新疆多民族使用拉莫三嗪雙相情感障礙患者HLA-B*1502基因多態(tài)性研究*

趙 婷，李紅健，王婷婷，馮 杰，張惠蘭，于魯海

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830001）

雙相情感障礙為嚴(yán)重的慢性情緒障礙，以躁狂和抑郁交替或混合發(fā)?。?］，患者起病年齡較小，發(fā)作頻繁，自殺率高［2-3］。拉莫三嗪（LTG）為新型廣譜抗驚厥藥物，主要用于雙相情感障礙抑郁發(fā)作期及維持期治療，其中對(duì)抑郁發(fā)作的療效更突出［4］。臨床發(fā)現(xiàn)，患者服用拉莫三嗪常見(jiàn)皮疹、鎮(zhèn)靜、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡等不良反應(yīng)，甚至發(fā)生藥物超敏綜合征（DIHS）、Steven Johnson綜合征（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）等嚴(yán)重危及生命的致死性不良反應(yīng)［5］。該不良反應(yīng)屬B型變態(tài)反應(yīng)（與遺傳有關(guān)），是目前有關(guān)遺傳因素與藥物過(guò)敏反應(yīng)研究的焦點(diǎn)［6］。人類白細(xì)胞抗原（HLA）是一組位于第6 號(hào)染色體短臂6p21.3 上的基因，分布具有明顯的種群特性［7］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，HLA-B*1502基因與芳香族抗癲癇藥物誘發(fā)的皮膚不良反應(yīng)具有強(qiáng)相關(guān)性，且存在種族差異性［7-8］。新疆多民族聚集，受地域因素的影響，居民飲食和生活習(xí)慣與其他地區(qū)存在差異［9］。本研究中通過(guò)測(cè)定新疆維吾爾自治區(qū)內(nèi)人口較多的4個(gè)民族（漢族、哈薩克族、維吾爾族、回族）雙相情感障礙患者HLA - B*1502等位基因頻率，評(píng)估患者使用拉莫三嗪誘發(fā)嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，為其臨床安全用藥提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《國(guó)際疾病分類（第10 版）》（ICD -10）診斷為雙相情感障礙；已行HLA-B*1502基因多態(tài)性檢測(cè)并出具基因檢測(cè)報(bào)告；治療方案中拉莫三嗪為初次使用。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)2014037），患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)研究資料缺失；未進(jìn)行基因檢測(cè)或未檢測(cè)HLA - B*1502TA（C > G）與HLA - B*1502TB（C>T）2個(gè)位點(diǎn)；已使用拉莫三嗪治療2個(gè)月以上。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2019 年1 月至2022 年8 月收治的雙相情感障礙且在初次服用拉莫三嗪前測(cè)定HLA-B*1502基因多態(tài)性的患者510例（涉及新疆維吾爾自治區(qū)人口較多的4 個(gè)民族），根據(jù)該基因檢測(cè)結(jié)果，將陰性、陽(yáng)性結(jié)果患者分別作為未突變組和突變組（后者又分為雜合突變組和純合突變組）。不同民族患者的年齡、性別無(wú)顯著性差異（P>0.05），但體質(zhì)量指數(shù)（BMI）存在顯著差異（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 不同民族患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data of patients from different ethnic groups

1.2 儀器與試劑

儀器：Qubit 3.0 型超微量核酸定量?jī)x（美國(guó)LifeInvitrogen公司）；TL 998A 型熒光檢測(cè)儀（西安天隆科技有限公司）；熒光染色原位雜交及染色體核型分析系統(tǒng)（北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司）。

試劑：DNA 提取試劑盒（北京天根生化公司，批號(hào)DP319 - 02）；測(cè)序反應(yīng)試劑盒，PHARM - GENE 01 SNP分析保存液（耀金保，規(guī)格為每瓶10 mL），PHARMGENE 200 SNP 分析樣本處理試劑（耀金分，規(guī)格為每支25 μL），均購(gòu)自北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司。

1.3 樣本采集與處理

抽取患者晨起后空腹外周靜脈血2～3 mL，置乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管，提取DNA，測(cè)定DNA 濃度和光密度比，質(zhì)量濃度為30～40 ng/μL，光密度比（A260/A280）為1.70～1.80，將DNA 產(chǎn)物置- 80 ℃冰箱保存，備用。

1.4 HLA-B*1502 基因分析

PCR擴(kuò)增：反應(yīng)體系，擴(kuò)增液22μL，反應(yīng)液1.0μL，樣本DNA 2.0μL。反應(yīng)條件，95 ℃10 min；95 ℃10 min，95 ℃30 s，62 ℃75 s（50個(gè)循環(huán)）；72 ℃5 min。

基因分型：采用熒光染色原位雜交檢測(cè)方法，通過(guò)探針進(jìn)行HLA-B*1502基因分型。吸取上述DNA 樣本2.0 μL，分別加入HLA - B*1502TA（C > G）和HLA - B*1502TB（C>T）基因位點(diǎn)測(cè)序反應(yīng)試劑，充分混勻，置熒光檢測(cè)儀中，設(shè)置雜交程序，運(yùn)行3.5 h，采用熒光原位雜交技術(shù)進(jìn)行圖像掃描與數(shù)據(jù)分析。

結(jié)果識(shí)讀：采用熒光檢測(cè)儀分析系統(tǒng)圖像，得出各通道的信號(hào)值。以純合/雜合的域值（2.5）分析判斷基因型：野生型探針與突變型探針信號(hào)平均值比值（信號(hào)值小的/ 信號(hào)值大的）小于2.5，判定該檢測(cè)點(diǎn)為雜合子；比值大于2.5，判定該檢測(cè)點(diǎn)為信號(hào)值大的探針?biāo)鶎?duì)應(yīng)的純合子。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基因與基因型頻率

HLA - B*1502基因型頻率和等位基因頻率分布均符合Hardy - Weinberg 平衡定律（P> 0.05）。其中HLA - B*1502TA（C > G）和HLA - B*1502TB（C > T）基因型頻率和等位基因頻率見(jiàn)表2?？梢?jiàn)，HLA - B*1502TAGG 基因型及HLA-B*1502TBCC 和CT 基因型頻率在4 個(gè)民族患者間有顯著差異（P< 0.05），HLA -B*1502TBC和T等位基因頻率有顯著差異（P<0.05）。

表2 HLA-B*1502基因型及等位基因頻率分布［例（%）］Tab.2 Frequency distribution of HLA-B*1502 genotypes and al?leles［case（%）］

2.2 不同民族患者HLA-B*1502 基因多態(tài)性比較

患者HLA-B*1502基因檢測(cè)結(jié)果主要分為3 種類型：未突變型（陰性），HLA - B*1502TA（C > G）CC 型且HLA - B*1502TB（C > T）CC 型；雜合突變型（陽(yáng)性），HLA-B*1502TA（C>G）CG型且HLA-B*1502TB（C>T）CC 型，HLA - B*1502TA（C > G）CC 型且HLA - B*1502TB（C > T）CT 型，HLA - B*1502TA（C > G）CG 型且HLA - B*1502TB（C > T）CT 型；純合突變型（陽(yáng)性），HLA-B*1502TA（C>G）GG型且HLA-B*1502TB（C>T）CC 型，HLA - B*1502TA（C > G）為CC 型且HLA - B*1502TB（C > T）TT 型；HLA - B*1502TA（C > G）GG 型且HLA-B*1502TB（C>T）TT型。

基因多態(tài)性分析結(jié)果見(jiàn)表3?；刈錒LA-B*1502基因檢測(cè)陰性結(jié)果頻率顯著高于其他3個(gè)民族（P<0.01），陽(yáng)性結(jié)果（僅雜合突變型）頻率顯著低于其他3 個(gè)民族（P<0.01）。且其他3 個(gè)民族HLA-B*1502基因檢測(cè)陰性結(jié)果、陽(yáng)性結(jié)果頻率均無(wú)顯著差異（P>0.05）。

表3 不同民族患者HLA-B*1502基因多態(tài)性分析（例/%）Tab.3 Analysis of HLA-B*1502 gene polymorphism in patients from different ethnic groups（case/%）

2.3 HLA-B*1502 基因檢測(cè)陽(yáng)性情況

不同民族患者的性別、年齡及BMI 對(duì)HLA - B*1502基因檢測(cè)陽(yáng)性率均無(wú)顯著影響（P> 0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 不同民族患者HLA-B*1502基因陽(yáng)性情況比較Tab.4 Comparison of the positive testing result of HLA - B*1502 gene in patients with different ethnic groups

2.4 基因多態(tài)性的臨床應(yīng)用

研究期間對(duì)患者的拉莫三嗪個(gè)體化治療進(jìn)行指導(dǎo)，隨訪3 個(gè)月以上。322 例HLA-B*1502野生型（陰性）患者繼續(xù)服用拉莫三嗪，用藥期間均未發(fā)生DIHS、SJS、TEN 和斑丘疹等皮膚不良反應(yīng)；8例HLA-B*1502純合突變型患者經(jīng)干預(yù)后均停用拉莫三嗪，并調(diào)整為舍曲林、阿立哌唑和艾司西酞普蘭等與拉莫三嗪作用機(jī)制不同的藥物；已建議180例HLA-B*1502雜合突變型患者在臨床治療中避免使用拉莫三嗪，其中143例患者調(diào)整為其他作用機(jī)制的藥物，但仍有37例患者繼續(xù)使用拉莫三嗪。后者服藥3周內(nèi)有4例發(fā)生皮膚不良反應(yīng)，其中3例（漢族2 例，維吾爾族1 例）為斑丘疹，1 例（維吾爾族）為TEN，均立即停藥并對(duì)癥處理，尚未發(fā)現(xiàn)致死病例。

3 討論

目前，臨床治療雙相情感障礙的首要方法是服用藥物，必要時(shí)需住院治療，這不僅嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，也給患者家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前拉莫三嗪已在我院開始用于雙相情感障礙患者的治療。其雖有生物利用度高、藥物相互作用小、藥物代謝動(dòng)力學(xué)良好的特點(diǎn)［4］，但發(fā)生藥品不良反應(yīng)的概率亦較高，以皮膚不良反應(yīng)較常見(jiàn)［10］，嚴(yán)重影響患者的健康，尤其是SJS，TEN等嚴(yán)重危及生命的皮膚不良反應(yīng)，在臨床表現(xiàn)為急性進(jìn)行性水皰樣皮疹，伴紫斑和靶器官損害，軀干及四肢皮膚剝脫，可累及黏膜和內(nèi)臟器官［11］。

美國(guó)和中國(guó)的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)均已要求諾華制藥公司在卡馬西平藥品說(shuō)明書上加注警示語(yǔ)，要求亞裔患者人群在開始卡馬西平治療前可進(jìn)行HLA - B*1502基因篩查，除非明確顯示治療效益大于風(fēng)險(xiǎn)，否則該等位基因檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性者不得使用卡馬西平治療。拉莫三嗪、奧卡西平、苯妥英、苯巴比妥等藥物因與卡馬西平均屬芳香族藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，導(dǎo)致臨床使用中出現(xiàn)一定的交叉反應(yīng)，故均具有導(dǎo)致皮膚不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)的多項(xiàng)研究也證實(shí)了HLA-B*1502基因與卡馬西平和拉莫三嗪誘發(fā)SJS/ TEN 存在強(qiáng)相關(guān)性［12-15］。但多個(gè)研究已證實(shí)HLA-B*1502等位基因頻率與卡馬西平和拉莫三嗪所致皮疹無(wú)明顯相關(guān)性［16-18］，綜合考慮，服用卡馬西平、拉莫三嗪發(fā)生SJS/TEN 等嚴(yán)重危及生命的皮膚不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與HLA基因多態(tài)性之間存在相關(guān)性，并具有明顯的種族差異。本研究結(jié)果也證實(shí)了HLA-B*1502基因的種族差異性。

本研究納入的4 個(gè)民族患者HLA-B*1502基因檢測(cè)陰性結(jié)果均明顯多于陽(yáng)性結(jié)果。HLA - B*1502陽(yáng)性結(jié)果患者使用拉莫三嗪后存在發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)（尤其是雜合突變型風(fēng)險(xiǎn)較高），相應(yīng)患者應(yīng)避免使用拉莫三嗪。因此，前述4 個(gè)民族人群有必要在使用拉莫三嗪前檢測(cè)HLA - B*1502基因多態(tài)性。HLA - B*1502基因檢測(cè)陰性患者在使用拉莫三嗪過(guò)程中DIHS，SJS，TEN，斑丘疹等皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，雖不排除輕度可控發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但隨訪3 個(gè)月以上，未見(jiàn)皮膚不良反應(yīng)發(fā)生。根據(jù)該結(jié)果已建議患者可正常使用拉莫三嗪。同時(shí)，根據(jù)HLA-B*1502基因檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果患者皮膚不良反應(yīng)發(fā)生情況，已建議HLA - B*1502雜合突變型患者在臨床治療中避免使用拉莫三嗪（其中37 例繼續(xù)使用拉莫三嗪，有3 例在用藥3 周內(nèi)發(fā)生斑丘疹，1 例發(fā)生TEN），HLA-B*1502純合突變型患者調(diào)整為其他作用機(jī)制的藥物。

此外，510例患者中，180例（35.29%）有1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子（HLA - B*1502TA和HLA - B*1502TB基因型分別為GC/CC或CC/CT），8例（1.57%）有2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子（HLAB*1502TA和HLA - B*1502TB基因型分別為GC/ CT、GC/TT、GG/CT或GG/TT），使用拉莫三嗪過(guò)程中發(fā)生HSS、SJS、TEN、斑丘疹等皮膚不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)均較高。根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果，已建議前者避免使用拉莫三嗪，如已使用，則應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)，應(yīng)予以停藥和對(duì)癥處理，并已建議后者禁用拉莫三嗪。

綜上所述，本研究中將HLA - B*1502基因檢測(cè)結(jié)果實(shí)際應(yīng)用于臨床治療方案的制訂，用藥前嚴(yán)重不良反應(yīng)的評(píng)估，具有較重要的臨床意義。在今后臨床使用拉莫三嗪治療雙相情感障礙患者的過(guò)程中，有必要繼續(xù)對(duì)該藥進(jìn)行HLA - B*1502基因多態(tài)性檢測(cè)，以便為臨床安全用藥提供理論依據(jù)。同時(shí)，后續(xù)研究中也將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，深入探討其發(fā)生機(jī)制。