臨床藥師參與多病共存患者治療藥物管理實踐

劉小云,郭春鈺，魏桂林

贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000

隨著社會發(fā)展和生活方式的改變，慢性病的發(fā)病率逐漸升高。多病共存，通常指同時患有2 種或以上慢性病，其涵蓋的疾病包括慢性或復發(fā)性疾病［1］。全球 60 歲以上的人群中，不同地域老年人群多病共存的患病率在20%～90%［2］。目前，我國社會老齡化趨勢日益嚴重，多病共存的問題日益突出，多病共存引發(fā)了包括多重用藥和醫(yī)療費用上漲等問題。臨床藥師參與的醫(yī)療機構(gòu)藥學服務，通過用藥教育、用藥干預等藥學服務方式，在改善患者依從性、治療結(jié)局方面發(fā)揮了積極作用，尤其是對老年患者的藥物了解程度、用藥依從性有良好改善［3-4］。本文闡述臨床藥師對1 名使用20 種藥物的住院患者進行治療藥物管理的過程，為藥學服務提供實踐經(jīng)驗。

1 病例資料

女，54 歲，BMI 22.9 kg/m2，因“雙側(cè)腰痛6月余，加重4 d”入贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科治療。主要癥狀為頭暈、納差、腹脹、腰痛、尿頻、尿急、尿痛和便秘，近期睡眠較差。入院診斷為：（1）左輸尿管結(jié)石伴左腎積水，（2）雙腎結(jié)石，（3）輕度抑郁狀態(tài)，（4）結(jié)腸黑變病，（5）膽囊結(jié)石，（6）高血壓，（7）2 型糖尿病，（8）腦梗死恢復期，（9）慢性胃炎。既往原發(fā)性高血壓病史6 年余，慢性胃炎病史4 年，糖尿病病史2 年，腦梗病史2 年。否認吸煙飲酒史。入院查體及檢驗檢查，體溫（T）36.7 ℃；脈搏（P）99 次/分；血壓（BP）101/84 mm Hg；總膽固醇4.7 mmol/L，三酰甘油2.18 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.29 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.26 mmol/L；空腹血糖5.21 mmol/L。尿分析示：尿隱血50 2+，亞硝酸鹽+，蛋白質(zhì)2+，細菌9 632 個/uL，血肌酐151 mmol/L，尿酸445 μmol/L，余無異常。中段尿細菌培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌，對多種藥物耐藥。泌尿系CT 平掃：（1）左側(cè)輸尿管中段結(jié)石并左腎積水，左腎小結(jié)石；（2）右腎多發(fā)結(jié)石；（3）膽囊結(jié)石。頭顱MRI+MRA 示：右側(cè)額顳頂枕葉陳舊性腦梗死。腸鏡檢查示：結(jié)腸黑變病。先后請消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會診治療。目前使用的藥品有20 種：氯沙坦氫氯噻嗪片，酒石酸美托洛爾片，左旋氨氯地平片，阿司匹林腸溶片，辛伐他汀片，腦栓通膠囊，甲鈷胺片，伏格列波糖片，雙氯芬酸鈉栓，塞來昔布膠囊，阿法骨化醇膠丸，蠟樣芽孢桿菌膠囊，乳果糖口服液，大黃飲片，枸櫞酸莫沙必利片，阿普唑侖片，左氧氟沙星膠囊，奈哌地爾分散片，甲磺酸倍他司汀片和氟哌噻噸美利曲辛片。因患者用藥較多，且存在多種不適癥狀，為規(guī)范用藥，減少藥物治療的風險，請臨床藥師會診管理治療藥物。

2 治療藥物分析

經(jīng)過對患者的詳細問診和向醫(yī)生了解病情，臨床藥師發(fā)現(xiàn)該患者在服用降壓藥、降糖藥、消化系統(tǒng)用藥和心腦血管疾病二級預防用藥等方面存在用藥依從性差、重復用藥、無指征用藥和用藥方法錯誤等多個問題。

2.1 高血壓治療藥物分析

患者自述為了減少藥物不良反應，在應用氯沙坦氫氯噻嗪片、酒石酸美托洛爾片和左旋氨氯地平片三種降壓藥物時，每日交替服用其中一種，且在早中晚任意時間服藥，并未根據(jù)血壓特點固定服藥時間。目前血壓波動在101～146/81～110 mm Hg 范圍內(nèi)，波動較為明顯。根據(jù)指南［5］推薦，在改善生活方式的基礎上，血壓仍高于目標血壓的患者應啟動藥物治療，優(yōu)先使用長效降壓藥物，對血壓≥160/100 mm Hg 或單藥治療未達標的高血壓患者應進行聯(lián)合降壓治療。糖尿病患者的血壓≥140/90 mm Hg 者可考慮開始藥物降壓治療。監(jiān)測患者血壓類型為勺型血壓，收縮壓波動在100～150 mm Hg，舒張壓波動在80～110 mm Hg。患者為高血壓合并糖尿病患者，血壓目標值為<130/80 mm Hg［6］；既往有腦梗病史患者，標準降壓目標為≤140/90 mm Hg，可耐受的情況下可降至≤130/80 mm Hg 的理想血壓水平。單藥治療預計可達到目標血壓值，因此建議給予單藥降壓治療。由于酒石酸美托洛爾片半衰期3～7 h，治療高血壓劑量25～100 mg/次，2 次/天，應用較為不便，且長期應用β 受體阻滯劑可能影響糖脂代謝，同時掩蓋低血糖反應（如心悸、出汗）［7］。詢問患者住院期間曾發(fā)生過一次低血糖，當時末梢血糖值為3.5 mmol/L，不伴心慌、冒汗等低血糖癥狀。考慮患者出現(xiàn)無癥狀低血糖可能與酒石酸美托洛爾片抑制交感神經(jīng)反應有關，因此建議停用酒石酸美托洛爾片。

研究［8］顯示，血管緊張素Ⅱ型受體激動劑類藥物（ARB）治療后的前2 周，若血肌酐較基線增加不超過30%且保持穩(wěn)定，可繼續(xù)治療且無須調(diào)整劑量。本例患者入院時血肌酐151 μmol/L，治療4 d 后復查血肌酐182 μmol/L，服藥期間血肌酐升高約20%，未達到30%，但是氯沙坦氫氯噻嗪片為ARB+利尿劑組成的復方制劑，一般用于血壓≥160/100 mm Hg或血壓≤160/100 mm Hg 且單藥治療2～4 周血壓未達標的患者，氫氯噻嗪可能導致血肌酐進一步升高，因此不適合該患者［9］。苯磺酸氨氯地平片半衰期為30～50 h，1 天服用1 次即可，尤其適用于單純收縮期高血壓，該患者收縮壓升高較顯著，服用苯磺酸氨氯地平可獲得良好的預期血壓。綜合以上因素，建議患者單獨服用左旋氨氯地平片控制血壓。

2.2 糖尿病治療藥物分析

患者目前服用伏格列波糖片控制血糖，血糖波動在空腹6～8 mmol/L，餐后2 h 7～11 mmol/L。伏格列波糖通過抑制腸道內(nèi)雙糖分解為單糖的雙糖類水解酶（α-葡萄糖苷酶），延遲糖分的消化和吸收，從而改善餐后高血糖，嚴重腎功能障礙的患者應慎用［10］。本例患者估算腎小球濾過率約為27 mL/min，屬于嚴重腎功能損害，可以選擇不受腎功能影響且能有效控制餐后血糖的瑞格列奈片。

2.3 消化性疾病治療藥物分析

患者既往慢性胃炎病史4 年，現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹脹、納差等不適，近1 個月反復出現(xiàn)便秘，目前服用蠟樣芽孢桿菌膠囊、枸櫞酸莫沙必利片、乳果糖口服液和大黃飲片。其中枸櫞酸莫沙必利片、乳果糖口服液和大黃飲片均可促進排便，枸櫞酸莫沙必利為促胃動力藥，作用于腸神經(jīng)末梢增加腸道動力，既可以改善慢性胃炎的癥狀，又可促進排便。乳果糖是滲透性瀉藥，可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，作用溫和，在結(jié)腸中被分解為乳酸和乙酸，促進腸道雙歧桿菌的生長。大黃的主要有效成分為蒽醌類物質(zhì)，刺激性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強腸道動力和刺激腸液分泌，長期使用可致結(jié)腸黑變病［11］。入院腸鏡檢查提示患者已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)腸黑變病，因此建議患者停止服用大黃飲片，繼續(xù)服蠟樣芽孢桿菌活菌膠囊和莫沙必利片，必要時服乳果糖口服液。

2.4 泌尿系統(tǒng)治療藥物分析

患者入院時尿分析細菌數(shù)量為9 632 個/μL，伴尿頻、尿急、尿痛癥狀，經(jīng)驗性給予左氧氟沙星膠囊0.2 g，2 次/天，口服3 d 后中段尿細菌培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，對包括左氧氟沙星在內(nèi)的大部分抗菌藥耐藥。藥師再次詢問患者是否存在尿頻、尿急等不適癥狀，患者訴無明顯癥狀。于是建議停用左氧氟沙星膠囊，復查尿分析，觀察隨診。奈哌地爾分散片舒張輸尿管平滑肌，緩解結(jié)石引起的疼痛，雙氯芬酸鈉栓和塞來昔布膠囊都是非甾體抗炎藥，通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。非甾體抗炎藥可減少腎血流量，具有腎毒性［12］。目前患者腎功能呈現(xiàn)下降趨勢，結(jié)石疼痛已經(jīng)得到改善，建議停用奈哌地爾分散片、雙氯芬酸鈉栓和塞來昔布膠囊三種藥物。

2.5 其他治療藥物分析

既往腦梗病史，腦栓通膠囊和阿司匹林腸溶片都能夠抑制血小板凝集，預防缺血性腦卒中。阿司匹林腸溶片作為缺血性腦卒中二級預防藥物，循證依據(jù)較腦栓通膠囊更強，因此建議維持阿司匹林治療，停用腦栓通膠囊［13-14］。患者入院后偶感頭暈頭痛、并伴有惡心嘔吐，神經(jīng)內(nèi)科會診建議頭暈加重時甲磺酸倍他司汀止對癥處理。甲磺酸倍他司汀通過改善腦內(nèi)血流量緩解頭暈癥狀，患者規(guī)律服用甲磺酸倍他司汀，現(xiàn)頭暈頭痛癥狀已經(jīng)改善，建議暫停使用甲磺酸倍他司汀片，待再次頭暈時服用。

3 治療藥物管理結(jié)果

結(jié)合患者病情，醫(yī)生接受臨床藥師建議，停用了腦栓通膠囊、氯沙坦氫氯噻嗪片、酒石酸美托洛爾片、大黃飲片、左氧氟沙星膠囊、萘哌地爾分散片、雙氯芬酸鈉栓、塞來昔布膠囊和甲磺酸倍他司汀片，共9 種藥物。伏格列波糖片更換為瑞格列奈片。糾正患者的不良用藥習慣，見表1。

表1 用藥指導單

在患者出院2 周后電話隨訪顯示，患者能夠按照藥師指導規(guī)范生活方式、正確服用藥物，血壓維持在80/130 mm Hg 左右，空腹血糖5～7 mmol/L，餐后2 h 血糖6～9 mmol/L，睡眠較前好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)頭暈，無低血糖癥狀，無尿路刺激癥狀，尿分析仍有細菌，服用乳果糖口服液期間排便情況良好，對臨床藥師的服務表示很滿意。本次治療藥物管理減少了9 種治療藥物，更換了1 種藥物，調(diào)整了4 種治療藥物的給藥方法，為患者規(guī)范了治療，節(jié)約了治療藥物費用。

4 討論

多病共存多數(shù)存在于老年患者，多種藥物聯(lián)合使用不可避免，隨之而來的是各類不合理用藥問題，隨著老年人口的增加，此類情況將日益增多。本案例中臨床藥師在多病共存、多藥聯(lián)用患者中進行治療藥物管理，減少了用藥種類，規(guī)范了用藥方法，節(jié)約了治療費用，提高了治療安全性。臨床藥師參與同時伴有多種疾病患者的治療藥物管理，具有重要意義并且值得推廣。