超聲引導下股神經及坐骨神經阻滯對老年下肢骨折患者的療效觀察

王蒙 李前輝 謝小娟

（河南科技大學第一附屬醫院麻醉科，河南 洛陽 471000）

臨床上針對下肢骨折主要采取復位手術治療，手術需在機體局部麻醉下進行。由于老年下肢骨折患者的機體合并癥多、心肺功能儲備差，即機體功能較中青年人更差，對麻醉的耐受性較常人更低[1]，因此麻醉風險相對較高。采取麻醉效果佳、不良反應少的麻醉方案對老年患者十分重要。腰硬聯合麻醉（Combined spinal epidural anesthesia，CSEA）在老年下肢骨折患者中的應用較為常見，其優勢在于阻滯起效快、效果好，但對血流動力學有一定影響，如術中可能出現低血壓并發癥[2-3]，可造成心、腦等重要器官的灌注不足，嚴重可能出現心臟驟停，增加術中風險。隨著超聲技術的發展，超聲引導下的神經阻滯也在臨床中得到了廣泛的應用。股神經及坐骨神經阻滯（Femoral andsciatic nerve blocks，F-SNB）能充分阻滯股神經及坐骨神經支配的感覺和運動區域，對患者的血流動力學影響較小[4]。在超聲引導下行穿刺阻滯，能提高穿刺操作的準確性，避免損傷血管與神經，麻醉的精準性更高，或可提高老年下肢骨折手術的安全性。基于此本研究將在120例老年下肢骨折患者展開探討，旨在分析超聲引導下F-SNB對其影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院醫學倫理委員批準，選取河南科技大學第一附屬醫院麻醉科2020年1月至2022年3月期間120例老年下肢骨折患者作為研究對象，按隨機數字表法分為A組（60例）和B組（60例）。其中A組男34例，女26例，歲，平均年齡72.33±4.18 歲，平均體質量指數（Body mass index，BMI） 22.53±1.40 kg·m-2，美國麻醉醫師協會分級（American society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅱ級45例，Ⅲ級15例；骨折部位：髖部骨折13例，粗隆間骨折17例，股骨頭骨折15例，股骨頸骨折10例，膝關節骨折5例。B組男29例，女31例，年齡46-80歲，平均72.49±4.32歲，平均BMI 22.71±1.25kg·m-2，ASA分級：Ⅱ級42例，Ⅲ級18例；骨折部位：髖部骨折10例，粗隆間骨折19例，股骨頭骨折11例，股骨頸骨折12例，膝關節骨折8例。兩組資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：下肢骨折患者，擬行復位手術治療；年齡65～80歲；凝血功能正常：ASAⅡ～Ⅲ級；機體耐受手術治療；對本研究所用麻醉藥物無過敏史；知情同意。排除標準：近3 m接受過其他手術治療；伴有神經或血管損傷；內分泌相關疾病；入組前有使用過可能會影響凝血功能的藥物。剔除標準：術中出現嚴重并發癥者；

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁食禁飲8 h，進入手術室后開放靜脈通道。常規監測生命體征。A組：給予腰硬聯合麻醉。護士協助患者體位擺放為患肢在上的側臥位，患肢屈曲30°～40°，定位腰椎( L2～3 )間隙，使用硬膜外穿刺針采用正中法行硬膜外穿刺，突破硬脊膜后見腦脊液回流，且回抽通暢后，注入藥液（1.5 mL 0.75% 布比卡因 ）到蛛網膜下腔，然后將硬膜外針向頭端置管3 cm。可根據患者情況向硬膜外追加10 mL1.5% 利多卡因。B組：給予超聲（Mindray超聲，UMT-400）引導下F-SNB。先通過靜脈通道注射10 μ g 舒芬太尼、2 mg咪達唑侖，并于患側腹股溝中點標記股動 脈搏動點，采用超聲探頭掃描標記處定位位于股動脈外側、髂筋膜深部及髂腰肌淺層的股神經。用麻醉針將20 mL 0.5%的 羅哌卡因注入股神經周圍，再將體位轉變為側臥位，再用超聲掃描坐骨結節與股骨大轉子的連線中點，通過臀大肌深面、上孖肌、股方肌淺面等定位坐骨神經，用穿刺針穿刺到坐骨神經旁，回抽無血后注入藥液（20 mL 0.5%的 羅哌卡因）。

觀察至患者出院。

1.3 觀察指標

（1）麻醉效果：記錄兩組的感覺神經和運動神經組織的起效時間與持續時間。

（2）血液高凝狀態：術前、術后1 h，采集患者的靜脈全血3 mL，離心取血漿樣本待測，采用凝血分析儀（希森美康CA1500）測定凝血酶時間（Thrombin time，TT）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）及活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）。

（3）應激反應水平：術前、術后24 h，采集患者的靜脈全血6 mL，離心10 min后取血清樣本待測，采用ELISA法（美國 Ab Cam 公司，Elx800-BioTek型全自動酶標儀）檢測血漿促腎上腺激素分泌激素（Adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH）、皮質醇（Cortisol ，COR）水平。

（4）不良反應：統計觀察期間的不良反應情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。均數±標準差（±SD）描述計量資料，采用t檢驗；[n（%）]描述計數資料，采用χ2檢驗或連續性校正檢驗；當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果對比

兩組的感覺神經和運動神經組織的起效時間與持續時間比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果對比（±SD，n=60）

表1 兩組麻醉效果對比（±SD，n=60）

組別 感覺神經阻滯 運動神經阻滯起效時間 (s) 持續時間 (min) 起效時間 (s) 持續時間 (min)A組 68.22±10.35 50.35±7.69 108.96±18.47 95.66±11.57 B組 67.80±11.50 51.56±8.34 110.12±20.15 93.20±10.44

2.2 兩組血液高凝狀態對比

術前，兩組的TT、PT、APTT比較無顯著差異（P＞0.05）；術后1 h，B組的TT、PT、APTT較A組延長（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血液高凝狀態對比（±SD，n=60）

表2 兩組血液高凝狀態對比（±SD，n=60）

注：與同組術前比較， *P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05。

組別 TT (s) PT (s) APTT (s)術前 術后1h 術前 術后1h 術前 術后1h A組 17.80±2.11 20.51±3.15* 12.40±1.27 14.53±2.15* 25.65±4.55 32.40±4.78*B組 17.95±2.26 23.40±2.49*# 12.51±1.70 16.70±1.96*# 25.90±4.31 35.74±5.36*#

2.3 兩組應激反應水平對比

術前，兩組的ACTH、COR比較無顯著差異（P＞0.05）；術后24 h，B組的ACTH、COR低于A組延長（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應激反應水平對比（±SD，n=60）

表3 兩組應激反應水平對比（±SD，n=60）

注：與同組術前比較， *P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05。

組別 ACTH (pg·mL-1) COR (μg·L-1)術前 術后24 h 術前 術后24h A組 20.64±1.55 80.56±12.33* 42.11±6.38 126.40±15.11*B組 20.34±1.28 65.22±8.20*# 43.69±5.80 98.57±10.39*#

2.4 兩組不良反應對比

兩組寒戰、頭痛、惡心嘔吐的發生率比較無顯著差異（P＞0.05）；B組的術中低血壓、心動過緩發生率低于A組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應對比（n，%，n=60）

3 討論

由于老年人群的特殊性，對麻醉藥物的耐受性不及青壯年，應用麻醉藥物后可能引起術中低血壓、心率過低等并發癥，還可能影響術后的排尿功能與下肢運動功能[5-6]，麻醉風險更高，選擇麻醉方案應十分謹慎。

本研究發現CSEA、超聲引導下F-SNB兩種方式麻醉效果相當。CSEA這種脊髓麻醉的方式起效快，藥物注射入蛛網膜下腔或硬膜外腔，直接作用于神經和細胞膜上，快速阻滯感覺神經和運動神經，且阻滯完全[7]。超聲引導下F-SNB可提升穿刺的準確性，使麻醉藥液準確注射到股神經、坐骨神經附近，并使得上述神經支配區域的功能暫時喪失，發揮神經阻滯的作用，阻斷傷害性刺激產生的神經沖動傳至中樞系統神經，提高神經感受痛覺電信號的閾值，達到鎮痛的目的[8]。

下肢骨折行手術治療的患者，由于手術操作創傷和疼痛均會導致應激反應激活，患者的腎上腺軸功能和醛固酮系統功能亢進，表現為代謝率高、血清ACTH和COR分泌增多[9]，本研究發現超聲引導下F-SNB能減低老年下肢骨折患者的術后血液高凝狀態，且能減輕術后應激。究其原因，超聲引導下的股神經、坐骨神經可有效阻滯相關區域內的交感神經，實現聯合鎮痛，神經向上傳導通路受到抑制，減輕患者術后疼痛應激和炎癥反應，減少ACTH、COR分泌；還能促進血管擴張，增加血流速度，改善血液高凝狀態。

老年人群的往往有冠脈病變、腦血管病變、心肺功能疾病，更易出現術中低血壓、心動過緩等并發癥。本研究發現：兩組術中的寒戰、頭痛、惡心嘔吐的發生率無顯著差異；B組術中的低血壓、心動過緩并發癥顯著低于A組，與甘寧[11]的研究結果一致，該報道顯示超聲引導下F-SNB患者的低血壓（2例）、心動過緩（1例）顯著少于行CSEA患者的低血壓（9例）、心動過緩（7例），除此之外，該報道還發現，行F-SNB麻醉患者的排尿恢復時間與下肢運動功能恢復時間更短。

綜上，超聲引導下F-SNB與CSEA應用于老年下肢骨折患者的阻滯效果相當，前者的優勢在于能降低血液高凝狀態，并減輕應激反應，且術中的低血壓、心動過緩等事件風險更低，安全性更高。