BMI對行胸腔鏡下肺癌根治術老年病人術后舒芬太尼個體化鎮痛效果的影響

嚴志勇 汪濤 吳浩 許旭 樊倩楠

舒芬太尼是一種阿片類鎮痛藥物,具有較強的鎮痛效果,常用于手術病人術后靜脈鎮痛[1-2]。研究提示,舒芬太尼的術后鎮痛效果與病人體質量有一定的相關性[3]。既往臨床工作中,術后病人的舒芬太尼靜脈鎮痛常給予相同的追加劑量、背景劑量與間隔時間,對于體質量較高病人容易出現鎮痛不足,而對于體質量較低病人容易出現鎮痛過度或呼吸抑制。為降低術后鎮痛不足或鎮痛過度的發生概率,根據病人的體質量,給予個體化術后靜脈鎮痛方案,能夠使鎮痛效果更安全和有效。但這種術后鎮痛方法仍可能會表現出個體化的鎮痛效果差異。手術病人的胖瘦程度與個體化鎮痛效果差異的關系如何,仍不是特別清楚。

胸腔鏡下肺癌根治術后的疼痛程度較為劇烈,常達到中、重度疼痛,疼痛程度隨著咳嗽及呼吸運動而加劇,不利于病人術后的快速康復[4-5]。本研究選取行胸腔鏡下肺癌根治術的老年病人168例為研究對象,比較不同胖瘦體型老年病人圍術期舒芬太尼個體化鎮痛效果,旨在為麻醉醫生對胸腔鏡下肺癌手術病人實施更加安全有效的鎮痛服務提供依據,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2022年6月于南京醫科大學附屬宿遷第一人民醫院行胸腔鏡下肺癌根治術的老年病人168例為研究對象,根據病人的BMI進行分組,其中,BMI<18.5的病人為A組(45例),BMI為18.5～24.0的病人為B組(71例),BMI>24.0的病人為C組(52例)。本研究經醫院倫理委員會審批通過(批號:科倫181365)。3組病人的年齡、性別、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、手術部位、液體入量、出血量、尿量及手術時間等一般情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。樣本量的計算根據前期預試驗術后24 h切口VAS評分>3分需行鎮痛補救,使用PASS軟件,確定α=0.05,檢驗效能1-β=0.8,計算樣本量為32,考慮到可能會有20%失訪率,每組至少需要40例病人。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:(1)行胸腔鏡下肺癌根治術;(2)年齡>60歲;(3)ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級;(4)病例資料齊全。

1.2.2 排除標準:(1)術前合并凝血功能異常的病人;(2)合并心、腦、肝、腎等器官器質性病變的病人;(3)合并精神或神經系統疾病的病人;(4)BMI>35.0的病人;(5)無法配合進行疼痛程度評定的病人;(6)酗酒或阿片類藥物依賴的病人;(7)麻醉藥物過敏的病人;(8)胸腔鏡手術中轉為開胸手術的病人。

1.3 麻醉方法 所有病人進入手術間后,連接監護儀,監測無創血壓、心電圖與脈氧飽和度等,行有創橈動脈穿刺和頸內靜脈穿刺,在全麻誘導前,行超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯。病人側臥于手術床,常規消毒鋪巾后,使用高頻線性超聲探頭在矢狀位縱向定位出T5棘突,再外移3 cm定位出T5橫突,平面內進針觸及T5橫突骨質后,回抽無血,推注0.375%的羅哌卡因30 mL,阻滯范圍達T3～T9即為阻滯成功。

病人的全麻誘導為依次靜脈推注依托咪酯0.3 mg/kg(江蘇恩華藥業股份有限公司,批號:YT191021)、1%丙泊酚1.5 mg/kg(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司,批號:16QD1053)、順阿曲庫銨0.2 mg/kg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批號:191002BL)、舒芬太尼0.4μg/kg(宜昌人福藥業有限責任公司,批號:11A05241)。行雙腔支氣管導管插管后,連接麻醉機進行容量控制模式通氣(潮氣量為6 mL/kg,呼吸頻率為14～18次/min,吸呼比為1∶2)。全麻術中維持藥物為靜脈泵注1%丙泊酚3.0～5.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.01～0.02 mg/(kg·h)(宜昌人福藥業,批號:10A07131)、順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)及吸入七氟醚1%～2%(上海恒瑞醫藥股份有限公司,批號:19100331)。根據術中麻醉深度,調整麻醉維持的丙泊酚、順阿曲庫銨及吸入七氟醚用量,術中出現嚴重的血流動力學變化時給予血管活性藥物。手術結束后,送入麻醉術后恢復室(PACU)進行復蘇,拔除氣管導管,滿足Steward評分≥4分后,將病人送回病房。

1.4 術后鎮痛方法 手術結束后,連接靜脈鎮痛泵(無線智能泵),藥液配方為舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水共200 mL,鎖定時間為15 min,背景劑量為3.0 mL/h,單次追加劑量為2.0 mL。

1.5 觀察指標 對病人術后清醒時、術后12 h、術后24 h、術后48 h靜息狀態及咳嗽狀態時的疼痛評分進行評估和比較。疼痛程度的評定采用VAS評分(分值0～10分,得分越高,病人的疼痛程度越重)。統計3組術后12、24及48 h鎮痛泵累計按壓次數(根據無線智能泵系統后臺計量的按壓次數進行計數)并進行比較;對3組病人惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢及過度鎮靜等術后鎮痛不良反應發生情況進行統計和比較。

2 結果

2.1 3組病人的靜息痛評分比較 3組病人靜息痛評分的時間、組間以及時間與組間的交互效應均有統計學意義(F組間=12.266,F時間=16.069,F交互=5.345,均P<0.05);3組病人在術后清醒時及術后12 h的靜息痛評分差異均無統計學意義(P>0.05);在術后24 h及術后48 h,與A組病人相比,B組及C組病人的靜息痛評分顯著降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人在不同時刻的靜息痛評分比較 分)

2.2 3組病人咳嗽痛評分比較 3組病人咳嗽痛評分的時間、組間以及時間與組間交互效應均有統計學意義(F組間=4.796,F時間=65.961,F交互=3.529,均P<0.05),3組病人在術后清醒時、術后12 h及術后24 h的咳嗽痛評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05),而在術后48 h,與A組相比,B組及C組的咳嗽痛評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組病人咳嗽痛評分比較 分)

2.3 3組病人鎮痛泵按壓次數比較 術后12 h,3組病人鎮痛泵按壓次數差異無統計學意義(P>0.05),術后24 h、48 h,B組、C組鎮痛泵按壓次數明顯少于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組病人不同時刻鎮痛泵按壓次數比較 次)

2.4 3組病人鎮痛相關不良反應發生率比較 3組病人主要不良反應為惡心嘔吐、皮膚瘙癢及過度鎮靜,無呼吸抑制發生,3組間鎮痛不良反應發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 3組病人鎮痛相關不良反應發生率比較(n, %)

3 討論

與傳統的開胸下肺癌根治手術相比,胸腔鏡下肺癌根治術具有切口小、術后恢復快等特點。由于胸腔鏡下肺癌根治術手術部位神經分布較多,手術操作會造成肋間肌肉的分裂,導致肋骨與肋間神經的損傷。此外,手術切口、胸腔引流管與胸膜的炎性反應都會導致胸腔鏡下肺癌根治術病人術后的疼痛程度較重[6-7]。如果不能較好地控制術后疼痛,病人因害怕疼痛而不敢咳嗽,痰液容易聚積在肺部,低氧血癥、肺不張及肺部感染等并發癥也會隨之發生,嚴重影響病人的預后,不利于病人術后快速康復的實現。

目前在臨床上,各種神經阻滯應用于胸科手術病人的術后鎮痛[8-10],在此基礎之上給予術后持續靜脈鎮痛,能夠與神經阻滯鎮痛作用互相補充,發揮更好的鎮痛效果。給予個體化舒芬太尼術后靜脈鎮痛,臨床通常選用的劑量為1～2μg/kg,由于胸腔鏡下肺癌根治術病人術后疼痛較劇烈,本研究選取2μg/kg的鎮痛劑量[3-4],考慮到本研究的研究對象均為老年病人,故未繼續增大舒芬太尼的用量。

關于不同BMI的人對疼痛的敏感程度如何,目前仍未明確,不同的報道結果有一定的差異。Torensma等[11]的研究提示,BMI較高的病人對疼痛不夠敏感。也有研究得出相反的結論,人體的BMI越高,其對疼痛越敏感[12]。Agcaoglu等[13]的研究認為,BMI≥30的病人術后鎮痛每千克體質量所對應的舒芬太尼劑量要小于BMI<30的病人,但對于BMI<30的病人未做進一步的分組。目前,關于BMI<18.5、18.5～24.0及>24.0的3組病人按體質量進行舒芬太尼術后靜脈鎮痛劑量如何調整,仍未有確切的依據。本研究中,給予2μg/kg舒芬太尼的個體化術后鎮痛劑量,BMI<18.5的體型較瘦病人,術后24、48 h的靜息痛評分,術后48 h的咳嗽痛評分,術后24、48 h的鎮痛泵按壓次數均明顯高于BMI正常(BMI為18.5～24.0)、超重或肥胖(BMI>24.0)的病人,表明隨著時間推移,神經阻滯藥物鎮痛作用逐漸減退,按體質量給藥,體型較瘦的病人容易出現疼痛阻滯不全,這與楊貴英等[3]的報道結果類似。

本研究中,3組老年病人的鎮痛不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05),這可能與本研究選取2μg/kg的舒芬太尼鎮痛劑量屬于安全劑量范圍有關。超重或肥胖病人的脂肪組織明顯增加,麻醉藥物表觀分布容積明顯高于BMI正常的病人,而舒芬太尼具有較高的脂溶性且有高達90%的蛋白結合率,超重或肥胖病人的舒芬太尼等麻醉藥物的代謝時間明顯增加[14-15]。目前,對于超重或肥胖病人的術后鎮痛使用的藥物劑量,常建議按照瘦體重進行給藥,但對于BMI<18.5的病人的給藥劑量,仍未有明確的依據。

綜上所述,BMI可能影響行胸腔鏡下肺癌根治術的老年病人舒芬太尼個體化鎮痛效果,對于BMI<18.5的老年病人,按體質量進行個體化劑量術后鎮痛時,可以適當地增加舒芬太尼靜脈鎮痛劑量,但增加多少,仍有待進行大樣本、多中心及更加深入的研究。