術(shù)前飲用碳水化合物飲料對(duì)老年胸科手術(shù)病人麻醉誘導(dǎo)前胃容量及圍術(shù)期低血壓的影響

周理 齊曉軒 韓艷芳 王偉揚(yáng) 劉再英 王琨

在過去的十幾年里,術(shù)前過長的禁食方案一直有很大的爭議,但縮短術(shù)前禁食時(shí)間在臨床推廣遲緩,很多臨床醫(yī)生仍然對(duì)縮短禁食時(shí)間的方案存在疑慮。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[1]就提出了縮短擇期手術(shù)病人的禁食時(shí)間;在2011年和2017年ASA又進(jìn)一步對(duì)禁食指南進(jìn)行了更新,指出無胃腸動(dòng)力障礙的擇期手術(shù)病人在術(shù)前2 h可飲清飲料[2-3],國內(nèi)也將術(shù)前2 h可飲用清飲料寫入了中國專家共識(shí)[4]。5%葡萄糖水是清飲料的一種,也是常見的碳水化合物(preoperative oral carbohydrates, POC)飲料,術(shù)前飲用POC不會(huì)引起術(shù)前血糖的過度升高,而且能夠降低胰島素抵抗,維持血糖的穩(wěn)定[5-6];還有助于減輕病人術(shù)前口渴、饑餓、焦慮的不適感,減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生,促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[7-8]。老年人由于器官功能減退和血管硬化等因素,在圍術(shù)期極易出現(xiàn)循環(huán)的劇烈波動(dòng),本文采用胃竇部超聲評(píng)估老年胸科病人術(shù)前2 h飲用4 mL/kg的POC飲料的安全性,探究其對(duì)老年胸科病人麻醉誘導(dǎo)前胃容量及圍術(shù)期低血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人及家屬均簽署知情同意書。選擇2021年8月至2022年3月?lián)衿谛行厍荤R下肺葉切除術(shù)的當(dāng)天第一臺(tái)病人共60例,擬于08:00入室,08:30開始麻醉誘導(dǎo)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),BMI 18～28。排除標(biāo)準(zhǔn):控制不良的高血壓、糖尿病病人;有缺血性心臟病,NYHA心功能>Ⅱ級(jí);有消化道梗阻、幽門梗阻、賁門失弛緩癥、反流性食管炎等胃排空障礙的病人;既往有胃腸道手術(shù)史病人;有心、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙的病人;發(fā)熱、感染的病人。按照隨機(jī)數(shù)表法將病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。

1.2 麻醉誘導(dǎo)及進(jìn)食方法 本研究選擇5%葡萄糖水作為飲用的POC飲料,在麻醉誘導(dǎo)前2 h通知試驗(yàn)組病人飲用5%葡萄糖水4 mL/kg,囑咐病人適當(dāng)加溫后飲用,10 min內(nèi)飲用完畢,對(duì)照組術(shù)前1 d晚12點(diǎn)開始禁食禁飲。入室后護(hù)士開放外周靜脈,滴注復(fù)方氯化鈉注射液5 mL/(kg·h),入室后常規(guī)監(jiān)測(cè),并有創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血壓。使用麻醉深度監(jiān)護(hù)儀,在腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),充分去氮給氧后,2組病人靜脈誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05～0.4 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.6μg/kg,維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg,依托咪酯0.1～0.4 mg/kg,病人意識(shí)消失,呼吸逐漸停止后,行呼吸機(jī)輔助通氣,在BIS<60,下頜松弛后行雙腔支氣管插管,設(shè)置潮氣量為8～10 mL/kg,呼吸頻率為10～12次/min進(jìn)行機(jī)械通氣,單肺通氣后降低潮氣量至6～8 mL/kg,呼吸頻率為14～16次/min,維持呼氣末PaCO2在35～45 mmHg。以七氟烷1%～2%、右美托咪定0.2～0.7μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)、維庫溴銨0.075 mg/(kg·h)靜脈泵入維持麻醉,維持BIS值在40～50。2組病人術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注復(fù)方氯化鈉注射液2 mL/(kg·h)補(bǔ)液,術(shù)后對(duì)照組繼續(xù)禁食禁飲,試驗(yàn)組病人在意識(shí)清醒、吞咽反射恢復(fù)后早期給予20～50 mL 5%葡萄糖溫水。2組病人均在術(shù)后6 h評(píng)估胃腸功能,允許進(jìn)流食。術(shù)中及術(shù)后SBP若低于T1時(shí)刻基線值的20%且持續(xù)時(shí)間超過30 s,使用麻黃堿或去甲腎上腺素維持血壓,心率(HR)低于50次/min時(shí)給予阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 胃竇部超聲測(cè)量方法 經(jīng)過胃竇部超聲培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師對(duì)2組病人分組情況不知情,麻醉誘導(dǎo)前麻醉醫(yī)師使用華聲彩色多普勒超聲儀,在病人45°半臥位下使用腹部凸陣探頭,頻率設(shè)置為2～5 Hz,測(cè)量頭尾徑(d1)和前后徑(d2)的距離,測(cè)量3次,取平均值,見圖1。計(jì)算2組病人胃竇橫截面積(CSA),CSA=π×d1×d2(橢圓形面積公式),半臥位時(shí)胃容量(GV)采用Bouvet[9]基于胃管抽吸與超聲評(píng)估數(shù)學(xué)預(yù)測(cè)模型公式,GV(mL)=-215+57log CSA(mm2)-0.78×年齡(年) -0.16×身高(cm)-0.25×體質(zhì)量(kg)-0.8×ASA分級(jí)+16 mL(急診手術(shù))+10 mL(術(shù)前服用抑酸劑100 mL),進(jìn)一步計(jì)算GV與體質(zhì)量的比值(GV/W),評(píng)估反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn),GV/W<0.8為極低風(fēng)險(xiǎn),0.8≤GV/W≤1.5為低風(fēng)險(xiǎn),GV/W>1.5為高風(fēng)險(xiǎn)。

注:a為肝左葉;b為腸系膜上動(dòng)脈;c為腹主動(dòng)脈;d為胃竇;d1為頭尾徑;d2為前后徑圖1 麻醉誘導(dǎo)前胃竇超聲測(cè)量切面

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組病人胃竇CSA、GV以及GV/W;記錄2組病人T1(入室后5 min)、T2(麻醉誘導(dǎo)后3 min)、T3(手術(shù)開始時(shí))、T4(手術(shù)進(jìn)行1 h)、T5(手術(shù)結(jié)束時(shí))、T6(術(shù)后2 h)、T7(術(shù)后6 h)的SBP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR;記錄2組病人圍術(shù)期SBP下降幅度>20%持續(xù)時(shí)間超過30 s的發(fā)生例數(shù);記錄麻黃堿和去甲腎上腺素的使用人數(shù)和使用量。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組共有2例病人無法清晰顯示胃竇部予以排除,余下58例完成胃竇部超聲的測(cè)量,每組29例病人。2組病人一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組病人半臥位下胃竇部超聲及反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)比較 2組病人半臥位下CSA、GV及GV/W差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組病人的反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組均無反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者。見表2。

表2 2組病人半臥位下CSA、GV、GV/W及返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)比較

2.3 2組病人圍術(shù)期血壓和心率比較 2組病人的SBP和HR在整個(gè)圍術(shù)期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),SBP、MAP和HR隨著手術(shù)時(shí)間的改變而波動(dòng)(P<0.05);試驗(yàn)組病人在T2、T5時(shí)刻的MAP高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余時(shí)刻2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。對(duì)照組病人圍術(shù)期SBP降幅>20%超過30 s的發(fā)生率為75.86%(22/29),高于試驗(yàn)組的44.83%(13/29)(P<0.05)。

表3 2組病人不同時(shí)刻SBP、MAP、HR比較

2.4 2組病人使用麻黃堿和去甲腎上腺素情況比較 試驗(yàn)組病人麻黃堿和去甲腎上腺素的使用率和使用量均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組麻黃堿和去甲腎上腺素的使用率和使用量比較(n=29)

項(xiàng)目對(duì)照組試驗(yàn)組使用麻黃堿(n,%)22(75.9)13(44.8)*麻黃堿用量(x±s, mg)15.82±6.2910.62±7.61*使用去甲腎上腺素(n,%)20(69.0)10(34.5)*去甲腎上腺素用量(x±s, mg)1.95±0.651.34±0.83*注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.5 2組病人術(shù)后情況比較 試驗(yàn)組病人術(shù)后首次排氣時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05);2組病人在術(shù)后住院時(shí)間以及肺部并發(fā)癥未見明顯差異(P>0.05)。見表5。

表5 2組病人術(shù)后情況比較(n=29)

3 討論

圍術(shù)期低血壓可造成心、腦及腎等器官供血供氧不足,與許多術(shù)后不良反應(yīng)事件有密切的關(guān)系,尤其對(duì)于老年病人來說,維持圍術(shù)期血壓的穩(wěn)定能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)老年病人術(shù)后的快速康復(fù)。而圍術(shù)期病人血壓的穩(wěn)定與病人自身血容量有關(guān),如何補(bǔ)液防止病人血容量不足一直是研究的熱點(diǎn)。對(duì)于老年胸科手術(shù)病人,過多的補(bǔ)液容易導(dǎo)致術(shù)中心臟負(fù)荷過重、心力衰竭、術(shù)后肺水腫和支氣管殘端漏等發(fā)生[10]。補(bǔ)液過少的病人圍術(shù)期血壓不穩(wěn)定,容易受麻醉和手術(shù)的影響。目前圍術(shù)期的補(bǔ)液方式更多傾向于限制性補(bǔ)液和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)。GDFT目前尤為受到推崇,但是它需要對(duì)病人的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)設(shè)備要求高,臨床實(shí)際應(yīng)用較為困難。因此本研究試圖探索POC這種簡單方便的口服補(bǔ)液方式對(duì)行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的老年病人圍術(shù)期低血壓的影響。

本研究在麻醉誘導(dǎo)前使用超聲測(cè)量評(píng)估半臥位下胃容量,保證在無反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的情況下進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),確保了病人的安全性。本研究在預(yù)試驗(yàn)階段選擇了2、4、6 mL/kg的5%葡萄糖水負(fù)荷,2 mL/kg的5%葡萄糖水負(fù)荷對(duì)維持血壓穩(wěn)定作用較小,能一定程度上緩解病人口渴、緊張等主觀不良感受;6 mL/kg的5%葡萄糖水負(fù)荷不僅增加胃容量及反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn),還存在腹脹、尿意頻繁和依從性差等問題;4 mL/kg的5%葡萄糖水負(fù)荷病人依從性較好,既能有效緩解病人術(shù)前口渴、緊張及焦慮等不適,又能維持病人圍術(shù)期血壓的相對(duì)穩(wěn)定。本研究中試驗(yàn)組老年病人通過術(shù)前2 h飲用4 mL/kg的5%葡萄糖水進(jìn)行補(bǔ)液,圍術(shù)期沒有出現(xiàn)反流誤吸現(xiàn)象,證實(shí)了術(shù)前飲用4 mL/kg的POC在老年胸科病人麻醉誘導(dǎo)過程中是安全可靠的。

圍術(shù)期低血壓的發(fā)生可能與病人年齡有很大關(guān)系,在健康的青中年病人中,長期的禁食禁飲并不一定會(huì)影響圍術(shù)期血壓的穩(wěn)定[11]。本試驗(yàn)對(duì)老年病人減少禁食時(shí)間,其圍術(shù)期低血壓的發(fā)生率有所降低。

老年病人屬于臨床麻醉中的特殊和高危人群,作為易發(fā)生圍術(shù)期低血壓事件的高危人群,是否會(huì)受到長期禁食的不利影響值得深入探索。本研究中試驗(yàn)組病人在麻醉誘導(dǎo)后3 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的MAP高于對(duì)照組,說明POC能夠減輕麻醉誘導(dǎo)后低血壓。雖然在臨床上實(shí)際意義并不顯著,但從整體上看,試驗(yàn)組老年病人在整個(gè)圍術(shù)期的血壓波動(dòng)更小,低血壓發(fā)生比例更低,麻黃堿和去甲腎上腺素的用量也相對(duì)較少,證實(shí)了其維持老年病人圍術(shù)期血壓穩(wěn)定的積極意義。此外,試驗(yàn)組病人術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低,腸道功能恢復(fù)更快,這也有利于老年病人術(shù)后的快速康復(fù)。

本研究的不足之處在于試驗(yàn)條件有限,沒有使用無創(chuàng)胸阻抗心排量監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)病人整個(gè)圍術(shù)期進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè),以及本研究為單中心的小樣本研究,未來需要對(duì)老年病人進(jìn)行多中心更大樣本量的探索。