,17,20]研究采用ADL量表對MCI病人日常生活能力進行了評估。異質性檢驗結果顯示,P<0.000 01,I2=93%,采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,試驗組ADL評分高于對照組[MD=8.74,95%CI(4.34,13.15),P<0.000 1],說明艾灸能提升病人日常生活能力。

3 討論

MCI的結局有3種情況,維持目前狀態、逐步發展為癡呆、改善認知功能,根據“治未病理論”,早期識別和干預對減緩或逆轉病情、防止MCI轉化為阿爾茨海默病至關重要。

3.1 艾灸治療MCI的機制

中醫學將認知障礙歸屬于“善忘”“呆癥”,《醫學中參西錄》認為五臟虧損引發腎精不足、痰瘀互結、清竅上擾、髓海失養而致神機失靈,表現為“善忘”與“呆癥”,即認知損害[21]。呂鵬等[22]認為艾灸起效的主要因素是溫熱效。燃燒艾炷或艾條所產生的溫熱刺激,通過激活穴位的外周瞬時感受器電位(transient receptor potential,TRP),從而抑制機體炎癥反應,延緩腦細胞的衰老進程,同時機體在艾灸的干預下能生成熱休克蛋白(heat shock protein,HSP)[23],在該物質的刺激下,人體啟動內源性保護機制,清除各種不良因素[23-25]?，F代醫學認為灸法能夠抑制大腦海馬區神經元凋亡,減少淀粉樣蛋白的沉積,改善氧自由基損傷,延緩大腦記憶功能下降的同時促進微血管與腦細胞再生,改善記憶力,提升認知水平[26-27]。艾灸過程中產生的艾煙能夠抑制神經遞質數量和小膠質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)的表達,延緩大腦衰老。同時艾灸燃燒產生的光譜輻射為病態的細胞提供動能,從而起到延緩細胞衰老的作用[8,28-31]。

3.2 艾灸干預MCI對認知功能的影響

本次Meta分析發現,臨床常用的認知功能評估工具有 MoCA量表和MMSE量表。在使用艾灸進行干預后,MoCA、MMES評分明顯高于單純藥物或安慰灸的對照組,說明艾灸對治療MCI疾病,改善病人的認知能力效果顯著;通過將MoCA量表評分結果,按照選取穴位進行亞組分析后發現,艾灸施治穴位不同對病人認知能力的療效不同。因此,在下一步研究中,可以探討艾灸治療MCI的聯合作用或穴位選擇對療效影響,以期更多病人從中受益。由于本研究納入關于ADL評分結果的文獻數量少,因此目前不能認為艾灸療法在促進MCI病人日常生活能力方面效果顯著。

3.3 本研究的局限性

1)納入研究的文獻中2篇準確說明實施“雙盲”法;8篇文獻未描述是否隱藏分配方案,降低了本研究結論的證據強度;2)納入文獻的結局指標以量表評估居多,相較于生化或影像學指標,缺乏客觀性,一定程度上降低了結論的科學性、直觀性;3)本研究納入的文獻缺少大樣本,有7篇均僅為30例,存在一定的偏倚風險。

4 小結

本研究通過對納入的10項隨機對照試驗進行Meta分析發現,艾灸能有效提高病人的認知水平,延緩向癡呆階段發展的進程,提高其生活自理能力,且此法具有簡、便、廉、副作用少的特點。但由于本研究納入文獻的質量和數量受限,在今后研究中為了進一步驗證艾灸干預MCI的療效,探究其和其他治療方法聯合應用、選穴、療程、頻次等之間的相關性,便于制定統一治療方案并在臨床推廣應用于MCI病人,需要開展更多大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗。