兩種不同抗凝藥物在重癥急性腎損傷患者CRRT治療中的應(yīng)用效果對(duì)比

于劉芳 李春甫 王萌

（開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475000）

急性腎損傷是一種臨床常見(jiàn)的由多種病因引起的腎功能損傷，對(duì)患者影響較大。臨床表現(xiàn)以少尿、無(wú)尿、水腫、食欲缺乏等為主；根據(jù)患者自身病情嚴(yán)重程度不同可大致分為輕度急性腎損傷、中度急性腎損傷、重度急性腎損傷三種類型，其中重度急性腎損傷是對(duì)患者危害最大、病情最為嚴(yán)重的疾病類型，因此臨床對(duì)于重度急性腎損傷患者的治療尤為重視[1]。連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）是目前治療急性腎損傷最常用，也是最有效的臨床診療方式，其可通過(guò)清除患者體內(nèi)多余的毒素緩解患者病情，減輕患者的痛苦[2]。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，CRRT在治療過(guò)程中極易出現(xiàn)血栓形成、阻塞管道的情況，嚴(yán)重阻礙治療的順利進(jìn)行，因此必須在治療過(guò)程中加入血液抗凝藥物改善治療效果[3]。低分子肝素和枸櫞酸鈉是目前最常用的抗凝藥物。傳統(tǒng)抗凝藥物低分子肝素雖然具有出血風(fēng)險(xiǎn)高的缺點(diǎn)，但藥物半衰期較長(zhǎng)，抗凝效果較好；枸櫞酸鈉作為新一代抗凝藥物，雖然對(duì)血液的抗凝效果與低分子肝素相似，但大多被用作輸血抗凝劑使用，在CRRT治療中的應(yīng)用較少，臨床經(jīng)驗(yàn)不足[4]。本次研究的目的即是在此基礎(chǔ)上探究不同抗凝方式在重癥急性腎損傷患者CRRT治療中的抗凝效果對(duì)比及其對(duì)炎性細(xì)胞因子及電解質(zhì)平衡狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2019年6月至2021年10月間87例重癥急性腎損傷根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對(duì)照組43例，男23例，女20例，平均年齡53.57±3.71歲，病理分型：腎前性畸形腎損傷17例，腎性急性腎損傷15例，腎后性急性腎損傷11例。觀察組44例，男25例，女19例，平均年齡53.69±3.37歲，病理分型：腎前性畸形腎損傷16例，腎性急性腎損傷16例，腎后性急性腎損傷12例。兩組在性別、年齡、病理分型等一般資料對(duì)比差異（P＞0.05）。

本次研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者各項(xiàng)指征符合重癥急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡在18～60歲之間；患者入院前1 m未在其他醫(yī)療單位接受過(guò)系統(tǒng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙或其他血液性疾病的患者；肝腎功能不足的患者；依從性較差的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組：在CRRT治療開始前30min靜脈注射低分子肝素注射液（規(guī)格：0.4 mL:4250 I.U.aXa進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140281 生產(chǎn)企業(yè)：意大利阿爾法韋士曼制藥公司請(qǐng)作者按照以上格式填寫本單位藥物），使用劑量為15 U·kg-1；CRRT治療開始后追加劑量至20 U·kg-1。

觀察組：將抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（規(guī)格：10 mL:0.25 g 國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020997 生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司請(qǐng)作者按照以上格式填寫本單位藥物）通過(guò)血濾器前端持續(xù)泵入患者體內(nèi)，初始速度設(shè)定為132 mL·h-1；若患者可以耐受，則根據(jù)患者自身血流速度調(diào)整泵注速度（大致范圍在150～200 mL·h-1之間）。

兩組患者的抗凝使用時(shí)間與CRRT治療時(shí)間相匹配，7 d為1個(gè)治療周期。

1.3 觀察指標(biāo)

抗凝效果：在治療前、治療1 w后兩個(gè)時(shí)間段，應(yīng)用生化檢測(cè)儀檢測(cè)并對(duì)比兩組患者的活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)。

炎性細(xì)胞因子：在治療前及治療1 w后，抽取患者空腹靜脈血液3～5 mL，以3000 r·min-1的速度離心處理后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸法檢測(cè)患者的白細(xì)胞介素6（Interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（Calcitonin original，PCT）、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

電解質(zhì)平衡狀態(tài)：在治療前及治療1 w后兩個(gè)時(shí)間段，應(yīng)用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀對(duì)患者空腹靜脈血進(jìn)行檢測(cè)分析，對(duì)比患者血液中鈉、鈣、磷、鉀的含量，評(píng)估患者電解質(zhì)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 25.0軟件對(duì)已知數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)血濾器抗凝效果等計(jì)數(shù)資料用（%）表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)患者的抗凝效果、炎性細(xì)胞因子、電解質(zhì)水平等計(jì)量資料采用（±SD）表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝效果比較

治療后，兩組患者血濾器抗凝效果對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），但觀察組患者APTT、PT水平均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血液抗凝效果相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表1 兩組患者血液抗凝效果相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別 n APTT(s) PT(μmol·L-1) 血濾器抗凝效果治療前 治療后 治療前 治療后 0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)對(duì)照組 43 38.36±3.47 58.55±3.56* 37.39±3.08 26.26±3.67* 18 17 7 1觀察組 44 37.96±3.63 52.07±3.07*△ 38.04±3.52 24.33±3.37*△ 26 13 4 1

2.2 兩組患者炎性細(xì)胞因子比較

治療后，觀察組患者TNF-α、IL-6、PCT水平均低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6、PCT水平比較（±SD）

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6、PCT水平比較（±SD）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別 n TNF-α(ng·L-1) IL-6(ng·L-1) PCT(ng·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 103.17±3.36 80.53±3.13* 114.56±3.14 60.07±3.47* 2.41±0.36 1.38±0.27*觀察組 44 103.76±3.35 48.31±3.32*△ 114.13±3.68 42.27±3.25*△ 2.40±0.42 1.07±0.19*△

2.3 兩組患者電解質(zhì)水平比較

治療后，兩組患者鈣、磷含量對(duì)比無(wú)明顯差異，但觀察組鈉的含量高于對(duì)照組，鉀的含量低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表3。

表3 兩組患者治療前后血液電解質(zhì)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表3 兩組患者治療前后血液電解質(zhì)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

組別 n 鈉(mmol·L-1) 鈣(mmol·L-1) 磷(mmol·L-1) 鉀(mmol·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 135.43±3.56 138.39±3.05* 2.20±0.18 2.15±0.18 1.45±0.32 1.85±0.47* 4.60±0.61 4.56±0.53觀察組 44 135.61±3.05 141.17±3.27*△ 2.21±0.19 2.09±0.16* 1.46±0.41 1.97±0.51* 4.64±0.87 4.21±0.49*△

3 討論

APTT可反映內(nèi)源性凝血通路中凝血因子的含量水平；PT是外源性凝血系統(tǒng)的篩查實(shí)驗(yàn)指標(biāo)；血濾器抗凝效果則可在治療過(guò)程中直接反映患者的血凝狀態(tài)；三者是判斷患者治療后血液抗凝效果的指標(biāo)[6]。低分子肝素抗栓活性與抗凝活性的比值＞4，證明低分子肝素抗凝效果較好，但低分子肝素藥物風(fēng)險(xiǎn)性較高，易誘發(fā)出血，因此臨床對(duì)低分子肝素的使用較為謹(jǐn)慎，藥物使用量較低，進(jìn)而導(dǎo)致藥物抗凝效果存在一定的局限性；枸櫞酸鈉是輸血過(guò)程中最常使用的抗凝劑，其可通過(guò)降低患者血液中鈣離子的含量抑制凝血酶和纖維蛋白的形成，避免鈣離子激活血小板釋放凝血因子反應(yīng)，進(jìn)而抑制血栓形成，改變患者的血凝狀態(tài)[7]。

TNF-α是一種由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的能直接殺傷炎性物質(zhì)的細(xì)胞因子；IL-6是由活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子；PCT可反應(yīng)患者的全身炎癥反應(yīng)的活躍程度；三者是評(píng)估炎性水平最常用的觀察指標(biāo)[8]。感染是CRRT治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常由管道滑脫、置管口局部污染、血液內(nèi)電解質(zhì)水平紊亂等因素引起[9]。炎癥因子屬于小分子蛋白，很容易在CRRT治療中被清除出體外，但低分子肝素效果略低于枸櫞酸鈉，因此易造成炎癥因子殘留；臨床研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，二價(jià)鈣離子對(duì)血小板、中性粒細(xì)胞具有活化作用，是血液炎癥反應(yīng)的影響因素之一，但枸櫞酸鈉能與患者血液中鈣離子結(jié)合，降低感染因素，避免機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[10]。

高鉀血癥、低鈉血癥、高磷血癥、低鈣血癥是急性腎損傷患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，直接反應(yīng)急性腎損傷對(duì)血液電解質(zhì)水平的影響，因此鈉、鈣、磷、鉀是評(píng)估腎臟疾病嚴(yán)重程度最常用的參考指標(biāo)。低分子肝素在血液中到達(dá)藥物濃度頂峰的時(shí)間較短，但血漿板半衰期、抗激活因子可維持時(shí)間較長(zhǎng)，影響血液電解質(zhì)水平恢復(fù)。

綜上所述，低分子肝素與枸櫞酸鈉相比，枸櫞酸鈉的臨床作用效果較好，更有益于降低患者的血液炎性指標(biāo)，改善機(jī)體電解質(zhì)水平。值得臨床推廣應(yīng)用。