重癥肺炎支原體肺炎與血清IgE和C反應蛋白水平的相關性及臨床特征

程婷婷,齊彩英,張雪蓮,肖 夢,隋偉行,李小燕,劉建英

(1.承德醫學院 第二臨床學院, 河北 承德 067000; 2.承德市中心醫院 兒科,河北 承德 067000)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae, MP)是兒童社區獲得性肺炎的重要致病因素,多數肺炎支原體肺炎(MP pneumonia, MPP)患兒的預后良好,但重癥肺炎支原體肺炎(severe MPP, SMPP)患兒可遺留肺結構以及功能的損害,降低患兒生活質量甚至影響預期壽命[1],因此早期診斷SMPP對改善患兒臨床癥狀及預后具有重要意義。臨床工作中發現小兒肺炎支原體肺炎血清中C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原及腫瘤壞死因子(TNF)-α等與肺炎支原體感染呈現一定的相關性[2-4],然而SMPP患兒血清中IgE和CRP水平與SMPP的嚴重程度相關性目前仍是未知。為此本研究對153例SMPP患兒進行了病例對照研究,探討SMPP患兒血清IgE和CRP水平是否是SMPP的獨立危險因素。

1 資料與方法

1.1病例選擇 本研究收集了2021年7月至2022年5月就診于承德市中心醫院兒科153例MPP住院患兒的臨床資料。根據病情輕重[1]分為SMPP組(84例)、非SMPP組(69例)。診斷標準:MPP:符合第8版諸福棠《實用兒科學》肺炎支原體肺炎診斷標準[5]的患兒:(1)持續劇烈咳嗽,體征輕而X線改變明顯。(2)白細胞計數大多正常或稍增高,重癥患兒可見白細胞降低,血沉多增快。(3)青霉素、頭孢類抗生素無效。(4)血清肺炎支原體 IgM 抗體陽性,抗體滴度≥ 1:160。SMPP[1]:在確診MPP的基礎上具有下列任何一項即可確診為SMPP:(1)一般情況差;(2)有拒食或脫水征象;(3)有意識障礙;(4)明顯呼吸急促,嬰兒RR>70次/min,年長兒>50次/min,存在紫紺、呻吟、鼻翼煽動、吸氣三凹征陽性等呼吸 困難表現,脈搏血氧飽和度≤ 92%;(5)持續高熱超過5d;(6)多肺葉受累或≥ 2/3 的肺浸潤,有胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫;(7)出現嚴重肺外并發癥(心力衰竭、心肌炎、消化道 出血、中樞神經系統感染、嚴重電解質紊亂等)。

納入標準:(1)符合上述診斷標準者;(2)社區獲得性肺炎患兒;(3)病歷資料完整患兒。

排除標準:(1)新生兒;(2)患基礎疾病的患兒;(3)排除檢測IgE前應用糖皮質激素的患兒;(4)排除既往存在過敏性疾病的患兒,如哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹等患兒。

本研究經承德醫學院第二臨床學院倫理審查委員會批準(CDCHLL2021-601),并獲得研究對象監護人知情同意。

1.2資料收集 收集患兒所有的臨床資料,包括年齡、性別、臨床表現(發熱、咳嗽、喘息、肺部并發癥情況、住院天數、熱程)、影像學表現(大片實變影、點片狀陰影或斑片狀陰影)、實驗室檢查(白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白量、中性粒細胞百分比、淋巴粒細胞百分比、血紅蛋白、乳酸脫氫酶)。

1.3統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。非正態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量資料用率(%)表示,采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。相關分析采用Spearman檢驗,危險因素采用多因素Logistic回歸分析方法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組臨床特征比較 SMPP組熱程、住院時間長于非SMPP組,差異有統計學意義(P<0.05);SMPP組肺部出現并發癥的比例高于非SMPP組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床特征比較

SMPP組中性粒細胞百分數、中性粒細胞與淋巴粒細胞比值、血清IgE水平、CRP水平高于非SMPP組,淋巴細胞百分數低于非SMPP組,差異有統計學意義(P<0.05)。SMPP組和非SMPP的白細胞計數、血紅蛋白、乳酸脫氫酶水平的比較,差異無統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組實驗室檢查比較[M(P25,P75)]

2.2兩組肺部影像學特征的比較 SMPP組肺部影像表現為大片實變影的患兒比例高于非SMPP組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組肺部影像學特征的比較[例(%)]

2.3相關性分析 對所有研究對象IgE、CRP水平與肺炎嚴重程度進行Spearman相關性分析,結果顯示,IgE、CRP水平與重癥肺炎呈正相關,見表4。

表4 血清 IgE、CRP水平與重癥肺炎支原體肺炎相關性

2.4構建DAG圖篩選影響因素 本研究中的目標變量為血清IgE、CRP水平,結局變量為肺炎支原體肺炎嚴重程度,中介變量為肺部影像學表現、住院天數、熱程、肺部并發癥,因此在回歸分析中篩選出自變量為年齡、IgE、CRP、N%,見圖1。

圖1 肺炎支原體肺炎病情嚴重程度DAG圖

2.5IgE與CRP對SMPP影響的多因素logistic回歸分析 將患兒發生SMPP作為因變量,患兒年齡、IgE、CRP、N%作為自變量,納入Logistic回歸模型分析,結果顯示,IgE、CRP水平升高是是發生SMPP的獨立危險因素(P<0.05),見表5～6。

表6 IgE與CRP對SMPP影響的多因素logistic回歸分析

3 討 論

MP是引起兒童社區獲得性肺炎的重要病原體之一,占住院兒童社區獲得性肺炎(CAP)的10%～40%[2]。MPP通常是一種自限性疾病,然而近年來由于大環內酯類抗菌藥物耐藥、診斷的延誤以及混合感染等多重因素,SMPP 比例逐漸增多。SMPP 病情進展迅速,臨床表現復雜,病情嚴重可出現肺纖維化、壞死性肺炎,甚至是急性呼吸窘迫綜合征,危及生命,患兒一旦罹患 SMPP,往往治療難度大,病死率高[1, 6]。

MP自身的P1表面蛋白及產生的呼吸窘迫綜合征毒素均會使機體的IgE水平增高,導致肥大細胞致敏、激發和脫顆粒進而誘發哮喘樣肺部炎癥,從而導致患兒氣道阻力增加,順應性降低,使患兒病情惡化[7-9]。IgE 介導的免疫反應對肺功能產生了顯著的影響,過度免疫反應導致MPP病情加重[10-11]。高水平的IgE水平被認為是免疫失衡的標志物之一[12-13]。高水平IgE的MPP患兒組織損傷和全身炎癥更為嚴重,發熱病程較長,肺和肺外并發癥更常見,更易發展為SMPP,因此IgE可能是MP感染后并發癥的生物標志物[14-15]。Poddighe 等[16]最新研究表明 MP 感染患者血清 IgE 明顯升高,有肺外表現的SMPP患兒IgE水平更高。Bao 等[17]的研究證實SMPP患兒體內的MP載量與IgE均處在較高水平。研究發現SMPP患兒的中位年齡遠大于非重癥肺炎支原體肺炎患兒,大齡兒童的免疫系統相對較年幼兒童成熟,不適當的免疫反應容易產生過度的炎癥反應,這可能有導致SMPP的發展[18-19]。本研究中,SMPP患者血清IgE水平遠高于非SMPP患者,表明血清 IgE 水平與SMPP呈現正相關,Logistic回歸分析顯示高IgE水平是SMPP的獨立危險因素,證實血清IgE水平與MPP嚴重程度之間存在相關性,同時SMPP 患者存在更嚴重的免疫損害。

CRP 是一種急時相反應蛋白,能夠靈敏地反映人體的感染狀況;CRP水平升高程度與全身炎癥狀態呈正相關。當組織嚴重損傷時,CRP可明顯升高,SMPP肺組織損傷重,炎癥反應強烈,SMPP患者CRP明顯升高[19]。MP在P1蛋白的幫助下與纖毛結合,在呼吸道上皮層中增殖,刺激呼吸道產生IL-6等促炎細胞因子,這一過程導致急性細胞炎癥反應和氣道損傷。研究顯示,肺組織損傷越重,CRP分泌越多,合并胸腔積液、肺不張的患兒CRP水平高于無并發癥者[20]。MPP患兒中有肺外并發癥血管栓塞患兒的CRP水平明顯升高[21]。SMPP患者血清CRP水平在治療后明顯降低,提示監測其水平變化,對病情評估具有指導意義[22]。SMPP患兒中,小兒危重癥評分越高的患兒,其CRP水平越高[23]。CRP與SMPP呈現獨立相關,當CRP>36 mg/L時應注意重癥可能[24]。本研究中,SMPP患者的 CRP 明顯高于非SMPP患者,Logistic回歸分析顯示血清CRP水平是 SMPP 的獨立危險因素。因此,臨床上 MPP 患兒發現 CRP 水平明顯升高時應警惕 SMPP發生。