尼可地爾輔助替羅非班治療急性STEMIPCI術后患者的療效觀察

張世威 沈志方 常國棟

（1.虞城縣人民醫院心血管內科，河南 商丘 476300；2.商丘市第一人民醫院心血管內科，河南 商丘476300）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死中較嚴重的一種亞型，因發病急切、病情進展較快，如不能及時、有效救治，預后較差，死亡率高[1,2]。經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous coronary intervention，PCI）屬臨床治療急性STEMI的常用術式，可疏通病變血管，縮小梗死面積，改善預后，但術后部分患者依然存在氧化應激性損傷和微循環灌注不足，易發生心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE），影響預后[3]。研究指出，PCI術中使用抗血小板藥物，可有效減輕血栓負荷，恢復心機血流灌注，縮減梗死面積，減少不良事件發生風險，提高預后[4]。替羅非班能競爭性與血小板膜蛋白受體結合，可有效阻滯血小板聚集，改善患者的微循環，但替羅非班對患者心肌再灌注損傷的改善效果有限[5]。尼可地爾作為一種新型的鉀通道開放劑，可有效改善患者的心肌供血和微循環障礙，抵抗氧化應激性損傷，減輕心肌損傷，減少MACE發生[6]。尼可地爾輔助替羅非班用于PCI術的急性STEMI，可顯著提高臨床療效，有效改善臨床癥狀和心功能。基于此，本研究回顧性收集我院行PCI術治療的急性STEMI患者84例，探討尼可地爾輔助替羅非班治療對患者心功能、凝血功能、氧化應激、MACE的影響。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年10月至2021年10月我院收治的急性STEMI患者84例，按照治療方案不同，分為替羅非班組（n=42）和尼可地爾輔助組（n=42）。其中尼可地爾輔助組男22例，女20例，平均年齡57.51±6.38歲；發病至PCI平均時間5.55±1.28 h；Killip分級：I級8例，Ⅱ級19例，Ⅲ級15例；替羅非班組男25例，女17例；平均年齡58.12±6.52歲；發病至PCI平均時間5.78±1.68 h；Killip分級：I級9例，Ⅱ級20例，Ⅲ級13例；兩組基本資料具有均衡可比性（P＞0.05）。本研究經過我院倫理委員會審批（2022120801）。納入標準：患者均符合急性STEMI的相關診斷標準[7]；具有PCI術的適應證；具備完整的臨床資料；患者家屬同意采用本研究治療方案，且面簽治療同意書。排除標準：下肢動脈閉塞；陳舊性心肌梗死；全身感染性疾病癥；嚴重的臟器功能障礙；惡性腫瘤；凝血功能障礙；對本研究采用藥物過敏。

1.2 方法

PCI術前給予氯吡格雷（生產廠家：天方藥業有限公司，國藥準字：H20153010）600 mg和阿司匹林（生產廠家：BayerS p A，國藥準字：HJ20160684）300 mg，口服。然后行常規PCI術治療。

替羅非班組： 在PCI術中給予替羅非班（生產廠家：山東裕欣藥業有限公司，國藥準字：H20183527），靜脈推注給藥（1 ～ 3 min完成推注），藥物劑量：10μg·kg-1；PCI術后給予替羅非班持續治療，靜脈泵注給藥，藥物劑量：0.15μg·kg-1·min-1，泵注時間：48 h。

尼可地爾輔助組：在替羅非班組基礎上給予尼可地爾輔助治療。替羅非班給藥方式和劑量與替羅非班組相同，PCI術中給予尼可地爾（生產廠家：北京四環科寶制藥有限公司，國藥準字：H20120070），冠狀動脈內進行推注給藥，藥物劑量：0.06 mg·kg-1，PCI術后繼續采用尼可地爾治療，靜脈泵注給藥，藥物劑量： 2 mg·h-1，泵注時間：48 h。兩組患者PCI術后根據患者的個體情況，給予降血壓、調理血脂、降低血糖、抗凝等對癥治療，采用冠心病Ⅱ級預防方案持續治療1 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能指標

治療前、治療1 m后，采用飛利浦EPIQ5型號的彩色多普勒超聲儀器檢測患者的左心室的射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期的內徑（Left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期的內徑（Left ventricular systolic end-diastolic diameter，LVESD）。

1.3.2 凝血功能指標

治療前、治療1 m后，收集患者空腹靜脈血5 mL，希森美康XS-500i全自動凝血分析儀檢測患者的凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間、纖維蛋白原水平。

1.3.3 心肌梗死溶栓試驗（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）血流分級

TIMI血流分為0～3級：未灌流，血管閉塞未見血流為0級；微灌流，造影劑經閉塞位，遠端血管未被充盈為1級；少量造影劑經遠端血管，冠狀動脈血流較慢為2級；造影劑經管段血管充分顯影為3級。

1.3.4 氧化應激相關指標

治療前、治療1 m后，取患者空腹靜脈血3 mL，3000 r·min-1轉速離心10 min（r=10 cm），分離上層的血清，酶聯免疫吸附法測定患者的血清還原型谷胱甘肽（Reduced glutathione，GSH）、丙二醛、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）水平。

1.3.5 MACE

主要包括再發心肌梗死、頑固性缺血、惡性心律失常等。

1.4 統計學分析

通過SPSS 22.0軟件進行數據處理。計數資料以例數（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心功能相關指標

治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1 m后，兩組LVEF水平高于治療前，LVEDD、LVESD水平低于治療前，且尼可地爾輔助組LVEF水平高于替羅非班組，LVEDD、LVESD水平低于替羅非班組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心功能相關指標比較（±SD，n=42）

表1 兩組心功能相關指標比較（±SD，n=42）

注：與治療前比較，#P＜0.05，與替羅非班組比較，*P＜0.05。

組別 LVEF (%) LVEDD (mm) LVESD (mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后替羅非班組 45.01±5.01 56.12±5.61# 61.17±6.32 56.18±4.75# 57.45±5.55 48.12±5.41#尼可地爾輔助組 45.24±5.23 61.11±6.12#* 62.32±6.24 50.56±5.21#* 58.13±6.01 41.05±5.12#*

2.2 凝血功能相關指標

治療前，兩組血清凝血酶時間、APTT、凝血酶原時間、纖維蛋白原水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1 m后，兩組凝血酶時間、APTT、凝血酶原時間長于均治療前，纖維蛋白原水平低于治療前，且尼可地爾輔助組凝血酶時間、APTT、凝血酶原時間長于替羅非班組，纖維蛋白原水平低于替羅非班組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能相關指標比較（±SD，n=42）

表2 兩組凝血功能相關指標比較（±SD，n=42）

注：與治療前比較，#P＜0.05，與替羅非班組比較，*P＜0.05。

組別 凝血酶時間 (s) APTT (s) 凝血酶原時間 (s) 纖維蛋白原 (g·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后替羅非班組 10.51±1.01 13.22±1.41# 28.49±3.16 37.88±3.89# 10.29±1.21 12.11±1.34# 9.54±2.45 4.02±1.43#尼可地爾輔助組 10.38±1.11 15.22±1.61#* 28.55±3.12 40.21±4.12#* 10.35±1.15 12.89±1.43#* 9.35±2.33 3.14±1.33#*

2.3 TIMI血流分級

治療前，兩組TIMI血流分級情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1 m后，尼可地爾輔助組TIMI血流分級優于替羅非班組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組TIMI血流分級比較（n（%），n=42）

2.4 氧化應激相關指標

治療前，兩組血清SOD、GSH、丙二醛相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1 m后，兩組血清丙二醛水平低于治療前，血清SOD、GSH水平高于治療前，且尼可地爾輔助組血清丙二醛水平低于替羅非班組，血清SOD、GSH水平高于替羅非班組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清氧化應激相關指標比較（±SD，n=42）

表4 兩組血清氧化應激相關指標比較（±SD，n=42）

注：與治療前比較，#P＜0.05，與替羅非班組比較，*P＜0.05。

組別 SOD (ng·mL-1) GSH (U·L-1) 丙二醛 (μmol·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后替羅非班組 69.34±8.62 85.59±8.99# 101.99±11.22 119.89±11.78# 88.24±11.01 70.06±7.22#尼可地爾輔助組 70.16±8.93 101.89±11.57#* 102.15±11.71 134.78±13.02#* 87.59±12.43 79.85±8.14#*

2.5 兩組心MACE發生率

尼可地爾輔助組再發心肌梗死1例，頑固性缺血1例，惡性心律失常1例，MACE發生率為7.14%（3/42）；替羅非班組再發心肌梗死4例，頑固性缺血3例，惡性心律失常3例，MACE發生率為23.81%（10/42），尼可地爾輔助組MACE發生率低于替羅非班組（P＜0.05）。

3 討論

急性STEMI多由冠狀動脈缺氧、缺血引發的心肌細胞持久性缺血及局部壞死所致，可引發心力衰竭、心律失常等并發癥，嚴重危機患者生命安全[8]。PCI術治療急性STEMI，術后易引發局部微循環阻塞，心肌灌注再次損傷，還可引起機體凝血功能亢進，導致血栓形成，影響患者預后[9]。替羅非班可抑制GPⅡb/Ⅲa受體及纖維蛋白原結合，具有抗血栓形成、血小板聚集作用[10]。但急性STEMI患者往往存在氧化應激性的心肌損傷，治療過程中修復損傷的心肌非常重要。尼可地爾可有效抑制和縮小急性STEMI患者的梗死面積，修復損傷的心肌，恢復心肌供血，改善心功能，減輕心肌過氧化導致的應激性損傷，幫助急性STEMI患者PCI術后ST段回落，改善心肌再灌注能力，有助于患者預后[11]。

本研究表明，尼可地爾輔助替羅非班治療行PCI術的急性STEMI患者有助于改善患者心功能，減少MACE的發生，可能是因為尼可地爾輔助替羅非班用藥具有協同作用,可有效增加冠狀動脈的血流, 擴張機體外周血管,從而增加動脈血流量,有效降低患者的心肌耗氧量，減輕心臟負荷，改善機體的心肌缺血狀態,有效恢復患者的心功能，減少MACE的發生[12]。凝血功能可對急性STEMI患者產生一定程度影響，其中血清凝血酶時間可反映機體纖維蛋白原狀態是否異常；凝血酶原時間為表達凝血系統（外源性），其水平縮短可反映機體血栓性疾病的出現；APTT可反映凝血系統（內源性）狀態，其水平越低，促凝物質經血液促使凝血因子活性提高；機體內纖維蛋白原水平升高，血液變得粘稠，引起凝血亢進，從而促進血栓形成[13]。本研究表明尼可地爾輔助替羅非班治療行PCI術的急性STEMI患者可改善患者的凝血功能和血流分級，可能原因在于尼可地爾協同替羅非班可有效抗血小板，抑制血管微血栓生成，從而減輕心肌微循環阻塞；尼可地爾可開放鉀通道,擴張機體的冠狀動脈,改善心肌的微循環和再灌注，恢復損傷的心肌細胞，達到改善患者的凝血功能和血流分級的目的。另有研究指出，氧化應激可參與急性STEMI發生、發展，PCI術過程中可機體導致氧自由基的大量產生，致使心肌細胞功能損害[14]。血清SOD、GSH為主要抗氧化物質，前者通過減輕過氧化產物對機體的影響，從而降低氧化應激反應；后者可對氧自由基產生抑制效果；血清丙二醛水平可表達脂質過氧化反應與機體氧自由基含量的高低，與機體氧化應激程度呈負相關。本研究結果中，治療后，尼可地爾輔助組氧化應激指標改善優于替羅非班組，說明尼可地爾輔助替羅非班治療行PCI術的急性STEMI患者可有效調節血清SOD、GSH、丙二醛水平，減輕機體氧化應激反應，原因分析為，可能在于尼可地爾和替羅非班通過抗血小板聚集，減少機體血栓因子生成、縮減已形成血栓體積，從而間接減輕機體氧化應激反應有關。

綜上，尼可地爾輔助替羅非班治療行PCI術的急性STEMI患者可有效改善患者心功能和凝血功能，有效緩解機體的氧化應激狀態，減少MACE的發生，有利于患者PCI術后的康復和預后。但本文隨訪時間較短，缺乏長期隨訪結果，希望在今后的研究中能有機會觀察長期療效。